Functionele gastro-intestinale ziektebeelden op de kinderleeftijd. II. Obstipatie en solitaire encopresis; fysiologie en pathofysiologie

Zie ook de artikelen op bl. 1249, 1256, 1258 en 1267.

Sinds eind 1999 bestaat er een nieuwe definiëring en indeling voor functionele gastro-intestinale aandoeningen op de kinderleeftijd.1 De functionele defecatiestoornissen, die in de algemene praktijk veel voorkomen, belichten wij in dit artikel. Op de organische gastro-intestinale ziektebeelden die zich met deze klachten kunnen manifesteren, gaan wij niet in.

functionele defecatiestoornissen

Definities

Functionele defecatiestoornissen op de kinderleeftijd kunnen onderverdeeld worden in obstipatie en solitaire encopresis. Het opstellen van een definitie voor obstipatie en encopresis lijkt eenvoudig. Echter, het gegeven dat bijna 90 van de kinderen met obstipatie zich primair presenteert met encopresis, maakt een dergelijk onderscheid niet simpel. Daarom zijn er striktere en beter gedefinieerde criteria opgesteld.

Functionele obstipatie

De recent opgestelde Rome-II-criteria definiëren functionele obstipatie op basis van de aanwezigheid van een aantal symptomen.1 Er wordt onderscheid gemaakt tussen functionele fecale stase en functionele obstipatie (tabel 1). Een belangrijk verschil is het ‘ophoudgedrag’ dat, volgens deze definities, optreedt bij functionele fecale stase en niet bij functionele obstipatie. Een nadeel van de Rome-II-criteria is dat een gedeelte van de kinderen met obstipatie niet aan de opgestelde criteria voor obstipatie voldoet, bijvoorbeeld kinderen die 3 maal per week ontlasting op het toilet hebben met een normale consistentie. Daarom wordt in tabel 2 een andere, voor de algemeen klinische praktijk bruikbaar gebleken definitie gegeven, waarin naast de encopresisfrequentie ook het lichamelijk onderzoek bij het kind wordt meegenomen.

(Solitaire) encopresis

‘Encopresis’ is gedefinieerd als ontlastingverlies zonder aantoonbare organische afwijkingen (bij kinderen ouder dan 4 jaar), terwijl de term ‘fecale incontinentie’ wordt gebruikt als er wel organische oorzaken zijn. Het symptoom encopresis is vaak het gevolg van ‘overloop’ ten gevolge van ophoping van ontlasting in het rectum. Wanneer encopresis optreedt zonder obstipatie, wordt er van ‘solitaire encopresis’ gesproken.2 3 De Rome-II-groep noemt deze entiteit ‘functional non-retentive fecal soiling’ (zie tabel 1). Deze vorm van ontlastingverlies wordt door de Rome-II-groep beschouwd als het gevolg van een gestoorde agressieregulatie van het kind, maar dit berust niet op wetenschappelijk bewijs.

epidemiologie

Functionele defecatiestoornissen komen veel voor op de kinderleeftijd. Schattingen naar het vóórkomen van obstipatie in de algemene kinderpopulatie lopen uiteen van 0,3-8, waarbij met name de 0-4-jarigen met dit probleem bij de huisarts komen.4 De kinderarts en kindergastro-enteroloog worden in respectievelijk 3 en 25 van de gevallen geconsulteerd vanwege obstipatieklachten.5

Encopresis wordt gerapporteerd bij 1-3 van de kinderen vanaf 4 jaar, afnemend met de leeftijd, waarbij het in 80 van de gevallen een gevolg is van obstipatie.6 Obstipatie lijkt vaker voor te komen bij jongens dan bij meisjes (2:1), hoewel ook een 1:1-ratio wordt gerapporteerd.7 8 De groep kinderen met solitaire encopresis bestaat voor 90 uit jongens.3 9

klinische presentatie

Obstipatie

De belangrijkste klacht van kinderen met obstipatie is een infrequente defecatie, vaak in combinatie met onvrijwillig ontlastingverlies. Encopresis vindt vaak op meerdere momenten van de dag plaats en in geval van ernstige obstipatie verliezen kinderen zelfs 's nachts ontlasting. Vaak wordt één keer per week een grote hoeveelheid ontlasting geproduceerd, die moeilijk is door te spoelen. Voorafgaande aan deze vaak pijnlijke en moeilijke defecatie hebben kinderen een toenemend aantal vieze broeken, buikpijn en een afnemende eetlust. Deze klachten verdwijnen na de productie van deze grote hoeveelheid ontlasting. Bij ongeveer 30 van de kinderen gaat obstipatie gepaard met urineweginfecties en enuresis.10 Abdominale of rectale ophoping van ontlasting wordt bij het merendeel van de kinderen met obstipatie bij lichamelijk onderzoek gevonden.

Solitaire encopresis

Indien eerdergenoemde symptomen niet worden gevonden en er alleen encopresis is, spreken wij van ‘solitaire encopresis’. Het onvrijwillige ontlastingverlies treedt vaak één keer per dag op, meestal tussen het einde van de schooldag en het slapengaan. Vaak vindt het plaats op weg van school naar huis, achter de computer of tijdens het buitenspelen. Een aantal van deze kinderen beschrijft het acuut ontstaan van onweerstaanbare aandrang, zoals ook beschreven bij volwassenen met idiopathische fecale incontinentie.11 Kinderen met solitaire encopresis hebben nagenoeg geen last van buikpijn en de eetlust is normaal.2 Ongeveer 45 van de kinderen heeft klachten van enuresis diurna en circa 40 van enuresis nocturna.9

