Functionele gastro-intestinale ziektebeelden op de kinderleeftijd. I. Chronische buikpijn

Zie ook de artikelen op bl. 1249, 1256 1264 en 1267.

Chronische buikpijn is de meest voorkomende gastro-intestinale klacht op de kinderleeftijd. Desondanks wordt bij 90-95 van de kinderen geen oorzaak voor dit hinderlijke symptoom gevonden. Functionele buikpijnklachten worden onderverdeeld in functionele dyspepsie, prikkelbaredarmsyndroom (PDS), functionele buikpijn, abdominale migraine en aërofagie.

In dit artikel bespreken wij de criteria voor functionele buikpijnklachten (Rome-II-criteria).1 Vervolgens lichten wij mogelijke pathofysiologische mechanismen toe die aan de functionele buikpijn ten grondslag liggen. Hierbij wordt dieper ingegaan op het begrip ‘viscerale hypersensitiviteit’, dat mogelijk een belangrijke rol speelt bij kinderen met PDS. Tenslotte lichten wij diagnostiek en behandeling van functionele buikpijnklachten bij kinderen toe. De behandeling van abdominale migraine, aërofagie en somatische en/of psychische oorzaken van chronische buikpijn wordt in dit artikel niet besproken.

epidemiologie

In 1958 beschreven Apley en Naish dat meer dan 10 van de schoolkinderen chronische buikpijnklachten heeft die ingrijpen in hun dagelijkse bezigheden.2 In deze klassieke studie ligt slechts bij 5-10 van deze kinderen met ‘recurrent abdominal pain’ (chronische buikpijn) een organische oorzaak aan de buikpijn ten grondslag. Veertig jaar later wordt een hoger percentage chronische buikpijnklachten van ongeveer 20 gevonden bij Zweedse en Amerikaanse schoolkinderen.3 4 De prevalentie van buikpijn of -krampen in Nederland is voor kinderen van 0-14 jaar gemiddeld 17, met een piek van 33 op de leeftijd van 7 jaar.5

Sinds de introductie van nieuwe diagnostische technieken (onder andere pH-metrie en endoscopie) wordt bij 35-42 van de kinderen met chronische buikpijn een organische oorzaak gevonden.3 6 Chronische buikpijn komt meer voor bij meisjes dan bij jongens (5:3).

definities

Apley en Naish definieerden chronische buikpijn (‘recurrent abdominal pain’) als ‘het vóórkomen van minimaal 3 episoden van buikpijn in een periode langer dan 3 maanden, waarbij de buikpijn de dagelijkse activiteiten van het kind beïnvloedt’.2 Deze definitie is slechts beschrijvend en houdt geen rekening met de diversiteit waarmee buikpijn zich kan manifesteren. Daarom werd in 1999 een eerste aanzet gegeven om kinderen met chronische buikpijn op basis van diagnostische criteria te definiëren en in te delen.1

Deze nieuwe indeling heeft als voornaamste doel het beter herkennen, categoriseren en specifiek behandelen van functionele buikpijnklachten bij kinderen. Daarbij wordt getracht zoveel mogelijk een relatie te leggen met de klinische praktijk. Tenslotte zijn de Rome-II-criteria bedoeld om gestructureerd-vergelijkend onderzoek bij deze groep kinderen op te zetten.

Er wordt op basis van symptomen een verdeling gemaakt in 5 groepen. Bij deze indeling moeten kinderen in staat zijn om de aard en de plaats van de pijn aan te geven. Bovendien moeten de klachten gedurende tenminste 12 weken, niet noodzakelijk aaneensluitend, in de afgelopen 12 maanden aanwezig zijn geweest. In tabel 1 worden de onderscheiden entiteiten weergegeven. Indien symptomen, persisteren van de klachten of demografische of familiaire factoren kunnen wijzen op structurele of metabole aandoeningen (ontsteking, pancreas-lever- of galwegziekte), dienen aanvullend laboratoriumonderzoek en gastroduodeno- en/of coloscopie overwogen te worden.

