Gedetailleerde raming van de maatschappelijke kosten van diabetes mellitus

Inleiding

De kosten van de Nederlandse gezondheidszorg en de gevolgen van ziekte voor de arbeidsmarkt zijn eerder in dit tijdschrift beschreven in een artikel ‘Kosten van ziekten in Nederland’ (KVZ-94).1 De kostenschattingen daarin zijn gebaseerd op landelijke registraties of verzameld door middel van steekproeven en zijn toegekend aan 62 ziektecategorieën. Diabetes mellitus valt onder code 250 uit de ‘International classification of diseases’ (ICD-9). Hierin worden de specifieke diabetische aandoeningen geregistreerd. In het onderzoek werd gevonden dat in 1994 733 miljoen gulden aan diabeteszorg is besteed: 1,2 van het totale zorgbudget.2

De KVZ-94-kostenraming voor diabetes is een onderschatting van de werkelijke kosten. Nu de beroepsgroepen en patiënten zich, via doelmatige richtlijnen, buigen over herijking van de diabeteszorg, is informatie over de totale kosten voor de circa 350.000 diabetespatiënten, noodzakelijk. Diabetespatiënten lopen immers niet alleen risico op acute metabole complicaties, maar ook op specifieke complicaties zoals nefropathie, retinopathie en neuropathie. Zij hebben ook een verhoogde kans op niet-specifieke chronische aandoeningen, zoals hart- en vaatlijden, infecties en aandoeningen van huid- en bindweefsel.3 De kostenonderschatting heeft 4 oorzaken. (a) De kosten van de 2 genoemde soorten van diabetescomplicaties zijn in KVZ-94 te vinden onder de andere diagnosegroepen. Dit komt omdat in de registratiesystemen diabetes als hoofddiagnose vaak ondergerapporteerd wordt. (b) Ook wordt diabetes vaak slechts als een bijkomende diagnose geregistreerd en zo niet meegenomen in de KVZ-94-schatting.4 (c) Ten derde houdt KVZ-94 geen rekening met diabetes als risicofactor voor cardiovasculaire ziekten. (d) Tenslotte zijn de financiële gevolgen van diabetes voor de arbeidsmarkt (de kosten van productiviteitsverlies) door verzuim, arbeidsongeschiktheid en vroegtijdig overlijden, niet bekend.

Een laatste, algemeen, probleem is dat het vooralsnog onmogelijk is in de bestaande registraties volledig onderscheid te maken tussen diabetes mellitus type 1 en type 2.

Voor de patiënt, de beroepsgroepen, de overheid en de verzekeraars is het van belang dat men doelmatige medische richtlijnen ontwikkelt om de complicaties van diabetes te reduceren.5 De richtlijnen voor diabeteszorg ondergaan een herijking, waarbij aanbevelingen worden gedaan die gebaseerd zijn op wetenschappelijk onderzoek, inclusief kosten-effectiviteitsanalysen. Een volledig beeld van de kosten van diabetes helpt alle betrokkenen bij het nemen van gefundeerde besluiten ten aanzien van integrale zorg.6

In dit artikel rapporteren wij een onderzoek naar de totale maatschappelijke kosten van diabetes, rekening houdend met het verhoogde risico op andere aandoeningen, zowel diabetesspecifieke als niet-diabetesspecifieke.

methoden

Met diabetes samenhangende complicaties werden gedefinieerd door middel van een codering volgens ICD-9 en ‘International classification of primary care’ (ICPC), tot een nauwkeurigheid van 3 cijfers (tabel 1).3 Daarna werden die zorgsectoren geselecteerd waarin diabetespatiënten worden behandeld. Vervolgens werden de reeds geschatte kosten naar de 62 diagnosegroepen uit KVZ-94 gerubriceerd naar diabetescomplicatie.2 In een laatste stap schreven wij een gedeelte van deze kosten toe aan de complicaties van diabetes.

Berekening van etiologische fracties

De fractie van de kosten van andere ziekten die toe te schrijven is aan diabetes, werd geschat met de formule voor de etiologische fractie, ook wel populatieattributief risico genoemd (tabel 2).3 De benodigde leeftijd- en geslachtspecifieke relatieve risico's (RR's) van diabetes voor diverse aandoeningen werden verkregen uit het ‘Integrated primary care information’-netwerk, via de afdeling Medische Informatica van de Erasmus Universiteit.7 Het betrof een bestand van 246.67 patiënten geregistreerd bij 150 deelnemende huisartsen verspreid over Nederland. Wij selecteerden die records die in het jaar 1998 aanwezig waren op grond van (a) een geregistreerde diagnose ‘diabetes’, (b) een relevante ICPC-code of (c) het trefwoord ‘diabetes’. In het totaal identificeerden wij 4746 diabetespatiënten. Vervolgens werd per record van zowel diabetespatiënten als van de overige huisartsenpatiënten gekeken naar het vóórkomen van de diabetescomplicaties (zie tabel 1). Zo kon in beide groepen voor elke complicatie een periodeprevalentie worden verkregen. Met behulp hiervan werd het RR op elke complicatie berekend voor diabetespatiënten in vergelijking met de niet-diabetespopulatie (zie tabel 1).

