Posttraumatische stressstoornis

Een 28-jarige, alleenstaande verpleegkundige werd 6 weken geleden ’s avonds van haar fiets getrokken en beroofd. Sindsdien durft zij niet meer alleen te zijn of op straat te gaan. Ze ziet voortdurend beelden van de beroving en kan niet slapen. Zij is ziekgemeld en logeert bij haar ouders. Zij komt bij u met hartkloppingen, vermoeidheid en angst. Zij is somber en eet nauwelijks. Wel drinkt ze meer alcohol om rustig te worden. U stelt de diagnose ‘PTSS’, met symptomen van herbelevingen, vermijding, hyperreactiviteit, verandering van stemming en disfunctioneren, en verwijst haar naar een eerstelijnspsycholoog. Na 6 EMDR-sessies zijn de klachten nagenoeg verdwenen. Patiënte hervat haar werk. Ze zegt nog wel aan de beroving te denken, zeker als ze dezelfde route fietst, maar raakt dan niet meer overstuur.

Er is steeds meer aandacht voor de hoge prevalentie van traumatische gebeurtenissen in de hedendaagse samenleving en de potentieel ernstige gevolgen hiervan. Van de Nederlandse volwassenen rapporteert 80% een of meerdere traumatische gebeurtenissen, dat wil zeggen: zij zijn minimaal eens maar vaak herhaaldelijk blootgesteld aan daadwerkelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld.

Traumatische gebeurtenissen leiden tot een verhoogd risico op een breed scala aan psychiatrische stoornissen, waaronder de posttraumatische stressstoornis (PTSS). De kans om tijdens het leven PTSS te ontwikkelen wordt geschat op 7%, waarmee PTSS een van de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen in Nederland is.1 Terugkerende herbelevingen van de traumatische gebeurtenis zijn het kenmerkendste PTSS-symptoom, maar door het heterogene klinisch beeld en de hoogfrequente comorbiditeit is PTSS niet altijd duidelijk herkenbaar. Ook kunnen vermijding en gevoelens van schaamte en schuld als onderdeel van de stoornis de manier waarop de klachten zich uiten en het zoeken van behandeling beïnvloeden. Gemiddeld duurt het 4,5 jaar tussen de eerste symptomen en de aanvang van de behandeling;2 dit vergroot het risico op een chronisch beloop met psychiatrische en somatische comorbiditeit.

In dit artikel belichten wij PTSS, met als doel adequate herkenning, diagnostiek en doorverwijzing voor behandeling van volwassenen in de dagelijkse medische praktijk. Het eerste deel van het artikel beschrijft aandachtspunten voor herkenning, diagnostiek, doorverwijzing en de beschikbare evidencebased behandelingen in Nederland, voor zowel traumatische gebeurtenissen in het verleden als acuut trauma. In het tweede deel bespreken wij actuele ontwikkelingen op het gebied van al dan niet vroege behandeling en bijbehorende relevante neurobiologische bevindingen. De literatuurverantwoording staat in dit supplement.

Diagnostiek

PTSS kan alleen ontstaan na directe of indirecte blootstelling aan een traumatische gebeurtenis, zoals gedefinieerd in de DSM-5 (criterium A in de tabel).3 PTSS kan zowel ontstaan na een eenmalige traumatische gebeurtenis, bijvoorbeeld een verkeersongeval of verkrachting, als na langdurige blootstelling aan trauma, zoals seksueel misbruik in de kindertijd of oorlogssituaties.

PTSS kenmerkt zich door vier verschillende typen symptomen: (a) herhaaldelijk ongewenst herbeleven van de traumatische gebeurtenis; (b) vermijding; (c) negatieve cognities en negatief affect; en (d) verhoogde prikkelbaarheid (zie de tabel voor PTSS-symptomen zoals beschreven in DSM-5). Er is sprake van PTSS wanneer deze symptomen gedurende ten minste 1 maand aanwezig zijn en ze het dagelijks functioneren beïnvloeden. PTSS met een verlaat begin wordt gesteld wanneer aan alle diagnostische criteria wordt voldaan meer dan 6 maanden na traumablootstelling.

Nieuw in de DSM-5 is PTSS met dissociatieve symptomen (zie de tabel). PTSS met dissociatieve symptomen heeft overlap met de term ‘complexe PTSS’, die meestal het gevolg is van langdurig trauma op de kinderleeftijd. Hoewel ‘complexe PTSS’ geen DSM-5-diagnose is, wordt hiervan gesproken wanneer er naast PTSS ook sprake is van langdurige emotieregulatieproblematiek, een negatief zelfbeeld en dissociatie. Het is echter zaak om behoedzaam met deze term om te gaan, omdat hij overlapt met al dan niet comorbide persoonlijkheidsstoornissen, met name borderlinepersoonlijkheidsstoornis, en omdat het nog onvoldoende duidelijk is of deze toevoeging aan reguliere PTSS (met dissociatie) bijdraagt aan betere classificatie en behandeling.