pathofysiologie

Pijnbeleving komt tot stand door activering van neurale netwerken enerzijds en de subjectieve interpretatie en verwerking daarvan anderzijds. Deze twee factoren (neurale mechanismen en pijnbeleving) beïnvloeden elkaar op complexe en grotendeels onbegrepen wijze. Abnormale neurale mechanismen kunnen pijn veroorzaken, maar de beleving van pijn kan ook afwijkingen in neurale ‘processing’ teweegbrengen. Dit laatste wordt als volgt geïllustreerd: afwijkingen in de gastro-intestinale motoriek leiden soms tot abdominale pijn. Indien in deze fase de pijn niet adequaat behandeld wordt, kan chronische pijn ontstaan, die niet alleen het gevolg is van een gestoorde motoriek, maar ook vastgelegd is in centrale neurale circuits.4 In dat stadium is normalisatie van de motoriek niet toereikend om de pijnklachten weg te nemen. Daarentegen kan pijn ook veranderingen in de maag-darmmotoriek veroorzaken.4

Psychosociale factoren spelen ook een belangrijke rol met betrekking tot de pijnbeleving en de instandhouding van de pijnklachten. Veranderingen in sociale situatie (zoals echtscheiding, dood van een familielid of verhuizing) en de benadering van het kind met buikpijn door de ouders zijn hier goede voorbeelden van. Moeders van kinderen met chronische buikpijn hebben statistisch significant meer klachten van angst, depressie en somatisatie dan controlemoeders.7 8

Recent onderzoek naar mogelijke somatische pathofysiologische mechanismen bij zowel volwassenen als kinderen met functionele buikklachten heeft het belang van viscerale hypersensitiviteit aan het licht gebracht.

viscerale hypersensitiviteit

Viscerale hypersensitiviteit duidt op een toegenomen gevoeligheid van het maag-darmstelsel voor een normale prikkel. Een dergelijke prikkel (bijvoorbeeld distensie van het rectum) wordt door gezonde personen ervaren als een niet-pijnlijke sensatie (aandranggevoel), terwijl volwassenen en kinderen met viscerale hypersensitiviteit deze ervaren als pijn. Hypersensitiviteit van een hol orgaan wordt gemeten door het stapsgewijs opblazen van een ballon gelegen in bijvoorbeeld het rectum. Tijdens insufflatie van de ballon geeft de patiënt aan de hand van een gevalideerd scoresysteem aan welke viscerale sensatie (aandrang of pijn) optreedt.9

In een recente studie bij kinderen met PDS werd zelfs bij 100 van deze kinderen viscerale hypersensitiviteit aangetoond.9 10 Daarentegen werd bij kinderen met functionele buikpijn en bij gezonde kinderen geen verlaagde pijndrempel gevonden.

Het pathofysiologisch mechanisme van viscerale hypersensitiviteit is onbekend. Sommige bevindingen wijzen op een somatische oorzaak. Het is echter onduidelijk of dit zich afspeelt op receptorniveau, op het niveau van de neuronale netwerken of in de verwerking van de sensore informatie in het centraal zenuwstelsel.11 Met behulp van scintigrafisch onderzoek (‘single photon emission computed tomography’ (SPECT) van de hersenen) of functionele MRI is het mogelijk deze centrale verwerking in beeld te brengen. Bij patiënten met het PDS blijken bepaalde hersencentra overmatig te worden geactiveerd.12 13 Een review betreffende viscerale hypersensitiviteit twijfelt aan de biologische interpretatie van deze bevindingen en verklaart de verlaagde pijndrempel door een aangeleerde fixatie van de aandacht op gastro-intestinale sensaties.14

