Kosten van ziekten

Onderzoek
L. van Roijen
M.A. Koopmanschap
L. Bonneux
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:74-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Om de hoogte van de huidige kosten van de gezondheidszorg te verklaren, is meer inzicht nodig in de relatie tussen de volksgezondheid en de kosten van de zorg. Dit onderzoek beantwoordt voor het eerst voor Nederland de vraag wat het aandeel van verschillende ziekten in de kosten is. Daarnaast worden aan de hand van één van de factoren die van invloed zijn op de kosten, de demografische ontwikkeling, de kosten voor het jaar 2030 geschat.

Van de totale kosten, 39,8 miljard gulden in 1988, kon 75 van de kosten worden toegewezen aan 48 diagnostische categorieën. De hoogste kosten zaten in de categorie ‘psychische ziekten’ (20), gevolgd door ‘hart-vaatziekten’ (9) en ‘ziekten van het spijsverteringsstelsel’ (8). Diagnosen met de hoogste kosten waren over het algemeen geen belangrijke doodsoorzaken, met uitzondering van hart- en vaatziekten. De kosten namen sterk toe met de leeftijd en het verschil tussen de kosten voor mannen en vrouwen was gering.

Een projectie van de kosten liet zien dat voor dementie en hart- en vaatziekten de kosten in 2030 sterk zullen stijgen. Tevens kwam naar voren dat naast demografische ook epidemiologische en economische factoren in deze schattingen dienen te worden opgenomen om tot betrouwbare voorspellingen te komen.

Inleiding

Inleiding

De gezondheidszorg heeft tot taak de gezondheid van burgers en daarmee de volksgezondheid te bevorderen. Op het eerste gezicht lijkt deze bewering te triviaal om in een serieus wetenschappelijk artikel te worden genoteerd. Wie echter de geschiedenis van de Nederlandse gezondheidszorg en het gezondheidszorgbeleid van de laatste decennia bestudeert, komt tot de ontdekking dat deze eenvoudige waarheid toch vaak uit het oog is verloren. Volumebeleid, kostenbeheersing, personeelsplanning en dergelijke konden worden besproken zonder dat de bijdrage van het een en ander aan de volksgezondheid aan de orde kwam. Het Financieel Overzicht Zorg, dat jaarlijks door het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur wordt uitgegeven, wordt een steeds waardevoller en informatiever document, terwijl daarin de relatie tussen zorg en volksgezondheid toch niet wordt gelegd. Daar komt nog bij dat voor degenen die de ontwikkelingen in de volksgezondheid bestuderen, de gezondheidszorg slechts een van de vele factoren is die een belangrijke en aantoonbare invloed hebben op de volksgezondheid.

Nu de vraag naar zorg langzamerhand de beschikbare mogelijkheden van aanbod lijkt te gaan overtreffen, wordt de vraag naar de bijdrage van verschillende onderdelen van de gezondheidszorg aan de volksgezondheid echter steeds actueler. De vraag mag worden gesteld welke gezondheidswinst een investering in een bepaalde medische technologie oplevert, evenals de vraag naar een optimale besteding van middelen, gemeten aan de totale gezondheidswinst die ermee wordt verkregen. Het verband tussen volksgezondheid, voorzieningengebruik en kosten zal in de toekomst een steeds belangrijker terrein van onderzoek vormen. Inzicht in de samenhang tussen deze 3 factoren is ook noodzakelijk om de te verwachten vraag naar voorzieningen en de daarmee samenhangende kosten te onderzoeken.

Het in dit artikel gepresenteerde onderzoek vormt een van de eerste stappen op weg naar een beter inzicht in de bedoelde samenhang. Het geeft antwoord op 2 vragen:

– Hoe zijn de totale kosten van de gezondheidszorg verdeeld over de verschillende sectoren van de zorg, over leeftijdsgroepen, over mannen en vrouwen en over verschillende ziektegroepen?

– Hoe zullen deze kosten in het jaar 2030 zijn verdeeld, wanneer alleen rekening wordt gehouden met de invloed van de vergrijzing?

De resultaten van dit onderzoek zijn uitvoeriger beschreven in een afzonderlijk onderzoeksrapport,1 dat als bijlagen alle beschikbare tabellen met detailinformatie bevat.

Methoden

De analyse werd gebaseerd op het jaar 1988, omdat de gegevens over dit jaar de recentste en de volledigste bleken. De totale kosten van de gezondheidszorg, afkomstig uit het Financieel Overzicht Zorg, exclusief bejaardenzorg en maatschappelijk werk, dienden als uitgangspunt van de kostenberekening.

