Fysische diagnostiek - lumbosacrale radiculaire prikkelingsverschijnselen

Klinische praktijk
H.J.G.H. Oosterhuis
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:617-20
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- De proef van Lasègue is een klinische test voor lumbosacrale radiculaire prikkelingsverschijnselen.

- Gepubliceerde onderzoeksresultaten geven een hoge sensitiviteit (0,80-0,97) voor een laaglumbale hernia nuclei pulposi, maar een geringe specificiteit (circa 0,4), omdat deze test ook een positieve uitslag heeft bij ischias door andere oorzaken.

- Een positieve uitslag van de gekruiste proef van Lasègue heeft een hoge specificiteit (≥ 0,90) voor het bestaan van een (geruptureerde) discusprolaps.

- Over de omgekeerde Lasègue-proef en de verergering van de pijn door intra-abdominale drukverhoging is geen of weinig literatuur te vinden.

- De reproduceerbaarheid van de proef van Lasègue is redelijk goed (κ circa 0,55).

Onder radiculaire prikkelingsverschijnselen verstaat men de pijnlijke sensaties als gevolg van druk op of rek van een ontstoken en oedemateuze ruggenmergswortel. Ze kunnen spontaan optreden, geprovoceerd worden door bepaalde houdingen en bewegingen en bij de lumbosacrale wortels ook door intra-abdominale drukverhoging. De pijnlijke sensaties zijn gelokaliseerd in het sensibele verzorgingsgebied van de wortel (stralen daarin uit), zijn dof-prikkelend van aard, vaak onderbroken door hevige pijnscheuten. De vitale sensibiliteit (pijn- en temperatuurgevoel) in het innervatiegebied kan gestoord zijn. De pijn wordt mogelijk veroorzaakt door een antidrome activering van nociceptoren in het perifere deel van de aangedane wortel (Nn. nervorum). Hiermee in overeenstemming is dat de pijn bij lumbosacrale radiculaire prikkelingsverschijnselen kon worden opgeheven door een blokkade van de N. ischiadicus.1

Proeven van Lasègue

De klinische tests die voor het aantonen van wortelprikkeling in het lumbosacrale gebied bekendheid hebben gekregen en toepasbaar zijn gebleken, berusten op het passief rekken van de aangedane wortels en zijn vooral van belang bij de diagnostiek van hernia nuclei pulposi (HNP). Het gaat hier om de proef van Lasègue, in de Engelse literatuur vaak de ‘straight leg raising test’ genoemd (heffen van het in de knie gestrekte been geeft pijn aan de achterkant van het been tot voorbij de knieholte), de omgekeerde proef van Lasègue (buigen van de knie zonder beweging in de heup geeft pijn aan de voorkant van het bovenbeen) en de gekruiste proef van Lasègue (gestrekt tillen van het niet-pijnlijke been veroorzaakt uitstralende pijn in het ischiasbeen).

Sinds de beschrijving van de proef van Lasègue in 1881 door Lasègues leerling Forst wordt deze test in de leerboeken doorgaans genoemd, maar zelden in detail beschreven.2 De gekruiste proef van Lasègue3 en de omgekeerde proef van Lasègue worden in minder dan de helft van de mij ter beschikking staande 34 neurologische leerboeken na 1970 vermeld. In het volgende literatuuronderzoek heb ik een poging gedaan de klinische betekenis van de genoemde tests te evalueren.

literatuurbevindingen

De proef van Lasègue

Een overzicht van de belangrijkste onderzoeken is weergegeven in tabel 1. De grenswaarde van de hoek waarbij de Lasègue-test een positieve uitslag heeft, wordt doorgaans aangegeven bij 60-70°; een aantal auteurs vermeldt deze waarde niet. De sensitiviteit van de test bij geverifieerde lumbale HNP's varieert van 78-98, waarbij een hogere correlatie wordt gevonden naarmate de hoek kleiner is. Uit het onderzoek van de orthopeed Spangfort blijkt voorts dat de sensitiviteit met de leeftijd afneemt, zodat deze bijvoorbeeld in de leeftijdsgroep van 15-39 jaar 0,98 en in die van 60-69 jaar 0,85 was.5 Opvallend was dat in dit onderzoek een positieve Lasègue-uitslag ook werd gevonden bij 73 van de patiënten met hoge lumbale hernia's (LI-LIV). In een ander onderzoek bij 141 patiënten met deze lokalisatie wordt in 50 van de gevallen een positieve Lasègue-uitslag vermeld.11

De specificiteit van de test was zeer verschillend. Aangetekend moet worden dat het hierbij soms patiënten betrof bij wie tijdens exploratie geen HNP kon worden aangetoond,4-6 8 dan wel patiënten bij wie een HNP vermoed werd, maar die andere pathologische afwijkingen hadden, 10 of bij wie de bevindingen bij beeldvormend onderzoek negatief waren.9