De gevonden waarden voor de etiologische fracties van diabetes voor de diverse complicaties staan weergegeven in tabel 2. In de leeftijdscategorie 45-64 jaar bedroegen deze, behalve voor cellulitis, 10-25. Voor personen van 65 jaar en ouder was de fractie bij sommige complicaties lager door de lagere gemeten RR's (zie tabel 1).

Berekening van de productiviteitsverlieskosten die samenhangen met diabetes

De berekening werd gebaseerd op de relevante complicatiespecifieke volumegegevens uit KVZ-94.2 Voor de prijscomponent golden de kosten per verzuimdag en de kosten per jaar bij arbeidsongeschiktheid.8 Bij de berekening van de kosten van productiviteitsverlies werd de frictiekostenmethode gebruikt; daarbij wordt ingecalculeerd dat het productieverlies als gevolg van afwezigheid bij betaalde arbeid beperkt wordt doordat men naar vervangende werkkracht zoekt.8 De periode die nodig is om een vervangende arbeidskracht te vinden, is de periode waarbinnen productieverliezen kunnen optreden (de zogenaamde frictieperiode). Deze periode bedroeg voor 1994 3,2 maanden.

resultaten

Een overzicht van de medische kosten van diabetes naar complicaties staat in tabel 3. In onze berekening bedroegen de totale kosten van diabetes 1,55 miljard gulden. De kosten onder de vrouwen waren ongeveer 30 hoger dan die onder de mannen. De uitsplitsing liet zien dat de cardiovasculaire complicaties de grootste additionele kostenpost vormden. De gediagnosticeerde diabetespatiënten (2,3 van de bevolking) droegen volgens tabel 3 voor 666 miljoen gulden bij in de totale medische kosten van cardiovasculaire ziekten (hartziekten en beroerten) in 1994 (14 van het totaal van 4,7 miljard gulden).1

Tabel 4 geeft een samenvatting van de berekende kosten naar zorgsector. De kolom ‘diabetes en diabetesspecifieke complicaties’ laat zien dat de hoogste kosten werden gemaakt voor geneesmiddelen, op enige afstand gevolgd door klinische zorg. Ook van kruiswerk en hulpmiddelen (prothesen) voor diabetespatiënten waren de kosten aanzienlijk. De kosten voor kruiswerk bestonden grotendeels uit wijkverpleging voor oudere diabetespatiënten met specifieke complicaties. De 7-voudige toename van verpleeghuiskosten in de kolom ‘diabetes en alle complicaties’ vergeleken met ‘diabetes en diabetesspecifieke complicaties’ reflecteert het hogere risico voor diabetespatiënten op cardiovasculaire aandoeningen en de hoge kosten per patiënt, vooral bij een beroerte. Alle amputaties die aan diabetes toe te schrijven waren, werden in KVZ-94 reeds toegewezen aan de ICD-9-code 250 voor diabetes.2 Hierdoor verschillen de kosten voor kruiswerk en hulpmiddelen in de 2 kolommen nauwelijks.

De kosten van verlies van productiviteit door diabetes en diabetesspecifieke complicaties bleven beperkt tot 44 miljoen gulden (zie tabel 4). Het aandeel van de aspecifieke complicaties in deze verzuimkosten was echter groot: 75 miljoen gulden. Vooral cardiovasculaire ziekten leverden hier weer een grote bijdrage. De verzuimkosten ten gevolge van diabetes met specifieke en aspecifieke complicaties samen (116 miljoen) vormden 7 van de totale kosten voor diabetes.

Wij deelden de berekende directe medische kosten voor 1994 door het aantal geschatte diabetespatiënten naar leeftijdscategorie voor ditzelfde jaar.4 Dit leverde een gemiddelde van de kosten per patiënt naar leeftijdsklasse op (figuur). De kosten per patiënt in de leeftijdscategorieën van 0-64 jaar werden hoger met de leeftijd. Dit werd veroorzaakt door de toename van vooral de aspecifieke complicaties. De daling van het gemeten relatieve risico op aspecifieke complicaties > 65 jaar (zie tabel 1) resulteerde in een geringer aandeel in de kosten. In de hogere leeftijdsklassen waren de kosten voor diabetes inclusief alle complicaties hoog door het hogere zorgvolume bij patiënten met aspecifieke complicaties.2 De gemiddelde kosten voor diabetes en specifieke complicaties (ICD-9-code 250) daalden licht met de leeftijd. Dit was het gevolg van toenemende aantallen van patiënten met diabetes mellitus type 2 in de hogere leeftijdsgroepen. Een aantal van hen had minder kosten doordat zij een dieet volgden of slechts orale antidiabetica gebruikten. In de hogere leeftijdscategorieën waren de specifieke kosten weer hoger, door toename van de kosten van diabetescontrole en het optreden van diabetesspecifieke complicaties.