De ervaring dat het PDS kan ontstaan in aansluiting op een gastro-enteritis kan zowel duiden op een verandering op receptorniveau als op een toegenomen aandacht voor gastro-intestinale sensatie.15 De rol van ontsteking bij het PDS en de activering van mestcellen (onder andere door stimulatie vanuit het centraal zenuwstelsel) is op dit moment onderwerp van onderzoek.16

Bij volwassenen en kinderen met het PDS worden tevens afwijkingen in de gastro-intestinale motoriek gevonden, zoals het ontbreken of het verlaat optreden van een gastrorectale respons na het nuttigen van een maaltijd.9 Dit zou onder andere kunnen duiden op een neurogene aandoening, waardoor lange reflexbogen niet goed functioneren.

diagnostiek

In de figuur is een stroomdiagram weergegeven met het diagnostisch traject bij een kind met chronische buikpijn.

Anamnese

De anamnese is ook bij kinderen met buikpijn de hoeksteen van de diagnostiek. Essentiële vragen zijn: wanneer is de buikpijn begonnen (plotseling, langzamerhand), leidt dit tot schoolverzuim, hoelang duurt een pijnaanval, wat doet het kind wanneer het buikpijn heeft, waar is de pijn gelokaliseerd, straalt de pijn uit, wordt het kind wakker van de pijn, is er zuurbranden, zijn er provocerende factoren (voeding, defecatie, familieomstandigheden), is er een bolle buik, toegenomen flatulentie en is het kind afgevallen (groeicurve)? De voedingsanamnese (vocht- en vezelinname, koemelkgebruik et cetera) speelt met name op de jongere leeftijd een belangrijke rol. Vervolgens worden het defecatie- en mictiepatroon in kaart gebracht (frequentie en consistentie van de ontlasting, bloed- en slijmbijmenging, encopresis, pijn bij het plassen, diarree of gastro-intestinale infecties). Daarna wordt naar andere klachten gevraagd, zoals hoofdpijn en pijnlijke benen. Ook de familieanamnese is van groot belang (met betrekking tot buikpijn, hoofdpijn en depressie). Bij het merendeel van de patiënten zijn er geen aanwijzingen voor ernstige organische afwijkingen. In tabel 2 worden de typische klachten weergegeven die een organische oorzaak onwaarschijnlijk maken. Derhalve moet men bij het constateren van deze symptomen terughoudend zijn met aanvullende diagnostiek.

Kinderen met chronische buikpijn verzuimen vaak school, omdat het kind zich op school niet prettig voelt en het niet in staat is om aan de gestelde eisen te voldoen. Ook de reactie van ouders en leerkrachten heeft duidelijk invloed op het schoolverzuimgedrag.

In tabel 3 wordt ook een aantal belangrijke symptomen genoemd waar mogelijke somatische oorzaken van buikpijn aan ten grondslag liggen en die juist wel verdere diagnostiek vereisen.

Lichamelijk onderzoek

Een rustig en zorgvuldig uitgevoerd onderzoek maakt de ouders en het kind duidelijk dat de klacht serieus genomen wordt. Het heeft daarom tevens een therapeutische werking. Vastleggen van gegevens over de groei (lengte en gewicht) is essentieel. Het accent van het lichamelijk onderzoek ligt op het abdominale en rectale onderzoek. Soms vindt men een bolle buik, gevuld met gas ten gevolge van koolhydraatmalabsorptie of een ophoping van feces, wijzend op obstipatie. De anus dient goed geïnspecteerd te worden (op fissuren, hemorroïden, littekens (seksueel misbruik) en perianale roodheid, wijzend op encopresis of allergie). Het rectaal toucher is van belang om fecale impactie op te sporen.

Buikpijndagboek

In het buikpijndagboek worden frequentie, duur, tijdstip van optreden, intensiteit, lokalisatie en uitstraling van de buikpijn bijgehouden gedurende een periode van een maand. Tevens moeten begeleidende symptomen, zoals slijm bij de ontlasting, veranderingen in defecatiefrequentie, maar ook hoofdpijn en het optreden van aura's in het dagboek worden vastgelegd. Tenslotte moet aan de hand van het dagboek gezocht worden naar een relatie tussen het optreden van buikpijn en bijvoorbeeld voeding en stresserende factoren. Sommige patiënten krijgen door het bijhouden van het dagboek meer inzicht in en zo meer grip op hun klachtenpatroon.

