Samenvatting
Recent is de verouderde richtlijn ‘Licht traumatisch hoofd/hersenletsel’ uit 2001 herzien, onder begeleiding van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO).
De herziene richtlijn geeft onderbouwde beslisregels voor het verwijzen van patiënten naar het ziekenhuis, het uitvoeren van beeldvormend onderzoek en het stellen van een indicatie voor opname.
Licht traumatisch hoofd-hersenletsel is geen indicatie meer voor een conventionele schedelfoto. Ook krijgen volwassenen en kinderen van 6 jaar of ouder geen wekadvies meer als zij naar huis mogen.
De richtlijn is zowel te gebruiken in de eerste lijn als op de afdeling Spoedeisende Hulp van ziekenhuizen en is toepasbaar op kinderen en volwassenen.
De richtlijn gaat niet in op behandeling van klachten op de lange termijn na een licht traumatisch hoofd-hersenletsel, maar geeft wel adviezen over het verminderen van de kans op langdurige klachten.
Regionale implementatie van de richtlijn in de eerste en tweede lijn is aan te bevelen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Bijna niemand krijgt géén CT bij trauma capitis
Er zijn twee manieren om een protocol voor diagnostiek na hoofdletsel te maken.
1) "we willen niets missen" of
2) "we willen niets missen dat (neurochirurgische) interventie behoeft"
De eerste variant leidt uiteraard tot veel defensievere protocollen.
Ik heb het gevoel dat dit huidige landelijk protocol die eerste insteek heeft.
Het probleem in de dagelijkse praktijk op de SEH is, dat nagenoeg elke patiënt voldoet aan de criteria voor een CT-scan.
De kneep zit hem in de minor criteria.
'Val van enige hoogte', dat is bijna iedereen. Iemand die struikelt en op zijn hoofd valt wordt door velen geïnterpreteerd als val van enige hoogte; het hoofd landt tenslotte van een hoogte van 1.7 meter op de grond.
'Leeftijd boven de 40 jaar', dat is een groot deel van de patiënten met een trauma capitis.
'Doorgemaakt bewustzijnsverlies' is soms (hetero-)anamnestisch onduidelijk, en dan kiest de practicus er vaak voor om het toch als punt te rekenen, uit angst iets te missen, vooral bij geintoxiceerde patiënten.
En dan is er nog 'uitwendig letsel van het hoofd'. Er zijn maar zeer weinig mensen met een trauma capitis die geen wond(je) of bult(je) op hun hoofd hebben.
Nog afgezien van de discussie die ik om de haverklap weer gevoerd hoor worden over waar het aangezicht nou precies ophoudt.
Mijns inziens gaat het er om dat iemand op zijn neurocranium gevallen moet zijn.
Echter velen trekken de grens bij de haarlijn, omdat daar voor hun gevoel het gezicht pas ophoudt, soms als argument gebruikend dat de sinus frontalis als kreukelzone fungeert en stomp trauma van het voorhoofd dus niet meetelt als minor criterium.
In de praktijk krijgt nu een gezond iemand van 41 die zijn hoofd tegen een schemerlamp gestoten heeft bij het opstaan uit een stoel, met daardoor een wondje op zijn behaarde hoofd een CT-scan. (2 minor criteria)
Een persoon van 39 met een hematoom op zijn voorhoofd na een val met de fiets krijgt vervolgens géén CT, want die patiënt is niet boven de 40 en het voorhoofd 'is' nog aangezicht...
Ik hoop dat in de volgende herziening van dit protocol de criteria wat duidelijker gedefinieerd kunnen worden.
En stiekem hoop ik dat men iets minder defensief durft te zijn.
Het regent nu negatieve CT-scans. Zonde van de kosten, de druk op de logistiek en de grote hoeveelheid straling die we op mensen los laten.
Mark Frederikse, SEH-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
Richtlijn licht traumatisch hoofdletsel op de SEH
Reactie op commentaar van M. Frederikse, SEH arts, Amsterdam, op de herziene richtlijn Licht Traumatische Hoofd/Hersenletsel
Wij bedanken collega Frederikse voor zijn reactie op de herziene richtlijn Licht Traumatisch Hoofd/ Hersenletsel (LTH). Hij uit zijn zorg over het feit dat er bij een groot deel van de patiënten met een gering trauma aan het hoofd een CT van de hersenen moet plaatsvinden. Hij geeft daarbij een aantal voorbeelden van de laagdrempelige (minor) CT criteria, bijvoorbeeld een leeftijd van 41 jaar en een val van enige hoogte (waarmee in de richtlijn niet de eigen lichaamslengte wordt bedoeld).