beschouwing

In ons onderzoek naar de maatschappelijke kosten van diabetes streefden wij naar een zo volledig mogelijke, maar conservatieve berekening. De direct medische kosten werden berekend voor 7 nauwkeurig omschreven ziektecategorieën, in alle relevante zorgsectoren. In een Amerikaans onderzoek maakt men gebruik van ruimere en een groter aantal categorieën en komt men tot een veel hogere bijdrage van diabetes in de medische kosten.4

Voor de berekening van de kosten van productiviteitsverlies maakten wij gebruik van de frictiekostenmethode. De kosten van arbeidsongeschiktheid en vroegtijdig overlijden zijn hierbij gering, omdat alleen de kosten van de eerste 3,2 maanden van verzuim bij arbeid in aanmerking komen voor productiviteitsverlieskosten. Berekening volgens de zogenaamde ‘human capital’-methode zou tot aanzienlijk hogere kosten van productieverlies leiden, omdat daarbij de kosten over de gehele duur van het productieverlies worden meegerekend.8

Cijfers omtrent het vóórkomen van diabetes en complicaties in huisartsenregistraties moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd. Bij meer gericht onderzoek vindt men meer aangedane patiënten.4 De door ons gevonden RR's zullen daarom niet geheel overeenkomen met de RR's die men zou vinden bij populatieonderzoek; daarbij worden ook de niet-gediagnosticeerde diabetici en complicaties meegenomen. De gevonden RR's zijn echter voor ons onderzoek relevanter omdat de vraagstelling de additionele kosten in het zorggebruik betrof en niet de epidemiologie. Zorgconsumptie onder de niet-gediagnosticeerde diabetici is voor onze vraagstelling alleen van belang voorzover de kosten ervan in 1994 gegenereerd zijn. Deze zullen waarschijnlijk gering zijn, want als ze hoog waren, was waarschijnlijk de diagnose ‘diabetes’ wel gesteld.

Een sensitiviteitsanalyse betreffende de waarden van de RR's van diabetes op complicaties liet zien dat de schatting van de totale kosten (1,67 miljard gulden; zie tabel 4) relatief ongevoelig was voor deze RR-waarden: de laagste waarden uit het 95-betrouwbaarheidsinterval van de gemeten RR's (zie tabel 1), leverden een ondergrens van onze schatting van de met diabetes samenhangende kosten van 1,55 miljard gulden op. Bij invoeren van de hoogste waarden van het betrouwbaarheidsinterval in de berekeningen bedroegen de kosten 1,87 miljard.

De twee lijnen in de figuur zijn eigenlijk elk de resultante van twee curven: een voor patiënten met diabetes mellitus type 1 (zichtbaar bij de lage leeftijdsklassen) en een voor type-2-patiënten (zichtbaar bij de hoge leeftijdsklassen). De curven zijn echter door de huidige tekortkomingen in de registraties niet te onderscheiden. Men ziet dat bij leeftijden boven 44 jaar de kosten per patiënt door de niet-specifieke complicaties twee-tot driemaal zo hoog worden. Dit komt voornamelijk door de bijdrage in de cardiovasculaire ziekten. Het betreft zowel de reeds aanwezige complicaties tijdens het stellen van de diagnose ‘diabetes’ als complicaties die nadien zijn opgetreden. De lage RR's op hogere leeftijden (zie tabel 1) worden bevestigd door het Amerikaanse onderzoek en resulteren in relatief geringere geschatte bijdragen van diabetes in de kosten bij leeftijden boven 65 jaar.3 De lage RR's hebben 3 mogelijke oorzaken. Een lage waarde kan worden veroorzaakt door (a) de sterkere toename van cardiovasculaire ziekten in de populatie zonder diabetes, (b) een leeftijdseffect en (c) een kleiner risico op complicaties bij patiënten met diabetes mellitus type 2.

In onze berekeningen houden wij geen rekening met onderdiagnostiek en -behandeling van diabetes en complicaties.4 Implementatie van de nieuwe diabetesrichtlijnen zal aanvankelijk leiden tot hogere kosten. Dit effect kan op termijn ten dele tenietgedaan worden door afname van specifieke chronische complicaties.9

conclusie

Nu de beroepsgroepen en patiënten zich, via doelmatige richtlijnen, buigen over herijking van de diabeteszorg is informatie over de totale kosten voor de circa 350.000 diabetespatiënten, noodzakelijk. In 1994 bedroegen de totale diabeteskosten 1,67 miljard gulden. Hiervan werd 1,55 miljard gulden besteed in de zorg: 2,5 van het totale zorgbudget. Voorkómen van de (hoge kosten van) specifieke en niet-specifieke complicaties van diabetes zal de doelmatigheid in de diabeteszorg bevorderen.

Drs.J.J.Polder, econoom, verleende medewerking bij het bewerken van de KVZ-94-gegevens. Hij en dr.W.K.Redekop, epidemioloog, gaven commentaar op eerdere versies van de tekst. Dit onderzoek viel binnen het programma ‘Kosten-effectiviteit van medische richtlijnen’ van het instituut voor Medical Technology Assessment, en werd gefinancierd door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.