Gedrag

Bij 30 van de kinderen met obstipatie en solitaire encopresis wordt afwijkend gedrag beschreven.3 Echter, dit afwijkende gedrag normaliseert bij succesvolle behandeling van de encopresis en suggereert dat gedragsproblemen niet de oorzaak, maar het gevolg zijn van de encopresisproblematiek.3 Ongeveer 40 van de kinderen met solitaire encopresis volgt speciaal onderwijs, terwijl dit slechts bij een klein percentage van de kinderen met obstipatie het geval is. Ontegenzeggelijk hebben een infrequente defecatie en encopresis een grote impact op het leven van het kind (pesten, uitzonderingspositie), en ze zetten vaak ook de relatie van het kind met de ouders en eventuele broertjes en zusjes onder druk.

fysiologie

Defecatie- en continentiemechanisme

Gedurende het grootste gedeelte van de dag is het rectum leeg, het analesfinctercomplex gesloten en is er geen aandranggevoel. Wanneer ontlasting in het rectum arriveert, ten gevolge van colonactiviteit, heeft dit uitzetting van en drukopbouw in het rectum tot gevolg, hetgeen aandrangsensatie induceert. De aandrangsensatie leidt tot een reflexmatig kortdurend aanspannen van de externe sfincter, hetgeen onmiddellijke evacuatie van de ontlasting voorkomt. Tegelijkertijd wordt door deze uitzetting van het rectum een reflexmatige ontspanning van de interne sfincter geïnduceerd (de inhibitiereflex), waardoor de ontlasting verder kan indalen in het anale kanaal. Indien defecatie op dat moment gewenst is, zal door het innemen van de zittende of hurkende houding de anorectale hoek verstrijken en de bekkenbodem ontspannen. De ontlasting wordt naar buiten gedreven door persen met ondersteuning van rectale contracties.

Indien defecatie echter niet gewenst is, zal het externesfinctercomplex zich blijven aanspannen, totdat de rectumwand zich aangepast heeft aan het grotere ontlastingvolume.

De defecatiefrequentie bij neonaten varieert van 1-9 maal per dag.12 Daarna neemt de frequentie langzaam af. Vanaf het 4e levensjaar is de defecatiefrequentie gelijk aan die van volwassenen, variërend van 3 maal per week tot 3 maal per dag.13 Zuigelingen die borstvoeding krijgen, hebben vaak een hogere defecatiefrequentie en produceren zachtere ontlasting.12 Daarentegen is bekend dat borstgevoede zuigelingen ook soms maar 1 maal in de 10 dagen defeceren zonder bijkomende symptomen.12

pathofysiologie

Obstipatie

‘Ophoudgedrag’ leidt tot ophoping van ontlasting in het rectum. Tijdens een defecatiepoging vindt er een onbewuste contractie van de externe kringspier plaats. Met behulp van manometrie werd bij meer dan 50 van kinderen met obstipatie dit afwijkende patroon bevestigd.14 15 Bij 40 van de kinderen met een afwijkende dikkedarmpassagetijd treedt de vertraging van het fecale transport dan ook op in het rectum.16 De oorzaak van ophoudgedrag is slechts ten dele bekend. Het kan ontstaan ten gevolge van een eerdere pijnlijke ervaring door de productie van een grote, harde hoeveelheid ontlasting of ten gevolge van anale fissuren. Ook kan ophoudgedrag een primair gedragsmechanisme zijn, waarbij het kind zich geen tijd gunt om naar het toilet te gaan. Ook wordt de ontlasting soms opgehouden wanneer kinderen bij ‘vreemden’ zijn. De wil en het bewustzijn spelen in de laatste voorbeelden een belangrijke rol.

Met rectaal barostatonderzoek, waarbij met behulp van een rectale ballon tegelijkertijd druk en volume gemeten worden, werd bij 30 van de kinderen met obstipatie een gestoorde rectale sensatie gemeten, bij ongeveer de helft van de kinderen een vergrote rectale rekbaarheid, maar geen afwijkingen in de rectale motoriek. Het is onbekend of deze afwijkingen primair of secundair zijn.

Bij 20 van de kinderen met een vertraagde passagetijd is er vertraging in alle colonsegmenten. Deze vertraging kan het gevolg zijn van de enorme rectale stapeling van ontlasting, maar ook primair voortkomen uit een aandoening van het gladde spierweefsel van de darm of uit een stoornis in de coördinatie van de colonmotoriek.17

Vertraagde passage kan ook het gevolg zijn van een tekort aan (vezelrijke) voeding of een onvoldoende vochtinname.18

Solitaire encopresis

Het pathofysiologisch mechanisme voor het ontstaan van solitaire encopresis is nog niet opgehelderd. Ook in deze groep kinderen wordt bij 50 een abnormale contractie van het sfinctercomplex tijdens de defecatie gevonden. Met behulp van rectaal barostatonderzoek werd bij 20 van de kinderen met solitaire encopresis een gestoorde rectale sensatie gemeten. Mogelijk leidt deze bevinding in combinatie met sterke rectale contracties tot ontlastingverlies.19 20 In tegenstelling tot kinderen met obstipatie is de rectale rekbaarheid bij alle kinderen in deze groep normaal.

conclusie

De Rome-II-classificatie van functionele defecatiestoornissen op de kinderleeftijd is een goede eerste aanzet om te komen tot eenduidigheid in de classificatie van deze ziektebeelden. De huidige classificatie is evenwel nagenoeg alleen gebaseerd op symptomen, vanwege de nog maar fragmentarische pathofysiologische kennis op dit gebied. Dit is een extra stimulans om het wetenschappelijk onderzoek naar deze mechanismen voort te zetten. Voor de algemene klinische praktijk is het vanwege de behandelopties van belang dat er een duidelijk onderscheid gemaakt wordt tussen het kind met encopresis op basis van obstipatie enerzijds en het kind met solitaire encopresis anderzijds.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.