Gekruiste Lasègue-proef

Een positieve uitslag van de gekruiste proef van Lasègue, die doorgaans wordt gevonden wanneer het niet-pijnlijke been hoger wordt geheven dan de Lasègue-uitslag aan het pijnlijke been aangeeft, wordt bij geverifieerde HNP's gevonden bij 16-43 van de patiënten (gemiddeld 22),56 8-1012-14 en bij 3-12 van de patiënten met negatieve bevindingen bij exploratie, 5912-14 of bij patiënten met andere pathologische afwijkingen.6 10 Wieser et al. vermelden bovendien dat bij 3 van de 283 HNP-patiënten de uitslag van de gekruiste Lasègue-proef het enige radiculaire symptoom was.13 De sensitiviteit van deze test is dus relatief laag, maar de specificiteit en daarmee de voorspellende waarde van een positieve uitslag hoog. Bij ongeveer de helft van de patiënten ging het om grote, geruptureerde, paramediaan gelegen HNP's.

Omgekeerde Lasègue-proef

Literatuur over de sensitiviteit en de specificiteit van deze test ontbreekt vrijwel. Bij een retrospectief onderzoek bij 141 patiënten met een HNP op niveau LI-LIV was de omgekeerde Lasègue-proef bij slechts 21 patiënten onderzocht en deze had bij 13 een positieve uitslag.11 Dit symptoom kan verwacht worden bij een prikkeling van de wortels L3 en L4, bij een lokalisatie van de discusprolaps bij LII-LIII en LIII-LIV. Deze lokalisatie is zeldzaam (5-10), hetgeen het ontbreken van een systematisch onderzoek van deze test bij HNP verklaart. Bij het buigen van het been in de knie treedt soms uitstralende pijn op aan de achterkant (en niet aan de voorkant) van het been bij patiënten met een sterk positieve Lasègue-uitslag. Dit verschijnsel was uitsluitend aanwezig bij een operatief geverifieerde HNP op niveau LIV-LV. De verklaring is dat bij het buigen van het been in de knie niet alleen de wortel van LIV, maar ook die van LV werd verplaatst.15

Pijn bij abdominale drukverhoging

Dit symptoom, dat in de orthopedische literatuur vrijwel ontbreekt, wordt merkwaardigerwijs in slechts 9 van de 34 geraadpleegde boeken na 1970 vermeld. Systematisch onderzoek is zeldzaam: pijn opgewekt bij hoesten wordt vermeld bij 747 en 68 10 van de patiënten met een operatief geverifieerde HNP, maar bij dit laatste onderzoek was dit symptoom ook aanwezig bij 51 van de patiënten met een laterale en bij 25 met een centrale kanaalstenose. Behalve door hoesten, niezen en persen kan de pijn ook beiderzijds verergeren door beiderzijdse druk op de V. jugularis (proef van Queckenstedt) bij de staande patiënt. Ook over deze proef kon ik geen literatuurgegevens vinden met betrekking tot radiculaire prikkeling.

betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid van radiculaire prikkelingstests

De reproduceerbaarheid (overeenstemming tussen waarnemers) van de test van Lasègue is redelijk goed. Sommigen vonden 77 (?: 0,56) voor een grenswaarde van 75°,16 anderen vonden een overeenstemming van 90 voor de Lasègue-uitslag zelf,17 maar slechts 66 voor de andere fysische verschijnselen bij 23 patiënten met lage rugpijn en/of ischias. Bij een onderzoek waarbij paarsgewijs 2 ervaren en 1 niet-ervaren onderzoeker met behulp van een goniometer de hoek maten waarbij uitstralende pijn optrad,8 bleken aanzienlijke verschillen op te treden, met een exacte overeenstemming van slechts 20-25 (tot op 10° nauwkeurig) en ? 30° verschil bij 3-12 van de meetreeksen. Bij 6 van de 55 patiënten werd door één van de onderzoekers een negatieve Lasègue-uitslag gevonden (grenswaarde 70°), terwijl de andere ? 60° noteerde. Anderen onderzochten de reproduceerbaarheid van 59 symptomen bij 2 groepen patiënten met lage rugklachten.18 In de eerste groep van 50 patiënten werd iedere patiënt door 2 orthopedische chirurgen onderzocht, in de tweede van 33 door een orthopedisch chirurg en een fysiotherapeut. Voor de Lasègue-proef bestond in beide groepen een goede kwantitatieve overeenstemming (correlatiecoëfficiënt (Pearson) respectievelijk 0,7 en 0,8); over de uitslag van de gekruiste Lasègue-proef bestond in de eerste groep goede overeenstemming (?: 0,74), maar in de tweede niet (?: 0,02). Het symptoom van de omgekeerde Lasègue-proef daarentegen was in de eerste groep minder goed reproduceerbaar dan in de tweede (? respectievelijk 0,32 en 0,50).

