Geen preventief nut van eenmalige debriefing na psychologisch traumatische gebeurtenissen: meta-analyse

Inleiding

Debriefing is een geformaliseerde vorm van zorg na traumatische gebeurtenissen. Drie vormen van debriefing zijn ‘critical incident stress debriefing’ (CISD),1 het Raphael-model,2 en ‘process debriefing’.3 In een prototypische CISD wordt een groep slachtoffers binnen een week na een traumatische gebeurtenis in een eenmalige sessie van 1-3 h door 7 stadia geleid. ‘Process debriefing’ en het Raphael-model zijn variaties op CISD.4 Een doel van debriefing is reductie van acute stress en de preventie van posttraumatische stressstoornis (PTSS) op lange termijn.

Over de preventieve effectiviteit van eenmalige debriefing zijn diverse reviews gepubliceerd met uiteenlopende conclusies.4-6 In een eerdere meta-analyse van onderzoek naar de effectiviteit van debriefing werd alleen onderzoek naar groepsdebriefing opgenomen,7 terwijl debriefing in de praktijk ook individueel wordt toegepast. Conclusies van deze meta-analyse kunnen daarom niet zonder meer gegeneraliseerd worden naar de praktijk. Ook werd in 2 van de onderzoeken debriefing 6, respectievelijk 6 en 9 maanden na de traumatische gebeurtenis uitgevoerd, zodat preventie van chronische PTSS niet kon worden beoordeeld.

Wij verrichtten een meta-analyse van onderzoeken naar de effectiviteit van eenmalige debriefing ten aanzien van de preventie van PTSS- en niet-PTSS-symptomen. Voor inclusie kwamen in aanmerking onderzoeken naar zowel individuele debriefing als groepsdebriefing, uitgevoerd binnen 1 maand na een traumatische gebeurtenis.

materiaal en methoden

Gepubliceerde onderzoeken

Studies werden gezocht in de databases Medline Advanced (jaargangen 1973-2000), PsychINFO (1967-2000) en PubMed (1970-2000). Zoektermen waren ‘posttraumatic’, ‘stress’, ‘debriefing’, ‘prevention’ en ‘intervention’, en de namen van auteurs op het gebied van debriefing. Alle jaargangen van het Journal of Traumatic Stress en de literatuurlijsten van artikelen en boekhoofdstukken die op voornoemde manieren werden gevonden, werden handmatig doorzocht.

Inclusiecriteria

Inclusiecriteria waren dat (a) eenmalige debriefing was uitgevoerd binnen 1 maand na een traumatische gebeurtenis; (b) psychische symptomen waren gemeten met gangbare uitkomstmaten; en (c) gegevens benodigd voor het berekenen van de grootte van effecten (gemiddelde en standaarddeviatie vóór en na de interventie) waren gerapporteerd voor tenminste één uitkomstmaat. Gezien het mogelijke effect van eenmalige debriefing op niet-PTSS-symptomen konden ook studies met betrouwbare en valide uitkomstmaten voor niet-PTSS-symptomen worden geïncludeerd. Vanwege de ethische en praktische problemen bij onderzoek na traumatische gebeurtenissen en de schaarste van dergelijk onderzoek, werden ook studies geïncludeerd die niet aan de stringentste methodologische criteria voldeden (bijvoorbeeld studies zonder aselecte toewijzing aan condities). Wanneer meer dan één posttest werd uitgevoerd, worden data van de laatste posttest gepresenteerd.

Interventies werden ingedeeld in CISD-interventies en niet-CISD-interventies (‘30-minuten-counseling’, psycho-educatie, en ‘historical group debriefing’ (dat is een vorm van debriefing waarin militaire eenheden hun gevechtshandelingen chronologisch reconstrueren, met inbegrip van feiten, gedachten en gevoelens)). Uitkomstmaten werden ingedeeld in PTSS- en niet-PTSS-uitkomstmaten (voornamelijk voor angstklachten en depressieve klachten).