Kosten

In dit artikel worden alleen de kosten binnen de gezondheidszorg beschouwd. Deze kosten betreffen de middelen die worden aangewend voor diagnostiek, verzorging, behandeling, preventie, revalidatie en organisatie. Dit komt overeen met de definitie van kosten zoals deze gehanteerd wordt in het Financieel Overzicht Zorg.2 Naast deze directe kosten veroorzaakt ziekte ook indirecte kosten voor de samenleving, in de vorm van vermindering van produktie. Wij gaven dit onderdeel van de kosten weer in de omvang van ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid en sterfte en lieten de daarmee samenhangende kosten vooralsnog buiten beschouwing.

Diagnosen

De gebruikers van de zorg werden onderverdeeld naar diagnosegroep, leeftijd en geslacht. Voor de indeling naar diagnosegroepen werd de Internationale Classificatie van Ziekten (ICD) genomen.3 De 17 hoofdstukken van deze classificatie werden uitgesplitst naar 48 diagnosegroepen op basis van de aantallen sterfgevallen, de ziektelast, de economische gevolgen en de verwachtingen ten aanzien van de ontwikkeling van de ziekte en de behandeling. In dit artikel wordt alleen de verdeling van kosten over de 17 hoofdstukken van de ICD gegeven. De verdeling naar 48 groepen is te vinden in het genoemde onderzoeksrapport.2

Gegevens

De Nederlandse samenleving gebruikt de laatste jaren 9 van het Bruto Nationaal Produkt voor gezondheidszorg, waarmee wij internationaal gezien een middenpositie innemen. Dit uitgavenniveau gaat gepaard met een relatief goede volksgezondheid.4 De totale kosten bedroegen in 1988 44,3 miljard gulden (exclusief bejaardenzorg en maatschappelijk werk was dit 39,8 miljard), die voor dit onderzoek werden uitgesplitst naar diagnosegroep, leeftijd en geslacht.

De gezondheidszorg werd in zoveel mogelijk (deel)sectoren opgesplitst (figuur 1). Van elke (deel)sector werden de kosten berekend naar diagnosegroep, leeftijd en geslacht met behulp van een verdeelsleutel. De verdeelsleutel bevatte meestal informatie over de hoeveelheid diensten die per diagnosegroep geleverd werden. De kosten van fysiotherapie werden bijvoorbeeld verdeeld op basis van aantallen contacten met de fysiotherapeut. Er werd daarbij uitgegaan van gelijke kosten voor elk contact. Deze veronderstelling is niet volledig juist, maar deze verdeelsleutel benadert de verdeling van de kosten zo dicht mogelijk bij gebrek aan aanvullende ziekte- en leeftijdsafhankelijke gegevens over contactduur met een behandelend persoon.

De sector ‘ziekenhuizen’ leverde veel uiteenlopende diensten, maar kon door gebrek aan informatie slechts in 2 deelsectoren gesplitst worden: ‘klinische verrichtingen’ en ‘overige ziekenhuiszorg’. De kosten van poliklinische verrichtingen maakten in deze indeling onderdeel uit van ‘overige ziekenhuiszorg’ en werden geraamd naar rato van het aantal verpleegdagen. Dit had tot gevolg dat bij ziekten met relatief weinig verpleging en veel poliklinische verrichtingen de kosten werden onderschat en in het omgekeerde geval overschat.

Bij de verdeling van de kosten werd alleen uitgegaan van de hoofddiagnose. Veelal zal deze het grootste deel van de kosten veroorzaken, maar het is mogelijk dat een nevendiagnose de consumptie van medische zorg mede beïnvloedt. De kosten van diagnosegroepen die relatief vaak als nevendiagnose optraden, werden hierdoor mogelijk enigszins onderschat.

Resultaten

Van de totale kosten voor gezondheidszorg kon 75 worden toegewezen aan diagnosegroepen. Van het resterende deel was 6 ten behoeve van beleid en beheer. Voor de overige 17 was het door gebrek aan gegevens onmogelijk de kosten aan ziekten toe te wijzen. Dit betrof de sectoren ‘geneesmiddelen’, ‘gezinsverzorging’ en ‘ziekenververvoer’. De resultaten worden besproken per kenmerk van de gebruikers.