Bij een onderzoek in de huisartsenpraktijk werd door 15 verschillende deelnemers de proef van Lasègue uitgevoerd na voorafgaande training. In de loop van 2 jaar werden 48 patiënten onderzocht met bekkenscheefstand, scoliose of ischias. Bij dezelfde patiënten werd door een huisarts-onderzoeker binnen 2 weken na de eerste test een tweede test gedaan. Er werd een positieve respectievelijk negatieve overeenstemming gevonden bij 67 en 91 (?: 0,56), zonder dat het tijdsverschil tussen de 2 tests een rol leek te spelen.19

beschouwing

De voorspellende waarde van een klacht (ischias) of van een symptoom (wortelprikkeling) hangt af van de sensitiviteit en de specificiteit van een proef ten aanzien van de causale aandoening (anatomische verandering van de wortel) en ook van de voorafkans van deze aandoening (apriorikans).20 Het is hier de vraag of een positieve uitslag van de proef van Lasègue en andere radiculaire-prikkelingstests de kans dat de patiënt een wortelaandoening heeft, vergroot. In het algemeen gaat men uit van patiënten met ischias, waardoor de voorafkans waarschijnlijk in de orde van 50 komt. Bij de meeste onderzoeken is de gouden standaard de operatieve verificatie of falsificatie van het causale agens: een discusprolaps of een andere anatomische afwijking, bijvoorbeeld een epidurale metastase of een stenose van het benige kanaal. Ook bij anatomische verificatie is de betrouwbaarheid niet 100, evenmin als bij beeldvormend onderzoek. Het bepalen van de specificiteit vereist gegevens over patiënten met het symptoom bij wie de aandoening voldoende zeker is uitgesloten. Deze categorie is soms met opzet bij de bewerking van onderzoeksgegevens weggelaten.

De proef van Lasègue bij patiënten met ischiasklachten blijkt een hoge sensitiviteit (0,80-0,95) te hebben ten aanzien van de diagnose ‘HNP’, maar de specificiteit is slechts in de orde van 0,4.21 Dit is begrijpelijk, omdat ook een meer perifere beknelling van de N. ischiadicus met rekkingspijn gepaard gaat en ook andere pathologische processen in het wervelkanaal ischias kunnen veroorzaken. Dit geldt ook voor de omgekeerde proef van Lasègue, die overigens vaker wijst op een aandoening van de N. femoralis dan op een wortelaandoening van LIII of LIV. Een negatieve uitslag van de proef van Lasègue is dus vooral van belang om bij patiënten met ischias een HNP onwaarschijnlijk te maken (grote voorspellende waarde van een negatieve uitslag).

De gekruiste Lasègue-proef heeft een veel lagere sensitiviteit (circa 0,25), maar is veel specifieker (0,90-0,97) en is bovendien in 50 van de gevallen gecorreleerd met gesekwestreerde disci. Voor mij betekent de aanwezigheid van dit symptoom een indicatie voor een snelle operatie vanwege de mogelijkheid tot verschuiving van de discus met neurologische uitval. Hierover is echter geen prospectief onderzoek voorhanden. Hoewel het optreden of verergeren van uitstralende pijn bij de intra-abdominale drukverhoging als een specifiek radiculair symptoom wordt beschouwd, is hiernaar vrijwel geen systematisch onderzoek gedaan: in 2 onderzoeken wordt een sensitiviteit van respectievelijk 6810 en 747 gemeld bij geverifieerde HNP's, maar een positieve uitslag wordt ook gevonden bij respectievelijk 51 en 25 van de patiënten met laterale of centrale kanaalstenosen.10 Dit laatste wordt overigens niet vermeld door Verbiest,22 en komt ook niet overeen met mijn eigen ervaring. Met deze gegevens is uitstralende pijn in het been door drukverhoging wel pathognomonisch (specificiteit: 100) voor een radiculaire lokalisatie en dus afwezig bij een perifere neuropathie, bijvoorbeeld door tumoren in het kleine bekken.