Statistische analysen

De statistische procedure van Van Etten en Taylor8 vormde het uitgangspunt voor onderhavige studie. Effectgrootten verwijzen naar de grootte van de verschillen tussen pre- en posttestdata, gemeten met continue maten, binnen elke interventie- en controlegroep. Effectgrootten werden berekend met de d-grootheid van Cohen,9 waarin de grootte van de verandering wordt gedefinieerd als het verschil tussen de pretest- en posttestgroepsgemiddelden, gedeeld door de samengestelde SD. Positieve effectgrootten verwijzen in onze studie naar een afname, negatieve naar een toename van symptomen. Indien een onderzoek meerdere posttests omvatte, worden effectgrootten voor het verschil tussen de pretest en de laatste posttest gerapporteerd.

Omdat de meeste studies alleen deelnemers betroffen van wie zowel vóór de interventie als daarna meetgegevens beschikbaar waren, baseerden wij de effectgrootten op die deelnemers, in plaats van op groepen die de behandeling afmaakten (per-protocolanalyse) of op personen die zich aanmeldden (‘intention to treat’-analyse). Indien proefpersonen meerdere vragenlijsten voor één soort symptomen (bijvoorbeeld angst) invulden, werden de effectgrootten op deze instrumenten gemiddeld naar één geaggregeerde effectgrootte. (Geaggregeerde) effectgrootten voor PTSS- en niet-PTSS-symptomen werden gemiddeld over interventiegroepen (CISD en niet-CISD) en controlegroepen. Effectgrootten werden gewogen naar het aantal proefpersonen waarop zij waren gebaseerd. 95-betrouwbaarheidsintervallen werden berekend voor de gewogen gemiddelde effectgrootten om vast te stellen of deze significant waren bij p 8

resultaten

In de bestudeerde databestanden werden 29 relevante studies van eenmalige debriefing geïdentificeerd. Hiervan werden vervolgens 22 studies geëxcludeerd waarin interventie uit meer dan één sessie bestond, de termijn tussen gebeurtenis en interventie onduidelijk was of meer dan 1 maand bedroeg, uitsluitend farmacologisch werd geïntervenieerd, een pretest ontbrak, of data nodig voor het berekenen van effectgrootten ontbraken. De 7 geïncludeerde studies10-16 omvatten 8 interventiecondities, en 6 controlecondities waarin niet werd geïntervenieerd (tabel 1). Van de studies waren 5 gerandomiseerde gecontroleerde studies, 1 studie had een niet-gerandomiseerde gecontroleerde opzet,11 en 1 was een ongecontroleerde studie.16 In de laatste studie onderzocht men groepsdebriefing;16 6 studies betroffen individuele debriefing. Aanvankelijk excludeerden wij een studie,11 omdat de interventie uit 3 sessies bestond. Omdat de eerste (CISD-)sessie echter binnen 1 maand na het trauma plaatsvond en werd gevolgd door een eigen posttest, voldeed de studie tot en met deze posttest toch aan de inclusiecriteria. In een andere studie12 konden wij geen geaggregeerde effectgrootte berekenen uit de uitkomsten op de ‘Impact of event scale’ (IES) en de ‘Clinician-administered post-traumatic stress disorder scale’ (CAPS), omdat een verschillend aantal proefpersonen deze uitkomstmaten hadden gecompleteerd. Omdat de CAPS het enige interview was in de geïncludeerde studies met een uitval van 40 in de interventiegroep, werd de bijbehorende effectgrootte niet opgenomen in de verdere analysen.

Tabel 2 toont de gemiddelde gewogen effectgrootten. Effectgrootten van 0,2, 0,5 en 0,8 worden beschouwd als respectievelijk klein, middelgroot en groot.9 Niet-interveniëren (controlegroepen) resulteerde in een middelgrote afname van PTSS- en een kleine afname van niet-PTSS-symptomen. Niet-CISD-interventies resulteerden in een middelgrote tot grote afname van PTSS-symptomen en een kleine tot middelgrote afname van overige symptomen (slechts één effectgrootte was beschikbaar voor de niet-PTSS-symptomen). CISD-interventies resulteerden in een kleine afname van zowel PTSS- als niet-PTSS-symptomen.