Kosten naar sector

Op basis van het Financieel Overzicht Zorg werden 17 zorgsectoren onderscheiden, waarvan de sector ‘ziekenhuizen’ met 35 het grootste aandeel in de kosten had (zie figuur 1). Deze sector werd op afstand gevolgd door de sectoren ‘verpleeghuizen’ en ‘geneesmiddelen’, met elk 10 van de kosten.

Kosten naar diagnose en geslacht

Van de totale kosten kwam 57, ruim 22 miljard gulden, voor rekening van de vrouwen (figuur 2). Per ICD-hoofdstuk verschilden de kostenaandelen tussen mannen en vrouwen weinig. Voor beide seksen waren de -kosten van psychische ziekten, hart- en vaatziekten, spijsverteringsziekten en aandoeningen van het bewegingsstelsel het grootst. De ziekten van het bewegingsapparaat waren belangrijker bij vrouwen, hart- en vaatziekten bij mannen.

Diagnosegroepen met de hoogste kosten betroffen vooral ziekten met een langdurig verloop en een geringe sterfte. Slechts hart- en vaatziekten vormden hierop een uitzondering (zie figuur 2).

Kosten naar diagnose en leeftijd

Er bestond een duidelijk verband tussen kosten naar leeftijd en diagnosegroep. Dit kan geïllustreerd worden aan de hand van de gemiddelde kosten per hoofd van de bevolking naar leeftijdscategorie. Tabel 1 toont dat psychische ziekten, spijsverteringsziekten en perinatale aandoeningen bij de jongste leeftijdscategorie (0-19 jaar) de diagnosegroepen waren met de hoogste kosten. Voor de categorie ‘44-64 jaar’ wijzigde dit beeld, omdat naast de psychische ziekten ook de hart- en vaatziekten, ziekten van het bewegingsstelsel en kanker belangrijke aandoeningen werden. Voor de categorie ‘65-79 jaar’ vormden hart- en vaatziekten de diagnosegroep met de hoogste kosten. De sterke stijging in kosten in de leeftijdscategorie ‘80 jaar en ouder’ was voornamelijk toe te schrijven aan diagnosen zoals ‘dementie’, ‘beroerten’, ‘aandoeningen van het bewegingsstelsel’ en ‘ongevallen buiten het verkeer’ (zie tabel 1).

Kosten naar leeftijd en geslacht

Figuur 3 toont dat de verschillen in kosten per persoon, per leeftijdscategorie, tussen mannen en vrouwen over het algemeen beperkt waren. De gemiddelde kosten stegen slechts langzaam tot aan de categorie ‘55-59 jaar’. In de categorie 5-9 jaar bedroegen de gemiddelde kosten ƒ 1000,- en deze liepen op tot ƒ 3000,- per persoon in de categorie ‘55-59 jaar’. Daarna volgde een veel snellere stijging van de kosten per persoon tot aan ƒ 18.000,- per persoon per jaar voor de categorie ‘85 jaar en ouder’. De hogere kosten voor vrouwen van 80 jaar en ouder in vergelijking met mannen in die leeftijdsgroep kwamen deels doordat binnen deze leeftijdsgroep de vrouwen gemiddeld ouder zijn dan de mannen. De hogere kosten voor vrouwen in de categorie ‘20-44 jaar’ waren vrijwel volledig te verklaren door zwangerschap en bevalling. Deze kosten werden toegewezen aan de vrouw, hetgeen een enigszins arbitraire beslissing is (zie figuur 3).

Kosten naar diagnose en sector

Vaak bleken de kosten van een diagnosegroep zich te concentreren binnen één of enkele zorgsectoren. Bij stijgende prevalentie van een diagnose betekende dit vooral een toename van de kosten in de desbetreffende sector(en). Dit is van groot belang voor de planning van gezondheidszorgvoorzieningen.

Hart- en vaatziekten namen met ruim 13 (3,4 miljard gulden) van de kosten binnen de intramurale zorg de tweede plaats in na de psychische ziekten. Bij uitsplitsing van de diagnosegroep ‘hart- en vaatziekten’ bleek dat in de ziekenhuizen ‘ischemische hartzieken’ een groot aandeel in de kosten vertegenwoordigden, terwijl ‘beroerten’ een zeer belangrijke diagnosegroep uitmaakten in de verpleeghuizen. Dit geeft het belang aan van de nadere uitsplitsing van de 17 ICD-hoofdgroepen. Opvallend was dat de kosten van de ziekten van het zenuwstelsel, exclusief oog- en ooraandoeningen, voor een groot deel aan de verpleeghuizen waren toe te schrijven. Het betrof hier voornamelijk kosten met betrekking tot de ziekte van Parkinson en multipele sclerose. Van de totale kosten voor acute longziekten moest 35 (139 miljoen gulden) aan de sector ‘huisartsen’ worden toegeschreven, voor hypertensie gold dit zelfs voor 70 (100 miljoen gulden) van de kosten. Wanneer informatie beschikbaar komt over de kosten van geneesmiddelen naar diagnosegroepen, zal het aandeel van de sector huisartsenhulp in de kosten voor hypertensie afnemen.