Een symptoom beschreven door Kemp als kenmerkend voor een lumbale HNP,23 is vrijwel nooit systematisch onderzocht en uitsluitend in Nederlandse leerboeken terug te vinden. Bij de proef van Kemp kan in het been uitstralende pijn worden opgewekt door de patiënt in rechtopstaande houding, eerst naar achteren en daarna zijwaarts te laten neigen: de pijn treedt alleen op bij neigen naar de kant van het pijnlijke been. Het is niet duidelijk of bij deze manoeuvre de druk van de discusprolaps op de wortel toeneemt of dat de wortel gerekt wordt. In mijn eigen ervaring is deze test alleen positief als ook de Lasègue-uitslag positief is. Bomers-Marres meldt dat deze test positief is bij respectievelijk 28 en 37 in 2 groepen patiënten met geverifieerde HNP's in een retrospectief onderzoek.24 Zoals bij alle tests, is een goede omschrijving van de procedure en de grens tussen normaal en abnormaal van belang voor de betrouwbaarheid en de reproduceerbaarheid. De vermelde ?-waarden (circa 0,55) staan bekend als ‘redelijk goed’, maar men moet rekening houden met relatief hoge ?-waarden wanneer testuitslagen zeer asymmetrisch zijn verdeeld. In de leerboeken ontbreekt deze omschrijving veelal. In de geciteerde artikelen wordt als grens 70-90° aangehouden; slechts enkele auteurs vermelden dat de pijn moet uitstralen tot onder de knie, hetgeen ook mijn mening is. Een voorstel voor een testprocedure is weergegeven in tabel 2. Het zuiver verticaal optillen is van belang, omdat endorotatie de Lasègue-hoek doet toenemen en exorotatie deze hoek vermindert.25 De pijn die telt, moet uitstralen distaal van de knie in het onderbeen en/of de voet. De hoek moet met een goniometer worden gemeten. Dorsale flexie van de voet bij de pijngrens moet de pijn doen verergeren (deze proef wordt doorgaans genoemd naar Bragard, maar werd reeds eerder beschreven door Fajersztajn en Roch).26 Buiging van het gebogen been in de heup mag niet pijnlijk zijn.

Gezien de bevindingen van dit literatuuronderzoek lijkt mij een prospectief onderzoek naar de sensitiviteit en de specificiteit van genoemde symptomen bij patiënten met ischias en/of intraspinale afwijkingen gerechtvaardigd.

Literatuur
  1. Xavier AV, McDanal J, Kissin I. Mechanism of pain causedby the nerve-root tension test in patients with sciatica. Neurology1989;39:601-2.

  2. Forst JJ. Contributions à l’étudeclinique de la sciatique. Thèse pour le doctorat en médecine.Parijs: Faculté de Médecine de Paris, 1881.

  3. Fajersztajn J. Über das gekreuzteIschiasphänomen. Wien Klin Wochenschr 1901;2:241-7.

  4. Charnley J. Orthopaedic signs in the diagnosis of discprotrusion, with special reference to the straight-leg raising test. Lancet1951;i: 186-92.

  5. Spangfort EV. The lumbar disc herniation. A computer-aidedanalysis of 2,504 operations. Acta Orthop Scand 1972;142Suppl:1-95.

  6. Hakelius A, Hindmarsh J. The significance of neurologicalsigns and myelographic findings in the diagnosis of lumbar root compression.Acta Orthop Scand 1972;43:239-46.

  7. Kortelainen P, Puranen J, Koivisto E, Lähde S.Symptoms and signs of sciatica and their relation to the localization of thelumbar disc herniation. Spine 1985;10:88-92.

  8. Kosteljanetz M, Bang F, Schmidt-Olsen S. The clinicalsignificance of straight-leg raising (Lasègue's sign) in thediagnosis of prolapsed lumbar disc. Interobserver variation and correlationwith surgical finding. Spine 1988;13:393-5.

  9. Kerr RSC, Cadoux-Hudson TA, Adams CBT. The value ofaccurate clinical assessment in the surgical management of the lumbar discprotrusion. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51:169-73.

  10. Jönsson B, Strömqvist B. Symptoms and signs indegeneration of the lumbar spine. A prospective, consecutive study of 300operated patients. J Bone Joint Surg Br 1993;75:381-5.

  11. Albert TJ, Balderston RA, Heller JG, Herkowitz HN, GarfinSR, Tomany K, et al. Upper lumbar disc herniations. J Spinal Disord1993;6:351-9.

  12. Hudgins WR. The crossed straight leg raising test: adiagnostic sign of herniated disc. J Occup Med 1979;21:407-8.

  13. Wieser HG, Probst Ch, Costabile G. Das gekreuzteLasègue’sche Zeichen. Schweiz Arch Neurol Neurochir Psychiatr1975;116:315-24.

  14. Vucetic N, Svensson O. Physical signs in lumbar dischernia. Clin Orthop 1996;333:192-201.

  15. Christodoulides AN. Ipsilateral sciatica on femoral nervestretch test is pathognomonic of an L4/5 disc protrusion. J Bone Joint SurgBr 1989;71:88-9.

  16. Waddell G, Main ChJ, Morris EW, Venner RM, Rae PS, SharmySH, et al. Normality and reliability in the clinical assessment of backache.Br Med J (Clin Res Ed) 1982;284:1519-23.