LTH doet zich enerzijds vooral voor op de kinderleeftijd en bij jongeren tot 20 jaar, anderzijds steeds meer bij 65 plussers (1). De herziene richtlijn besteed veel aandacht aan het vermijden van onnodige stralenbelasting bij (jonge) kinderen en adviseert in veelvoorkomende gevallen een nacht klinische observatie in plaats van een CT (2). De CT criteria bij volwassenen zijn voornamelijk gebaseerd op de CHIP studie (3). In dit Nederlands onderzoek van 3181 patiënten hadden 243 (7,6 %) patiënten traumatische CT afwijkingen, met de noodzaak tot een neurochirurgische ingreep bij 17 patiënten. Bij implementatie van deze criteria is er juist een reductie van CT scans mogelijk van 23-30 %. Daarnaast komt uit de kosteneffectiviteit analyse van de CHIP onderzoekers naar voren dat het scannen van relatief veel patiënten het meest kosteneffectief is. De kosten voor de maatschappij van het laagdrempelig maken van CT-scans, én de kosten van de gevolgen hiervan (inclusief de kosten die bijvoorbeeld een zeer incidenteel voorkomend meningeoom op latere leeftijd met zich meebrengt), wegen niet op tegen de kosten die gemaakt worden bij het missen van een (klein) aantal patiënten met een ernstige intracraniële complicatie. Hoewel het vanuit het oogpunt van de arts op een SEH, die individuele gevallen beoordeeld, goed te begrijpen is dat de criteria voor het maken van een CT laagdrempelig lijken, is het vanuit het oogpunt van de maatschappij gunstiger voor zowel kosten als gezondheidswinst om de in de richtlijn voorgestelde criteria toe te passen.
G.Hageman, neuroloog, Enschede, namens de richtlijn commisie (voorzitter)
Literatuur:
Ned Tijdschr Geneeskd 2012; 156: A4195
3) M Smits, DWJ Dippel, EW Steyerberg et al. Predicting intracranial traumatic findings
on computed tomography in patients with minor head injury: the CHIP prediction rule
Beter wekadvies als alternatief voor CT?
Daar waar de nieuwe richtlijn zegt het wekadvies is obsoleet bij patiënten vanaf 6 jr en ouder heb ik toch nog wat vragen. De Zweedse studie waaruit deze conclusie is getrokken vergelijkt namelijk patiënten in het ziekenhuis (2e of 3de lijn) die eigenlijk allemaal in aanmerking kwamen voor een CT-brein. Toch heeft de ene helft een klinische opname gekregen met observatie en de andere helft een CT-brein. Een klinische observatie staat gelijk aan een wekadvies thuis, met de kanttekening dat in de kliniek opgeleide mensen het wekadvies uitvoeren en dus gebeurt dit in een 'veiligere' setting. Met die bevinding zou ik de toepasbaarheid voor de huisartsensetting willen bespreken. Bijvoorbeeld een 44 jarige man (blanco vg/ geen med) die gestruikeld is thuis waarbij achterover gevallen van net iets meer dan 1m en een kleine snijverwonding op het achterhoofd heeft maar verder geen neurologische uitval of symptomen. Waarom zou die niet thuis geobserveerd kunnen worden met een wekadvies? Volgens de CBO richtlijn moet hij op basis van zijn leeftijd (zie verwijscriteria naar SEH in de richtlijn) gezien worden op de SEH. Hij voldoet aan de criteria voor een CT-brein.Een klinische observatie is net zo effectief (gebleken uit de Zweedse studie), dus waarom dan niet een observatie (wekadvies) thuis? Dit scheelt tijd, geld en stralenbelasting. Er wordt gesuggereerd dat het wekadvies in de huisartsensetting onveilig is (patiënten begrijpen het niet of leven de instructies niet na etc). Dit valt volgens mij te ondervangen door het wekadvies schriftelijk uit te reiken aan de naaste(n). Ik denk dat er in de huidige richtlijn ontzettend defensief gehandeld wordt en helaas kan ik ook niet ontkennen dat dit nou eenmaal de realiteit is in de huidige medische wereld (pas op voor tuchtzaken etc). Erg jammer is het dat de huisartsengenootschap niet heeft kunnen bijdragen aan deze richtlijn. Ben wel benieuwd of de richtlijn nog herzien zal worden en of er op een andere manier gekeken kan gaan worden naar het wekadvies. Mogelijk dat dit op een andere manier wel veiliger kan worden in de eerstelijn waardoor wel weer toepasbaar?
Thijs Boeting, aios huisartsgeneeskunde