Gevolgen van ziekten

Ziekte heeft naast directe kosten ook vermindering van produktie tot gevolg, en veroorzaakt op deze manier indirect(e) kosten voor de samenleving. Voor een completer beeld van de kosten van ziekten moeten ook deze produktieverliezen in de berekening worden opgenomen. De produktieverliezen werden gemeten via het geregistreerde ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid en sterfte, waarbij dus nog geen rekening werd gehouden met produktieverliezen van onbetaalde arbeid (bijvoorbeeld huishoudelijk werk).

De kwantificering en waardering van deze produktieverliezen kan op verschillende wijze gebeuren.5 Hier zijn de categorieën ‘ziekteverzuim’, ‘arbeidsongeschiktheid’ en ‘sterfte’ alleen weergegeven in volumina. Figuur 4 toont dat diagnosegroepen met hoge directe kosten niet steeds zwaar wogen bij de onderdelen ‘ziekteverzuim’, ‘arbeidsongeschiktheid’ en ‘sterfte’. ‘Psychische ziekten’ en ‘ziekten van het bewegingsstelsel’ namen weliswaar bij ‘ziekteverzuim’ en ‘arbeidsongeschiktheid’ een belangrijke plaats in, maar niet bij ‘sterfte’. ‘Kanker’ en ‘hart- en vaatziekten’ waren juist diagnosegroepen met een groot‘ aantal sterfgevallen, maar legden relatief weinig gewicht in de schaal bij ’ziekteverzuim‘ en ’arbeidsongeschiktheid‘ (zie figuur 4).

Met betrekking tot ‘ziekteverzuim’ dient te worden opgemerkt dat voor 70 van de gevallen de diagnose onbekend was, omdat deze veelal kortdurende verzuimgevallen niet door een arts worden gezien.

Kostenprojecties 1988-2030

De gegevens van ons kostenonderzoek met betrekking tot 1988 dienden als basis voor een kostenmodel, waarmee voorspellingen van kosten op langere termijn mogelijk werden. Een berekening van de kosten aan de hand van demografische trends en ontwikkelingen in prevalenties en incidenties vormde daarbij een eerste stap. Naast schattingen van de totale kosten werd zo ook inzicht verkregen in de sectorale kostenontwikkeling.

Met behulp van de bevolkingsprognoses voor Nederland tot 2030 werd een globale projectie van de kosten mogelijk.6 De gemiddelde kosten per hoofd van de bevolking in 1988 naar diagnose, leeftijd en geslacht, zoals hiervóór gepresenteerd, dienden hierbij als uitgangspunt. De resultaten geven nadrukkelijk geen voorspellingen weer maar eerder projecties, omdat in de realiteit behalve de omvang en de samenstelling van de bevolking, epidemiologische en economische factoren ook een belangrijke rol spelen. Zo hebben veranderingen in consumptiepatronen in de vorm van bijvoorbeeld verschuiving van intramurale naar extramurale zorg invloed op het niveau en de verdeling van de kosten.

Tabel 2 geeft de ontwikkeling van de kosten naar diagnose onder invloed van demografische prognoses voor 2010 en 2030 aan de hand van indices weer. Daarbij werden de kosten voor 1988 gesteld op 100; de kosten werden ook weergegeven in prijzen van 1988.

De eerste 4 diagnosegroepen met een relatief lage index: zwangerschap, fertiliteit, perinatale afwijkingen en congenitale afwijkingen, zijn sterk afhankelijk van het aantal geboorten. Deze prognose is met grote onzekerheid omgeven, omdat het aantal geboorten moeilijk voorspelbaar is. Tevens zullen de technische ontwikkelingen rondom de voortplanting, zoals diagnostiek en behandeling van infertiliteit zeer waarschijnlijk voor een toename in de kosten kunnen zorgen, waarmee hier geen rekening werd gehouden. Bij AIDS bestaat weinig inzicht in de epidemiologische ontwikkeling van deze ziekte, zodat raming van de kosten zeer problematisch is. Genoemde voorbeelden geven aan dat het van belang is om naast demografische ook epidemiologische en economische factoren in de analyse op te nemen om tot goede voorspellingen te komen (zie tabel 2).