  17. Nelson MA, Allen P, Clamp SE, DeDombal FT. Reliabilityand reproducibility of clinical findings in low-back pain. Spine1979;4:97-101.

  18. McCombe PF, Fairbank JCT, Cockersole BC, Pynsent PB.Reproducibility of physical signs in lower back pain. Spine 1989;14:908-18.

  19. Hoogen HMM van den, Koes BW, Deville W, Eijk JT van,Bouter LM. The inter-observer reproducibility of Lasègue's signin patients with low back pain in general practice. Br J Gen Pract1996;46:727-30.

  20. Andersson GBJ, Deyo RA. History and physical examinationin patients with herniated lumbar discs. Spine 1996;21(24Suppl):10S-8S.

  21. Hoogen HMM van den, Koes BW, Eijk ThM van, Bouter LM. Onthe accuracy of history, physical examination, and erythrocyte sedimentationrate in diagnosing low back pain in general practice. Spine1995;20:318-27.

  22. Verbiest H. Neurogenic intermittent claudication. NewYork: North Holland/American Elsevier; 1976. p. 68-107.

  23. Kemp A. Een nieuw symptoom bij prolaps van detussenwervelschijf. Ned Tijdschr Geneeskd 1950;94:1750-5.

  24. Bomers-Marres AJML. Studie over de operatieve behandelingvan hernia nuclei pulposi lumbalis proefschrift. Groningen:Rijksuniversiteit Groningen, 1981.

  25. Breig A, Troup JDG. Biomechanical considerations in thestraight-leg-raising test. Cadaveric and clinical studies of the effects ofhip rotation. Spine 1979;4:242-50.

  26. Karbowski K. Zur Geschichte der Entdeckung desLasègueschen Phänomens und seiner Varianten. Schweiz MedWochenschr 1984;114:992-5.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Neurologie, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen.

Prof.dr.H.J.G.H.Oosterhuis, neuroloog.

Verbeteringen

Gerelateerde artikelen

Reacties

A.
Knol

Groningen, april 1999,

Oosterhuis heeft in zijn zeer interessante artikel de resultaten van onderzoeken over sensitiviteit, specificiteit en diagnostische waarde van de proef van Lasègue in tabel 1 samengevat (1999:617-20). Bij lezing van de geciteerde artikelen valt op dat het in de titel vermelde attribuut ‘ischias’ niet alijd voorkomt bij de beschreven patiënten. Spangfort vermeldt expliciet dat deze klacht bij 5 patiënten niet voorkwam (bladzijde 18).1 Kerr et al. vermelden dit voor 1 patiënt in de indexgroep en 2 patiënten in de controlegroep.2

Bij het onderzoek van Hakelius en Hindmarsh worden gegevens en berekeningen met 4 deelgroepen (< 30 g, 30-59 g, 60-90 g en controlegroep) in 3 regels beschreven.3 De lezer mag verlangen dat bij meta-analytische tabellen per rij attributen van dezelfde orde worden gebruikt.4 Bij het onderzoek van Hakelius en Hindmarsh was het duidelijker geweest als een extra regel genomen was voor de controlegroep van de complementaire groep.

Bij het onderzoek van Hakelius en Hindmarsh3 zijn de correcties van Oosterhuis (weglaten van 214 patiënten) uitgevoerd voor de berekening van de sensitiviteit en de specificiteit, maar niet voor de aantallen patiënten bij het 1e en 3e onderzoek. Het tweede getal 830 is in het artikel niet terug te vinden. Waarschijnlijk bedoelt Oosterhuis 835. Dit is eveneens een niet-gecorrigeerd getal.

Deze getallen gelden alleen voor de berekening van de sensitiviteit. Voor de berekeningen van de diagnostische waarde worden echter ook de gegevens van de controlegroep gebruikt. Het aantal patiënten waarop deze berekening betrekking heeft, is dus 126 hoger (met correctie 101).

Het vermelden van slechts 1 getal voor het aantal patiënten is verwarrend door het gebruik van de verschillende orde van attributen in één regel bij het onderzoek van Hakelius en Hindmarsh.3

Bij het onderzoek van Jönsson et al. is de grootte van de groep patiënten niet 100, maar 300.5

In het indrukwekkende onderzoek van Spangfort worden 2377 patiënten beschreven (bladzijde 14).1 Het getal van 2504 in tabel 1 slaat op het aantal operaties. Het verschil wordt veroorzaakt doordat 4,9&percnt; van de operaties 2e operaties waren en 0,2&percnt; 3e operaties.

