Extracorporele life support bij calciumblokkerintoxicatie

Inleiding

Cardiovasculaire medicatie staat volgens het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum in de top 5 van geneesmiddelen met het hoogste aantal blootstellingen.1 Volgens de Amerikaanse zusterorganisatie vormt blootstelling aan deze medicatie de op-een-na meest fataal verlopende intoxicatie met medicamenten.2 Ritmestoornissen of cardiogene shock zijn de belangrijkste doodsoorzaak. De behandeling van met name een bètablokker- en een calciumblokkerintoxicatie kan uitdagend zijn en omvat een breed scala aan potentiële interventies.

Naast medicamenteuze behandeling is extracorporele ‘life support’ (ECLS) een relatief nieuwe ondersteunende therapie. ECLS wordt sinds de jaren 70 toegepast bij cardiaal falen na hartchirurgie en is later in gebruik geraakt voor andere vormen van ondersteuning op de Intensive Care. Bij deze behandeling nemen een kunstlong en een bloedpomp zowel de circulatie als de ventilatie en oxygenatie van een patiënt volledig over, na canulatie van een grote arterie en vene. We beschrijven hier 2 patiënten bij wie ECLS een essentieel onderdeel was in de behandeling van een ernstige calciumblokkerintoxicatie.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 51-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis hypertensie, kwam naar de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) binnen 90 min na een suïcidepoging door ingestie van 30 tabletten amlodipine 5 mg en 80 tabletten perindopril/indapamide (4/1,25 mg). Op het moment van binnenkomst had zij een circulatoire shock. Patiënte was hierbij wel nog goed aanspreekbaar. Zij kreeg actief kool, calciumgluconaat, vetemulsie (Intralipid) en noradrenaline. Bij aankomst op de Intensive Care had patiënte een bradycardie zonder output en vond kortdurende reanimatie plaats. Verder werd zij behandeld met volumeresuscitatie, calciumgluconaat, hoge doseringen bloeddrukverhogende middelen (waaronder methyleenblauw), inotropische middelen en (hyper)insulinetherapie. Echocardiografie toonde een sterk verminderde linker ventrikelfunctie.Vanwege de gecombineerde, refractaire distributieve en cardiogene shock besloten wij over te gaan tot ECLS waarmee een bloedflow van 5 l/min werd bereikt. Intensivisten uit het geconsulteerde ECLS-centrum deden de canulatie op locatie. Vervolgens is patiënte, 8 h na haar binnenkomst, getransporteerd naar het ECLS-centrum. De amlodipinespiegel 12 h na ingestie was 182,3 µg/l (referentiewaarde: 5-15). Vanwege anurie en forse metabole acidose werd (tijdelijk) nierfunctievervangende therapie gestart. Op dag 10 kon de ECLS worden beëindigd na een periode van ontwenning. Na 57 dagen ziekenhuisopname begon patiënte aan een klinisch revalidatietraject.

Patiënt B, een 51-jarige man met in de voorgeschiedenis hypertensie, werd na een 112-melding naar de SEH gebracht. Hij had als suïcidepoging 90 tabletten amlodipine 10 mg en 130 tabletten hydrochloorthiazide 12,5 mg ingenomen. De SEH-medewerkers constateerden een sterk verlaagde bloeddruk en startten een behandeling met vasoactieve medicatie (fenylefrine, noradrenaline en dopamine), vulling, hydrocortison, calciumgluconaat, glucagon, insuline, Intralipid en natriumbicarbonaat. Ondanks deze therapie bleef patiënt hemodynamisch instabiel met op echocardiografie een matige linker ventrikelfunctie en refractaire hypotensie. Binnen 24 h werd in overleg met het ECLS-centrum van een nabijgelegen academische kliniek besloten patiënt over te plaatsen voor ECLS. Met deze behandeling werd uiteindelijk 19 h na binnenkomst van de patiënt begonnen, waarna diens situatie stabiliseerde. Op dag 4 konden de ECLS-canules verwijderd worden. Na 3 weken opname kon patiënt in goede conditie naar huis worden ontslagen, al had hij nog wel spierzwakte en pijn in het gecanuleerde been.