Onder de diagnosegroepen met een relatief hoge index wordt de lijst aangevoerd door dementie, gevolgd door hart- en vaatziekten. Op grond van de demografische ontwikkeling stijgen de kosten ook sterk voor ziekten van de mannelijke geslachtsorganen, duodenumzweren, reuma, kanker en diabetes mellitus. Een sterke toename van de kosten in deze diagnosegroepen is vooral merkbaar in 2030. Dit is het gevolg van de geboortegolf van 1946 tot aan het begin van de jaren zestig. De personen uit dit cohort zijn dan (hoog)bejaard. Bij dementie is er zelfs sprake van een verdubbeling van de kosten in het jaar 2030. Het effect voor de kostenontwikkeling is duidelijk zichtbaar in figuur 5. De categorie ‘20-44 jaar’ heeft in 1988 nog het grootste aandeel in de kosten, terwijl dit bij de projecties voor 2010 geldt voor de categorie ‘45-64 jaar’. Voor het jaar 2030 heeft de categorie ‘65-79 jaar’ het hoogste kostenaandeel (zie figuur 5).

De groep met een hoge kostenindex betreft vooral ziekten die op oudere leeftijd vóórkomen. De voorspellingen over samenstelling en niveau van de bevolking in deze leeftijdsklassen zijn betrouwbaarder dan in de jonge-leeftijdscategorieën. Daarnaast betreft het ziekten die veel verzorging vergen, waardoor het niet waarschijnlijk is dat op de kosten voor deze ziekten omvangrijke besparingen mogelijk zullen zijn. De kostenprojecties van deze laatste groep ziekten zijn daarom met minder onzekerheid omgeven.

Beschouwing

Ons onderzoek geeft voor het eerst een totaal overzicht van de huidige kosten van ziekten in Nederland, onderverdeeld naar leeftijd, geslacht en diagnosegroep. Door de gevolgde methode worden de kosten voor alle diagnosegroepen op dezelfde wijze berekend en is het dus mogelijk de resultaten onderling te vergelijken. Voor Nederland werden tot nu toe alleen onderzoeken uitgevoerd voor de kosten van één of enkele diagnosegroepen. De resultaten van onderzoeken naar de kosten van CARA, overige ongevallen en borstkanker, die voor Nederland zijn uitgevoerd, komen over het algemeen goed overeen met die van ons onderzoek.7-9 De grootste afwijking treedt op ten opzichte van het onderzoek naar borstkanker,9 en is bijna geheel het gevolg van onderschatting van de kosten van poliklinische hulp voor die ziekte in ons onderzoek, als gevolg van het ontbreken van poliklinische registratie.

In het buitenland zijn ook enige onderzoeken over de totale kosten van ziekten uitgevoerd. Een vergelijking met dergelijke onderzoeken wordt bemoeilijkt door verschillen in bevolkingsopbouw, epidemiologische gegevens en zorgaanbod. Zo tonen de resultaten van Lindgren voor Zweden grote gelijkenis met de uitkomsten van ons onderzoek, terwijl dit in veel mindere mate geldt voor dat van Rice et al. en Berk et al. in de V.S.10-12 Tabel 3 geeft de procentuele verdeling van de kosten weer voor de 17 ICD-hoofdstukken. Opvallend is dat het aandeel in de totale kosten van de psychische ziekten bij de Amerikaanse onderzoeken kleiner is dan dat bij de andere onderzoeken. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de relatief geringe omvang van psychiatrische zorg in de V.S. Dit wil dus niet zeggen dat de prevalentie van psychische ziekten in de V.S. kleiner is (zie tabel 3).

Ons onderzoek heeft blootgelegd welke essentiële gegevens nog ontbreken om de nauwkeurigheid van de kostenschatting te kunnen verbeteren, met name voor de zorgsectoren ‘ziekenhuis’ en ‘geneesmiddelen’. Voor 75 van de kosten van de gezondheidszorg bleek toewijzing aan ziekten mogelijk.

Diagnosen met hoge kosten zijn in het algemeen geen belangrijke primaire doodsoorzaken, met uitzondering van hart- en vaatziekten. De kosten nemen sterk toe met de leeftijd en verschillen in de kosten tussen mannen en vrouwen zijn gering, met uitzondering van personen ouder dan 75 jaar, bij wie de kosten bij vrouwen hoger zijn. De uitsplitsing naar de 48 diagnosegroepen blijkt waardevol omdat de 17 ICD-hoofdstukken vaak diagnosegroepen omvatten met een sterk uiteenlopende kostenopbouw naar sector, leeftijd en geslacht.