In tabel 1 trekken de sensitiviteit- en specificiteitwaarden bij het onderzoek van Hakelius en Hindmarsh de aandacht.3 Het achter elkaar voorkomen bij 3 onderzoeken van identieke uitkomsten voor sensitiviteit en specificiteit is uiterst onwaarschijnlijk. Grof geschat bedraagt deze kans 0,000001. De specificiteit refereert aan een controlegroep. Bij het onderzoek van Hakelius en Hindmarsh,3 wordt 3 maal een specificiteit genoemd, terwijl in het artikel slechts 1 controlegroep van 126 patiënten wordt genoemd (met correctie 101).

Bij het onderzoek van Spangfort hebben, zoals gezegd, de getallen betrekking op operaties (2504) en niet op patiënten (2377) en wordt uitdrukkelijk vermeld dat het attribuut ‘ischias’ bij 5 patiënten niet aanwezig was.1 Voor beide getallen wordt de verdeling over de groepen met en zonder hernia niet gegeven. Derhalve is de specificiteit van de proef van Lasègue niet goed te berekenen, tenzij men hierover veronderstellingen maakt.

Het vermelden van de sensitiviteit zonder specificiteit is zinloos. Bij complementaire waarden is de oddsratio 1 en is er dus geen verband.6 De getallen van Kortelainen et al.7 kunnen dus beter uit de tabel worden weggelaten.

Bij de specificiteiten van het onderzoek van Kerr et al.2 en Jönsson et al.5 zijn de verwijzingen naar de controlegroepen verwisseld.

De volgende conclusies kunnen worden getrokken: tekstvergelijking is belangrijk om de juistheid, relevantie en betekenis van de gepresenteerde getallen en attributen te bepalen. In meta-analytisch getinte tabellen is het gewenst per regel alleen gegevens te gebruiken met attributen van dezelfde orde. Het vermelden van het totale aantal patiënten geeft weinig idee van het onderzoek. Beter is het de omvang van de indexgroep en de controlegroep, en bij correcties de literatuurgetallen te vermelden. Het vermelden van de literatuurgetallen, die gebruikt worden als uitgangspunt bij de berekeningen, maakt het de geïnteresseerde lezer mogelijk de gepresenteerde getallen te controleren.

A. Knol
Literatuur
  1. Spangfort EV. The lumbar disc herniation. A computer-aided analysis of 2,504 operations. Acta Orthop Scand 1972;142 Suppl:1-95.

  2. Kerr RSC, Cadoux-Hudson TA, Adams CBT. The value of accurate clinical assessment in the surgical management of the lumbar disc protusion. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51:169-73.

  3. Hakelius A, Hindmarsh J. The significance of neurological signs and myelographic findings in the diagnosis of lumbar root compression. Acta Orthop Scand 1972;43:239-46.

  4. Udney Yule G, Kendall MG. An introduction to the theory of statistics. 14th ed. Londen: Charles Griffin; 1950.

  5. Jönsson B, Strömqvist B. Symptoms and signs in degeneration of the lumbar spine. A prospective, consecutive study of 300 operated patients. J Bone Joint Surg Br 1993;75:381-5.

  6. Knol A. Sensitiviteit, specificiteit en odds. Orghidee 1998;dec:33-4.

  7. Kortelainen P, Puranen J, Koivisto E, Lähde S. Symptoms and signs of sciatica and their relation to the localisation of the lumbar disc herniation. Spine 1985;10:88-92.

H.J.G.H.
Oosterhuis

Haren, mei 1999,

Collega Knol plaatst een aantal kritische kanttekeningen, die vooral de cijfers van tabel 1 betreffen. Op enkele punten moet ik hem gelijk geven: het symptoom ‘ischias’ kwam in het onderzoek van Spangfort bij 5 van de 2377 patiënten (2504 operaties) niet voor en bij Kerr et al. ontbrak dit bij 1 van de 100 patiënten &lsqb;voor referenties zie de brief van Knol&rsqb;. Er zijn nog enkele andere kleine verschillen met de getallen in de artikelen, die mij voor de trend van het betoog van weinig belang lijken.

Wel van belang zijn enige verschrijvingen in tabel 1 en een drukfout, die mij bij de correctie kennelijk is ontgaan. Dit betreft vooreerst het onderzoek van Hakelius en Hindmarsh, waarbij de waarden vermeld onder specificiteit ten onrechte dezelfde zijn als die onder sensitiviteit. Ik heb daarom een nieuwe tabel gemaakt waarin deze en enkele andere gegevens zijn verbeterd &lsqb;bl. 1400&rsqb;.