Aanvullend onderzoek

Indien alarmsignalen ontbreken (zie tabel 2), is aanvullend onderzoek vaak overbodig (zie de figuur). Minimaal bloedonderzoek (volledig bloedbeeld en bezinking), urine- en fecesonderzoek, alsmede een echo van de buik zijn niet invasief en sluiten het overgrote deel van somatische oorzaken van chronische buikpijn uit. Uitgebreid bloedonderzoek, de waterstofademtest, pH-metrie en eventueel endoscopie zijn alleen geïndiceerd indien de symptomen daar aanleiding toe geven.

Een nieuw diagnostisch instrument, dat nog in ontwikkeling is, is de barostat. Hiermee kunnen tegelijkertijd de druk en het volume in een hol orgaan (maag, colon, rectum) gemeten worden. Op dit moment wordt het rectale barostatonderzoek slechts gebruikt om rectale hypersensitiviteit bij kinderen met PDS te bevestigen.

therapie

De behandeling van kinderen met chronische buikpijn is vaak moeilijk en langdurig. Dit is mede het gevolg van het ontbreken van een duidelijke oorzaak. De behandeling is pragmatisch en bestaat uit geruststelling, uitleg geven omtrent het ziektebeeld, het bijhouden van een dagboek, het stimuleren van dagelijkse (schoolse) activiteiten, voedings- en vochtadviezen en het eventueel voorschrijven van medicatie.

Geruststelling en educatie

Allereerst wordt benadrukt dat de pijn van het kind reëel is en dat de pijn van grote invloed is op het dagelijks functioneren van kind en gezin. Vervolgens wordt uitgelegd dat 20 van de schoolkinderen chronische buikpijn heeft, maar dat slechts bij 5-10 van deze kinderen een organische oorzaak gevonden kan worden. Het ontbreken van ‘alarmsignalen’ onderstreept de afwezigheid van een ernstige ziekte. Hierbij is het van belang te achterhalen aan welke aandoening de ouders denken om zodoende gericht te kunnen geruststellen. Ook wordt uitgebreid stilgestaan bij de intense relatie tussen de hersenen en het gastro-intestinale stelsel. Begrijpelijke illustraties daarvoor zijn: diarree die ontstaat voorafgaand aan een rijexamen of het vlindergevoel in de buik dat optreedt bij verliefdheid. Indien het kind klaagt over pijn, moeten de ouders en bijvoorbeeld de leerkrachten de buikpijn serieus nemen, zonder hier verder sterk op in te gaan. Het zo spoedig mogelijk normaliseren van de dagelijkse activiteiten van het kind (spel, schoolbezoek, hobby's) speelt een essentiële positieve rol in het verdere verloop van de klachten. Tenslotte wordt nog eens benadrukt dat het kind geen ernstige ziekte heeft en dat het kind en de ouders de aanwezigheid van de buikpijn moeten aanvaarden en zoveel mogelijk over dienen te gaan tot de orde van de dag.

Functionele dyspepsie

De behandeling van functionele dyspepsie bestaat uit het geven van voedingsadviezen (vermijden van cafeïnebevattende middelen, sterk gekruide spijzen en vet), het eventueel stoppen met dyspepsie veroorzakende medicatie (acetylsalicylzuur, ibuprofen) en, indien noodzakelijk, het voorschrijven van pijnstillende medicatie. Er is slechts één gerandomiseerde studie bij kinderen met dyspepsie bekend waarbij het effect van pijnstillende medicatie (famotidine) werd aangetoond.17