Aandachtspunten

Het heterogene klinisch beeld van PTSS kan de herkenning ervan bemoeilijken. Zo staan bij sommige patiënten angstige herbelevingen op de voorgrond, maar bij andere slaapproblemen, woede-uitbarstingen en schrikachtigheid. Ook kunnen patiënten met PTSS aanvankelijk last hebben van somberheid, angst of pijn. Daarnaast heeft ongeveer de helft een comorbide depressieve stoornis en hebben veel patiënten tevens een angststoornis of verslaving.

Bij patiënten met dergelijke klachten wordt aangeraden PTSS-symptomen en trauma in de voorgeschiedenis gericht uit te vragen. Bij patiënten die zich veelvuldig melden met onverklaarde lichamelijke klachten kan men dit ook overwegen.4 Uit onderzoek blijkt dat de incidentie van PTSS onderschat wordt wanneer niet gevraagd wordt naar trauma’s in de voorgeschiedenis.5

Artsen dienen erop alert te zijn dat personen met PTSS vaak moeite hebben om uit zichzelf te vertellen dat zij een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt vanwege vermijding, schuld of schaamte, die alle PTSS-symptomen zijn. Het is daarom aan te raden traumatische gebeurtenissen actief uit te vragen en hierbij voorbeelden van mogelijke trauma’s te gebruiken (mishandeling, aanranding, verkrachting, auto-ongeluk, traumatische bevalling), ook al kan het voor de arts zelf moeilijk zijn deze anamnese af te nemen.

Het is voor de diagnostiek niet nodig alle details van het trauma uit te vragen, maar alleen dat wat nodig is om voldoende inzicht te krijgen in de traumablootstelling, bijvoorbeeld leeftijd, frequentie, duur en sociale context. Van belang zijn een inventarisatie van zowel PTSS-symptomen als klachten die horen bij comorbide psychische problematiek, en een inventarisatie van de gevolgen hiervan op belangrijke levensgebieden. Hierbij is inschatting van het risico op suïcide, zelfbeschadiging en het in gevaar brengen van anderen belangrijk.

Als er sprake is van een ‘simpele’ PTSS door een eenmalig trauma of aanwijzingen daarvoor, is het raadzaam de patiënt te verwijzen voor verdere diagnostiek en traumagerichte behandeling, en zo nodig aanvullende therapie. Verwijs bij voorkeur naar therapeuten met ervaring in traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TG-CGT) of ‘eye movement desensitization and reprocessing’ (EMDR). Patiënten met ernstige PTSS – dat wil zeggen: PTSS gecombineerd met andere psychiatrische stoornissen en vaak met sociaal disfunctioneren – of complexe PTSS of patiënten met psychische problematiek door oorlogsgeweld, seksueel of beroepsmatig geweld kunnen verwezen worden naar de gespecialiseerde ggz of naar behandelcentra met trauma-expertise voor specifieke populaties (zie voor adressen onder andere de website van de Nederlandstalige Vereniging voor Psychotrauma: www.ntvp.nl).

Behandeling

In gecontroleerde studies en meta-analyses is zowel traumagerichte psychotherapie als medicatie effectief gebleken voor PTSS. De Nederlandse richtlijnen adviseren om te beginnen met traumagerichte psychotherapie.6 De huidige beschikbare therapievormen hebben een gemiddelde respons van 56-67%.7 TG-CGT en EMDR zijn het best onderzocht.

Psychotherapie Bij TG-CGT haalt de therapeut samen met de patiënt in stappen de traumatische beelden terug tot de angst daalt (‘exposure’-therapie). Daarnaast worden dagelijkse oefeningen afgesproken om vermijding van traumagerelateerde situaties te doorbreken.

Bij EMDR worden, net als bij TG-CGT, traumatische beelden teruggehaald, terwijl tegelijkertijd afleidende oogbewegingen gemaakt worden. Het effect van EMDR kan het beste worden verklaard door de mate waarin de oogbewegingen het werkgeheugen belasten. Zowel het ophalen van de herinnering als de oogbewegingen belasten het werkgeheugen. Vanwege de beperkte capaciteit van het werkgeheugen ontstaat er competitie tussen beide taken, waardoor de traumatische herinnering niet volledig kan worden opgehaald, afneemt in levendigheid en gepaard gaat met minder emotionele reacties. Deze vervaagde herinnering overschrijft de originele herinnering, een proces dat reconsolidatie wordt genoemd. Zodoende roept de herinnering wanneer deze in de toekomst opnieuw wordt opgehaald niet langer een sterke emotionele reactie op.8 Hoewel TG-CGT en EMDR even effectief zijn, zijn er aanwijzingen dat het effect van EMDR sneller optreedt dan dat van TG-CGT.9

Als TG-CGT of EMDR onvoldoende effectief is, wordt medicatie geadviseerd.6 Bij een comorbide ernstige depressie kan medicatie de eerste stap zijn in plaats van psychotherapie.6

Medicatie In dubbelblinde placebogecontroleerde studies is de effectiviteit van selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s), fluoxetine, sertraline, paroxetine en fluvoxamine, bij PTSS aangetoond, met een effectgrootte van -0,23 en gemiddeld 40-60% responders.10 Het effect treedt op na 8-12 weken, waarbij de herbelevingen meestal als laatste verminderen. Stoppen met medicatie na 6 maanden remissie leidt in vergelijking met doorgaan tot een verdubbeling van het risico op terugval, wat suggereert dat onderhoudsbehandeling van ten minste 1 jaar nuttig is.