De nieuwe waarden voor Hakelius en Hindmarsh zijn berekend uit de groep van 214 andere aandoeningen. Hun mededeling over 126 patiënten met een negatieve Lasègue-uitslag kan ik niet goed plaatsen. De controlewaarden van Kerr et al. en Jönsson et al. zijn niet verwisseld, maar wel de voetnootsymbolen in de tabel. Jönsson et al. hadden 100 patiënten met een geverifieerde hernia nuclei pulposi (HNP) en 200 met een andere aandoening waaruit de specificiteit is berekend. Knol heeft ook wel gemerkt dat het vaststellen van de specificiteit van de Lasègue-proef uit de beschikbare artikelen niet op ideale gegevens berust. Dit is het probleem bij vrijwel alle onderzoeken naar de waarden van diagnostische symptomen. Ik dank hem voor zijn corrigerende opmerkingen.

H.J.G.H. Oosterhuis
J.M.A.
Mens

Rotterdam, april 1999,

In het overzichtsartikel van Oosterhuis betreffende fysische diagnostiek van lumbosacrale radiculaire prikkelingsverschijnselen lijkt een fout te staan. De cijfers van Hakelius en Hindmarsh &lsqb;voor referentie zie de brief van Knol&rsqb; betreffende de sensitiviteit van de proef van Lasègue kloppen niet met de waarden in het geciteerde artikel. Zonder weglating van de 214 patiënten met ‘andere aandoeningen’ kom ik op de volgende waarden: Lasègue < 30°: 600/1467 = 0,41; Lasègue 30-60°: 629/1467 = 0,43; en Lasègue 60-90°: 182/1467 = 0,12. Of, anders geformuleerd: Lasègue < 30°: 600/1467 = 0,41; Lasègue < 60°: 1229/1467 = 0,84; en Lasègue < 90°: 1411/1467 = 0,96.

In het artikel van Oosterhuis wordt niet duidelijk hoe de omgekeerde Lasègue-proef zou moeten worden uitgevoerd. In de geciteerde publicatie van Christodoulides wordt passieve flexie van de knie genoemd als rektest voor de N. femoralis. De uitlopers van deze zenuw (de N. saphenus) lopen ter hoogte van de knie min of meer in de draaias van de knie, zodat het niet denkbaar is dat de zenuw daardoor sterk wordt gerekt. Dat de test toch pijn kan veroorzaken bij een radiculair syndroom is niet zo verwonderlijk. Door spanning in de M. rectus femoris kantelt het bekken voorover en neemt de lordose toe. Daarmee is wellicht ook verklaard dat de test pijn kan veroorzaken bij protrusies op andere niveaus. Zou een passieve extensie van de heup niet een logischer rektest zijn voor hooglumbale wortels?

J.M.A. Mens
H.J.G.H.
Oosterhuis

Haren, mei 1999,

Ik dank collega Mens voor zijn kritische opmerkingen. Het artikel van Hakelius en Hindmarsh &lsqb;voor referentie zie de brief van Knol&rsqb; geeft voor zijn totale patiëntengroep (n = 1833) een positieve Lasègue bij 77&percnt; van de patiënten; zonder de 214 andere aandoeningen zou dit 1411/1610 = 87&percnt; zijn. Het door Mens vermelde aantal van 1467 kan ik niet vinden: dit zou in zijn beschouwing 1833 moeten zijn. Omdat tabel 1 slaat op operatief bevestigde of uitgesloten HNP's, had ik de 214 patiënten weggelaten. Waarschijnlijk is het wel juister om de groepen niet apart te beschouwen, maar de genoemde afkappunten op de gehele groep te laten slaan. De waarden voor de sensitiviteit worden dan: Lasègue < 30°: 600/1619 = 0,37; Lasègue < 60°: 1229/1619 = 0,76; Lasègue < 90°: 1411/1619 = 0,87. Ik heb deze waarden in de nieuwe versie van tabel 1 opgenomen &lsqb;bl. 1400&rsqb;.

In het artikel van Christodoulides wordt bij de patiënt in buikligging de knie passief geflecteerd, tot de dij wordt bereikt. Blijkbaar is de test positief als ergens in dit bewegingstraject pijn aan de voorkant van het been wordt gevoeld. Dat hierbij een lordose optreedt door spanning van de M. rectus femoris wordt niet vermeld, maar dit is niet onmogelijk. De rek die bij deze proef optreedt, betreft vooral de rami cutanei anteriores van de N. femoralis, ontspringend aan de wortels L3 en L4, terwijl de N. saphenus vooral de voorzijde van het onderbeen innerveert. Het bijzondere van de mededeling in dit artikel vond ik dat bij de omgekeerde Lasègue-proef kennelijk ook de wortel van L5 gerekt kan worden bij patiënten die ook reeds een sterk positieve Lasègue-uitslag hadden.