Uit de 95-betrouwbaarheidsintervallen blijkt dat de effectgrootten voor CISD-interventies niet significant waren. Het 95-betrouwbaarheidsinterval voor de niet-CISD-interventies wees op een significante positieve effectgrootte (dat betekent een afname van de PTSS-symptomen). De 95-betrouwbaarheidsintervallen voor de controlegroepen (geen interventie) waren significant en positief voor PTSS-symptomen, en niet-significant voor de overige symptomen. Alle 95-betrouwbaarheidsintervallen hadden overlap; er waren derhalve geen significante verschillen tussen gemiddelde effectgrootten voor CISD-interventies, niet-CISD-interventies en controlegroepen in beide categorieën symptomen. De fail-safe-N-grootheden wezen uit dat significantie van effectgrootten niet het gevolg was van een publicatiebias.

beschouwing

Ondanks haar intuïtieve aantrekkingskracht bleek CISD in onze studie niet effectief in het verminderen van PTSS-symptomen en angstklachten en depressieve klachten, ja, bleek afname van deze klachten eerder te belemmeren dan te bevorderen. In beide categorieën symptomen overlapten de 95-betrouwbaarheidsintervallen voor CISD met die voor niet-CISD-interventies en voor controlegroepen zonder interventie. CISD was dus niet effectiever dan andere eenmalige interventies of dan niet-interveniëren. In de categorie PTSS-symptomen was de gemiddelde effectgrootte voor CISD kleiner dan voor niet-CISD-interventies en voor controlegroepen. In de categorie ‘overige symptomen’ was de effectgrootte voor CISD gelijk aan die voor niet-interveniëren. Effectgrootten voor CISD waren, met andere woorden, in geen van beide categorieën symptomen significant, terwijl effectgrootten voor niet-CISD-interventies en niet-interveniëren een afname van PTSS-symptomen aangaven. Deze resultaten suggereren dat CISD het psychisch herstel na een traumatische gebeurtenis niet bevordert.

Minder conservatieve analysen (met 90-betrouwbaarheidsintervallen) lieten de resultaten wezenlijk onveranderd. Ook een analyse gebaseerd op de data verkregen bij de eerste in plaats van de laatste posttest, leidde niet tot substantieel andere resultaten. De meeste gebeurtenissen in de geïncludeerde onderzoeken zijn ingrijpende, potentieel traumatische gebeurtenissen. In hoeverre dit ook geldt voor vroege miskramen14 is onderwerp van discussie; exclusie van dit onderzoek leidde niet tot wezenlijk andere resultaten.

Een beperking van de huidige studie was dat, evenals in een eerder onderzoek,7 slechts weinig studies voldeden aan de inclusiecriteria. Een mogelijke oplossing zou zijn geweest het versoepelen van de inclusiecriteria teneinde ook studies te kunnen includeren waarin de interventie uit meerdere sessies bestond of meer dan 1 maand na de traumatische gebeurtenis plaatsvond. Nadeel zou echter zijn dat de vraagstelling over de preventieve effectiviteit van eenmalige interventie niet beantwoord zou worden. Bovendien is een klein aantal studies in een meta-analyse niet ongebruikelijk en sluit dit betekenisvolle conclusies niet uit.17

Preventie van negatieve psychische gevolgen zoals PTSS is slechts één mogelijk doel van debriefing, en de beslissing debriefing aan te bieden is niet noodzakelijkerwijs uitsluitend gebaseerd op bevindingen van empirisch onderzoek. Wij concluderen echter dat voor beweringen dat eenmalige debriefing chronische negatieve psychische gevolgen kan voorkómen, geen empirische ondersteuning bestaat.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: dit artikel was mogelijk dankzij een financiële bijdrage van ZonMw.