Functionele buikpijn en PDS

Aangezien de therapeutische aanpak van deze 2 entiteiten nauwelijks verschilt, worden ze gezamenlijk besproken. Zoals hiervoor beschreven staat, zijn geruststelling en educatie de belangrijkste onderdelen bij de behandeling van kinderen met functionele buikpijn en het PDS. Daarnaast wordt ook een adequate vocht- en vezelinname van belang geacht. Een dubbelblinde gerandomiseerde studie bij kinderen met recidiverende buikpijn liet een statistisch significante vermindering van buikpijnklachten zien als gevolg van het gebruik van vezels ten opzichte van placebo.18 De therapietrouw met betrekking tot het innemen van extra voedingsvezel, zoals onderzocht bij kinderen met obstipatie, is echter niet groot.19

Medicatie bij functionele buikpijn en PDS

Medicatie ter bestrijding van functionele buikpijn moet met grote terughoudendheid worden voorgeschreven, daar er geen vergelijkende studies bestaan. Spasmolytica zoals scopolaminebutyl en mebeverine verlagen de tonus en motiliteit van de gladde musculatuur in het maag-darmkanaal en zijn bij sommige patiënten met functionele buikpijn effectief.

Ook de behandeling van PDS op de kinderleeftijd berust niet op vergelijkende studies en het is van belang om terughoudend te zijn bij het voorschrijven van medicatie. Het gebruik van mebeverine lijkt op basis van een meta-analyse bij volwassenen effectief te zijn bij het verminderen van de pijn.20 Gegevens over het effect van langdurig gebruik op de kinderleeftijd ontbreken. Met name in de VS worden ook wel tricyclische antidepressiva voorgeschreven bij kinderen met PDS,21 waarschijnlijk naar analogie van goede resultaten bij volwassenen met functionele gastro-intestinale aandoeningen.22

begeleiding en psychologische interventie bij functionele buikpijnklachten

Een goede en begripvolle communicatie met het kind en de ouders is van groot belang. Uit studies onder volwassenen met PDS is bekend dat een goede dokter-patiëntrelatie een placeborespons heeft van 30-88.23 Gezinstherapie en het omgaan met stress en pijn van het kind vormen de belangrijkste pijlers van een psychologische interventie. Verwijzing is geïndiceerd indien een primaire psychiatrische aandoening bij het kind wordt vermoed (angst, depressie, sterke neiging tot internalisatie) of indien het gezinssysteem aangetast is (imitatie van pijngedrag in het gezin). Sanders et al. toonden in een vergelijkende studie aan dat gestructureerde gezinstherapie in combinatie met het leren omgaan van het kind met de pijn effectief was bij 55 van de kinderen met chronische buikpijnklachten.24 In een recente studie bij 5 kinderen met functionele buikpijn is hypnotherapie ook succesvol gebleken.25

prognose van chronische buikpijnklachten op de kinderleeftijd

Er is slechts weinig literatuur betreffende de langetermijnresultaten bij kinderen met chronische buikpijn. Een Engelse studie toont aan dat chronische buikpijn op de kinderleeftijd geen voorspellende waarde heeft met betrekking tot het hebben van buikpijn op de volwassen leeftijd.23 Dit is in tegenstelling met de bevindingen van anderen.26 27 Wel hangt buikpijn op de kinderleeftijd samen met somatische klachten van de ouders en met psychiatrische stoornissen op latere leeftijd.23 28 Een vroegtijdige psychologische interventie bij een kind met chronische buikpijn komend uit een ‘pijngezin’ kan klachten op latere leeftijd mogelijk voorkomen.

conclusie

Functionele buikpijn is een hinderlijke, veelvoorkomende klacht op de kinderleeftijd die vaak tot langdurig schoolverzuim leidt. Een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek zijn in de meerderheid der gevallen voldoende om invasief onderzoek achterwege te laten. Geruststelling en educatie vormen de basis voor de behandeling van deze patiëntengroep.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.