Benzodiazepinen worden sterk ontraden vanwege een gebrek aan een langdurig effect op PTSS-symptomen, verminderde psychotherapie-behandelrespons en het langetermijnrisico op verslaving.11

Er is veel discussie over de noodzaak om PTSS-patiënten met al dan niet ernstige comorbiditeit zoals psychose of emotieregulatiestoornissen – bijvoorbeeld dissociatie of persoonlijkheidsstoornissen – eerst te stabiliseren met medicatie of emotieregulatietherapie, alvorens te beginnen met traumagerichte psychotherapie vanwege het vermeende risico op verergering van de klachten binnen deze groep. Recent onderzoek laat zien dat traumagerichte psychotherapie bij patiënten met een comorbide psychose veilig en effectief kan zijn.12

Acuut trauma

Vroegtijdige herkenning

In de medische praktijk is het de uitdaging om in te schatten of er sprake is van een verhoogd risico op ontwikkeling van PTSS bij patiënten voor wie het vervolgen van klachten en het inzetten van vroege interventies ter voorkoming van langdurige problematiek zinvol is. Blootstelling aan gebeurtenissen met extreem interpersoonlijk geweld, zoals verkrachting, kidnapping of getuigenis van gruweldaden, gaat gepaard met een relatief hoog PTSS-risico; het PTSS-risico na rampen is relatief laag.13

Belangrijke voorspellers voor PTSS zijn: vrouwelijk geslacht, eerder doorgemaakt trauma (met name interpersoonlijk), ervaren sociale steun en psychiatrische stoornis in de voorgeschiedenis.14 Ernstige acute posttraumatische stresssymptomen, dat wil zeggen: binnen een maand na trauma, zijn tevens een belangrijke voorspeller.15

Geringe acute posttraumatische stresssymptomen komen bij de meerderheid van traumaslachtoffers voor en kunnen meestal geduid worden als een ‘normale’ reactie op een schokkende gebeurtenis. Deze symptomen nemen meestal binnen een maand spontaan af.

Wanneer acute posttraumatische stresssymptomen zodanig aanwezig zijn dat zij het dagelijks functioneren verstoren, spreekt men van een acute stressstoornis en is er mogelijk sprake van PTSS in ontwikkeling. De ‘Trauma screening questionnaire’ is een hulpmiddel voor het meten en vervolgen van acute posttraumatische stresssymptomen en bestaat uit 10 items. Wanneer de vragenlijst binnen enkele weken na trauma wordt afgenomen, zijn de sensitiviteit en specificiteit voor PTSS goed.16

Evidencebased vroege interventies

Internationale en Nederlandse richtlijnen raden aan om na acuut trauma praktische en emotionele steun te bieden en psycho-educatie te geven met nadruk op gebruikelijke reacties op schokkende gebeurtenissen, manieren voor het omgaan met stress (ontspanningsoefeningen, sporten, tegengaan van vermijding inclusief middelengebruik) en aanmoediging van sociale steun.17 Voor acute slaapproblemen wordt bevordering van de slaaphygiëne geadviseerd. Benzodiazepinengebruik in de eerste weken na trauma is gerelateerd aan ernstigere latere PTSS-klachten en wordt afgeraden.11,17

Bij ernstige acute posttraumatische stresssymptomen (toenemend in ernst, verstoord dagelijks functioneren of beide) wordt aanbevolen om al 2-3 weken na het trauma te beginnen met kortdurende (4-5 sessies) traumagerichte cognitieve gedragstherapie, aangezien dit het risico op langdurige PTSS vermindert.17 ‘Debriefing’ – een eenmalig opvanggesprek in de eerste weken na trauma waarin expliciet ingegaan wordt op ervaren emoties tijdens het trauma – wordt afgeraden; dit gesprek is niet effectief in het voorkomen van PTSS en kan zelfs PTSS-symptomen induceren.17 Er zijn geen evidencebased aanbevelingen betreffende farmacotherapie, bijvoorbeeld SSRI’s of bètablokkers, in de eerste dagen tot weken na trauma.18

Neurobiologisch onderzoek kan leiden tot betere diagnostiek en een grotere effectiviteit van therapeutische en preventieve interventies (zie info).

Conclusie

Adequate herkenning en doorverwijzing van patiënten met een posttraumatische stressstoornis is belangrijk omdat trauma en PTSS vaak voorkomen, maar een groot deel van de PTSS-patiënten niet of pas na lange tijd behandeld wordt. Terwijl PTSS goed en veilig te behandelen is met traumagerichte psychotherapie of medicatie. De huisarts en medisch specialist spelen een belangrijke rol bij betere en snellere herkenning van PTSS door alert te zijn op factoren die de herkenning bemoeilijken, zoals het niet praten over trauma’s, een heterogeen klinisch beeld, en comorbide depressie of verslaving.