Beschouwing

Bovenstaande ziektegeschiedenissen tonen aan dat ondanks maximale medicamenteuze ondersteuning, hemodynamische stabiliteit vaak moeilijk te bereiken is bij patiënten met een calciumblokkerintoxicatie. De mortaliteit van een calciumblokkerintoxicatie is hoog en ook bij geringe overdoseringen van enkele tabletten kan ernstige bloeddrukdaling optreden.3 Bij dit ernstige beeld staat een refractaire shock centraal, met een afgenomen vaattonus en een sterk verminderde cardiale contractiliteit.4

Amlodipine is een vaak voorgeschreven antihypertensivum met name vanwege de minimale bijwerkingen in de therapeutische range. Amlodipine behoort tot de klasse dihydropyridines, net als nifedipine, nicardipine en nimodipine. De werking berust met name op de remming van de langzame calciuminstroomkanalen van het L-type in de celmembranen van glad spierweefsel van de coronaire en perifere arteriën. Door de blokkade van calciuminflux ontstaat een sterk verminderde vasoconstrictie. Amlodipine heeft verder een minimaal direct effect op het myocard en het geleidingssysteem.

Omdat er L-type-calciumkanalen in het pancreas aanwezig zijn, zorgt een overdosering van amlodipine ook voor verminderde insulinesecretie. Bij een overdosering kan de cardiale selectiviteit verder verloren gaan en dit kan leiden tot verminderde contractiliteit en verlaagde hartfrequentie (bron: www.vergiftigingen.info). De combinatie van deze perifere vasodilatatie, afgenomen contractiekracht van het myocard en verlaagde hartfrequentie leidt tot hypotensie.

Tabel 1 bevat een overzicht van mogelijke behandelingen en hun mate van bewijsvoering.5-7 Van hemodialyse wordt niet geacht dat het bijdraagt aan het herstel, met name omdat calciumantagonisten een hoge eiwitbinding hebben en hiermee te groot zijn om een dialysemembraan te passeren.

Ondanks uitgebreide conventionele behandelingen bleef de hemodynamische instabiliteit bij de beschreven patiënten voortduren en was ‘rescue’-therapie in de vorm van ECLS noodzakelijk. De bewijsvoering hiervoor is beperkt en voornamelijk gebaseerd op dierexperimentele studies en patiëntenseries. Evenwel lijkt er overlevingsvoordeel te zijn met deze aanvullende therapie. In een overzichtsartikel over 30 gerapporteerde patiënten wordt een overleving van 66% gezien bij patiënten met een cardiotoxische overdosering en ECLS-ondersteuning.8 Een retrospectieve cohortanalyse van 62 patiënten met een hartstilstand of een ernstige shock door medicamenteuze intoxicatie beschrijft eveneens dat ECLS samenhangt met een lagere mortaliteit in deze heterogene groep van medicamenteuze intoxicaties.9 Gerandomiseerde studies ontbreken echter en zijn lastig uitvoerbaar zowel om logistieke als om ethische redenen. Bij de interpretatie van de beschikbare literatuur moet bovendien rekening gehouden worden met mogelijke publicatiebias.

Bij relatief jonge patiënten zonder uitgebreide comorbiditeit met een geschikte veneuze en arteriële toegang is het succespercentage van ECLS mogelijk groter. Omdat bij patiënten met een calciumblokkerintoxicatie de intrinsieke circulatie herstelt als de cardiodepressieve medicatie is uitgewerkt, zijn deze patiënten over het algemeen gebaat bij ECLS. Deze ondersteuning kan namelijk een ‘brug naar herstel’ vormen.

Bij de patiënten die wij hier beschreven zat er relatief veel tijd tussen binnenkomst en de aanvang van de ECLS. Vroegtijdig overleg en eventuele overplaatsing naar een ECLS-expertisecentrum is gezien de ernst van het ziektebeeld aan te bevelen. Helaas bestaat er geen actueel overzicht met ECLS-centra in Nederland en bijbehorende overplaatsingsmogelijkheden: inventarisatie in de regio voor mogelijke samenwerking lijkt gepast. De kosten die de behandeling met zich meebrengt worden voor het grootste deel bepaald door de kosten van het aantal ligdagen in het ziekhuis, en lijken proportioneel.10

Conclusie

Extracorporele life support kan worden geschouwd als een rescue-therapie bij patiënten met een ernstige intoxicatie met een calciumblokker. Met deze relatief nieuwe vorm van ondersteuning kan er tijdens de periode van acuut hartfalen en lage perifere vaatweerstand additionele ‘output’ worden aangeboden. Hiermee wordt als het ware tijd gekocht om de klaring van medicatie en daarmee het herstel af te wachten. Hiervoor is enige ondersteuning in de literatuur te vinden. Het gebruik moet echter gereserveerd blijven voor patiënten bij wie conventionele medicamenteuze therapie niet afdoende is. Een relatief geringe overdosering kan echter ook in korte tijd (binnen 24 h) een potentieel levensbedreigende situatie veroorzaken. Daarom bevelen wij aan om laagdrempelig met een ECLS-expertisecentrum te overleggen en eventueel er naar door te verwijzen om een fulminant beloop snel te kunnen behandelen.