De gegevens bieden inzicht in het huidige aandeel van ziekten in de kosten. Aan de hand van demografische ontwikkelingen blijkt deze informatie een goede basis voor een globale kostenprojectie. De volgende stappen zullen het toevoegen van epidemiologische en economische factoren aan de toekomstberekeningen zijn.

Er is bij deze berekening van de kosten een aantal keuzen gemaakt die voor discussie vatbaar zijn. Voor de bejaardenzorg geldt enerzijds dat een groot deel van de kosten toe te rekenen is aan de woonfunctie en dat er geen duidelijke relatie met ziekte bestaat. Anderzijds leiden tekorten in capaciteit bij verpleeghuizen tot toename van het aantal zieke mensen in bejaardenoorden, maar hierover ontbreken vooralsnog gegevens.

De dienstverlening die wordt verzorgd door maatschappelijk werk heeft voor het overgrote deel betrekking op sociale problemen. Als uit nader onderzoek blijkt dat van de zorgsectoren ‘bejaardenzorg’ en ‘maatschappelijk werk’ wel een aanzienlijk deel van de kosten kan worden toegewezen aan ziekte, moeten ze ook in de analyse worden betrokken.

Ook de toewijzing van de kosten van-zwangerschap aan de vrouw is een arbitraire keuze. In de eerste plaats is zwangerschap niet goed vergelijkbaar met de andere diagnosegroepen, omdat het geen ziekte betreft. Ten tweede heeft de medische consumptie vaak geen betrekking op de eigen gezondheid, maar op die van het ongeboren kind. De medische kosten verbonden aan het krijgen van kinderen kunnen ook als kosten van een voortbrengingsproces worden beschouwd. Vanuit deze visie moeten de kosten eerder worden toegerekend aan het beoogde ‘produkt’: het kind.

Ten slotte zal het toevoegen van indirecte kosten van ziekten bij zowel betaalde als onbetaalde arbeid aan de berekening waarschijnlijk invloed hebben op de verdeling van de kosten, naast invloed op de hoogte ervan.

Met dank aan: J.J.M.Barendregt, econoom, G.J.Bonsel, prof.dr.P.J.van der Maas, arts-epidemioloog, en prof.dr. F.F.H.Rutten, econoom.

Literatuur

  1. Koopmanschap MA, Roijen L van, Bonneux L. Kosten vanziekten in Nederland. Rotterdam: Erasmus Universiteit, InstituutMaatschappelijke Gezondheidszorg, 1991.

  2. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC).Financieel Overzicht Zorg 1990. 's-Gravenhage: WVC, 1990.

  3. World Health Organization (WHO). International statisticalclassification of diseases, injuries and causes of death. Geneva: WHO,1977.

  4. Mackenbach JP. Health care expenditure and mortality fromamenable conditions in the European community. Health Policy 1991 (terperse).

  5. Koopmanschap MA, Ineveld BA van. Towards a new approachfor estimating indirect costs of disease. Soc Sci Med 1991 (terperse).

  6. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS).Bevolkingsprognose middenvariant. 's-Gravenhage: CBS, 1990.

  7. Mölken MP van. CARA in cijfers; verslag van eenpilot-studie. Maastricht: Instituut Medische Technology Assessment,1989.

  8. Toom PJ den, Schuurman MIM. Een model voor de berekeningvan kosten van ongevallen in de privé-sfeer. Amsterdam: StichtingConsument en Veiligheid, 1988.

  9. Koning HJ de, Ineveld BM van, Oortmarssen GJ van, et al.De kosten en effecten van bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Rotterdam:Erasmus Universiteit, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg,1990.

  10. Lindgren B. The economic impact of illness. In: AbshagenU, Münnich FE, eds. Cost of illness and benefits of drug treatment.München: W Zuckschwerdt Verlag, 1990.

  11. Rice DP, Hodgson TA, Kopstein AN. The economic cost ofillness. A replication and update. Health Care Financ Rev 1985; 7:61-80.

  12. Berk MA, Lynn Paringer MA, Mushkin SJ. The economic costof illness fiscal 1975. Med Care 1978; 16: 785-90.

Auteursinformatie

Erasmus Universiteit, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

L.van Roijen en M.A.Koopmanschap, economen; L.Bonneux.

Contact L.van Roijen

Reacties