De standaardprocedure voor de omgekeerde Lasègue-proef is als volgt: bij de patiënt in zijligging de heup 30° extenderen en het onderbeen buigen in de knie (tot 120° bij ouderen). Binnen deze grens mag geen pijn aan de voorkant van het bovenbeen optreden. Behalve bij hoge HNP's (relatief zeldzaam) is deze test vooral positief bij de neuritis femoralis dan wel de lumbale plexusneuritis, maar ook bij meralgia paraesthetica.

H.J.G.H. Oosterhuis
P.C.A.J.
Vroomen

Maastricht, mei 1999,

In de rubriek ‘Voor de praktijk’ schreef Oosterhuis over lumbosacrale radiculaire prikkelingsverschijnselen bij discushernia. Een relevantere diagnose dan discushernia's per se, die frequent voorkomen bij asymptomatische individuen,1 is zenuwwortelcompressie door een discushernia. Ook worden wortelprikkeling en -compressie onterecht vaak gelijkgeschakeld. Terwijl de proef van Lasègue als teken van zenuwwortelprikkeling geldt, wordt deze vaak gebruikt om zenuwwortelcompressie vast te stellen.

De anamnese is van veel groter belang dan het artikel van Oosterhuis doet vermoeden, dat met uitzondering van pijn bij abdominale drukverhoging gericht is op de fysische diagnostiek. In eigen onderzoek bleek de anamnese aan de waarschijnlijkheid van wortelcompressie in belangrijke mate te kunnen afdoen, met weinig toegevoegde waarde voor het lichamelijk onderzoek.2 Zo bleek de proef van Lasègue wel een redelijke relatie met zenuwwortelcompressie te hebben, maar indien men eerst de anamnese afneemt, blijkt de toegevoegde voorspellende waarde van de proef beperkt te zijn.

De door Oosterhuis gerefereerde bevindingen zijn op 2 publicaties na afkomstig uit de tweede lijn. Talloze publicaties laten zien hoe tweedelijnsonderzoek een overschatting van de sensitiviteit en een onderschatting van de specificiteit geeft van tests voor de eerste lijn.3 Overigens hebben wij zojuist het door Oosterhuis aanbevolen - in casu echter veeleer transversale dan prospectieve - onderzoek bij patiënten in de eerste lijn afgerond.34 Bovendien zijn de schattingen van de diagnostische waarde in de tweede lijn vertekend, doordat een vergelijking van de testuitslagen met de gouden standaard voor alle patiënten niet vanzelfsprekend was.5 Dit wordt geïllustreerd door de talloze onderzoeken met operatieve verificatie als gouden standaard, die nauwelijks werd toegepast bij patiënten met normale klinische bevindingen.

Overigens is ons de test waarbij verergering van radiculaire pijn optreedt bij druk op de V. jugularis beiderzijds niet bekend onder de naam ‘proef van Queckenstedt’ (een procedure met jugulariscompressie bij lumbaalpunctie),6 maar onder de naam ‘proef van Naffziger’.6 Bovendien was er in ons onderzoek bij een positieve gekruiste Lasègue-proef geen slechtere prognose en kan dit teken niet als waarschuwingssignaal gelden.2 Ook had pijn bij drukverhogende momenten niet de pathognomonische waarde die Oosterhuis op basis van zijn jarenlange klinische ervaring eraan toedicht. De door de jaren in de tweede lijn ervaren samenhang tussen testuitslagen en een bepaald ziektebeeld kan zijn versterkt door de selectie die in de eerste lijn reeds op basis van de tests heeft plaatsgevonden.

Voor de waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek blijkt in de literatuur veel te weinig aandacht te bestaan. Mogelijk bestaat de vooronderstelling dat onze kennis ter zake, zoals ook vastgelegd in tal van leerboeken, zowel compleet als ‘evidence-based’ is. Helaas blijkt uit de publicatie van Oosterhuis ook dat deze opvatting niet terecht is.

P.C.A.J. Vroomen
M.C.T.F.M. de Krom
Literatuur
  1. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross S. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med 1994;331:69-73.

  2. Vroomen PCAJ. The diagnosis and conservative treatment of sciatica &lsqb;proefschrift&rsqb;. Maastricht: Datawise/Krips; 1998. p. 1-139.

  3. Knottnerus JA. The effects of disease verification and referral on the relationship between symptoms and disease. Med Decis Making 1987;7:139-48.

  4. Vroomen PCAJ, Krom MCTFM de, Knottnerus JA. The consistency of the history and the physical examination in the patient suspected of sciatica. Spine &lsqb;ter perse&rsqb;.

  5. Vroomen PCAJ, Krom MCTFM de, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients with sciatica due to disc herniation; a systematic review. J Neurol &lsqb;ter perse&rsqb;.

  6. Koehler PJ, Bruyn GW, Arts NJM, redacteuren. Het neurologisch onderzoek in eponiemen. Nijmegen: Arts & Boeve; 1995.