Erfelijkheid en omgevingsfactoren in de etiologie van schizofrenie

Klinische praktijk
H.W. Hoek
R.S. Kahn
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:498-3
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 494 en 502.

Inleiding

Schizofrenie wordt algemeen beschouwd als de ernstigste en meest belastende psychiatrische ziekte, zowel voor de patiënt zelf als voor diens omgeving. De eerste schizofrene psychose treedt meestal op in de adolescentie of vroege volwassenheid. De kans om tijdens het leven schizofrenie te krijgen (‘life time prevalence’) wordt geschat op ongeveer 1 voor de algemene bevolking.12 Schizofrenie is een chronische ziekte, die zorgt voor een permanente bezetting van bijna 50 van de psychiatrische ziekenhuisbedden voor chronische (langer dan 2 jaar durende) aandoeningen.1 Het hoge prevalentiecijfer en het ernstige en chronische beloop van schizofrenie bepalen ook de hoge gezondheidszorgkosten voor de behandeling en de begeleiding van deze groep patiënten. In Nederland waren in 1989 de kosten van schizofrenie binnen de gezondheidszorg ongeveer 777 miljoen gulden.3

De diagnose ‘schizofrenie’ wordt gesteld op grond van verschijnselen aan de hand van een aantal wereldwijd gebruikte criteria.4 Er is tot nu toe meer met zekerheid bekend over factoren die het beloop van schizofrenie beïnvloeden dan over de etiologie van de ziekte. De behandeling met neuroleptica heeft over het algemeen een gunstige invloed op het beloop van vooral de positieve symptomen (wanen en hallucinaties) van schizofrenie.5 Het verminderen van eventuele overmatige emotionele betrokkenheid op en van het aantal kritische uitingen tegen de patiënt van familieleden of andere betrokkenen (‘high expressed emotions’) kan eveneens leiden tot een langere duur van de psychosevrije perioden.6

Als belangrijkste etiologische factor geldt tot nu toe de erfelijk bepaalde gevoeligheid voor schizofrenie. Recent onderzoek suggereert echter dat omgevingsfactoren mogelijk ook een belangrijke rol spelen in de etiologie van schizofrenie. Biologische omgevingsfactoren, zoals intra-uteriene omstandigheden, lijken van grotere etiologische betekenis dan psychologische of sociale omgevingsfactoren, zoals opvoedingsstijl en sociaal-economische achtergrond.

In dit artikel worden de belangrijkste genetische en epidemiologische bevindingen besproken. Gezien de nog uiteenlopende resultaten van de diverse onderzoeken dient men de bevindingen echter voorzichtig te gebruiken in de klinische praktijk, bijvoorbeeld bij genetische advisering. Wel is duidelijk dat het in de jaren zestig en zeventig aangehangen concept van de ‘schizofrenogene moeder’ verworpen kan worden. De grote zorg van moeders voor hun schizofrene kinderen is vooral een gevolg van de ziekte en niet een oorzaak ervan. De suggestie van schuld heeft echter veel – onnodig – leed berokkend bij ouders.

Onderzoek naar genetische predispositie

Familieonderzoek

Al voor de Eerste Wereldoorlog wees Kraepelin erop dat ook onder de onbehandelde familieleden van schizofrene patiënten schizofreniesymptomen regelmatig voorkwamen.7 Het familieonderzoek wordt bemoeilijkt doordat de criteria voor schizofrenie in de loop van de tijd veranderd zijn en doordat schizofrenie verschillende uitingsvormen kent, zoals tot uiting komt in het onderscheid tussen negatieve en positieve symptomen.4

De tabel geeft een overzicht van de gemiddelde kans op het krijgen van schizofrenie voor familieleden van schizofrene patiënten, gebaseerd op 40 familieonderzoeken in de periode 1920-1987.28 Het gemiddelde risico voor tweedegraads familieleden is ongeveer 4 en daarmee 4 keer zo groot als voor een willekeurig iemand uit de bevolking. Voor eerstegraads familieleden van een schizofrene patiënt is het gemiddelde risico ongeveer 12. De relatief lage kans van 6 dat een ouder van een schizofrene patiënt zelf schizofrenie heeft, is het gevolg van sociale selectieprocessen: mensen met schizofrenie hebben minder vaak een partner en dientengevolge minder kans op kinderen.9 De hogere kans van 13 op schizofrenie voor kinderen als één van de ouders schizofrenie heeft, wordt bepaald door het (kleinere) aantal schizofrene patiënten dat kinderen heeft. De grootste kans dat men schizofrenie bij een familielid vindt, geldt voor de eeneiige tweelingbroer of -zus van een schizofrene patiënt of voor het kind van twee schizofrene ouders (zie de tabel).

Adoptieonderzoek

Een methode om de invloed van de omgeving in relatie tot de genetisch bepaalde kwetsbaarheid te bepalen is onderzoek naar geadopteerde kinderen. In het adoptieonderzoek worden kinderen die vanaf jonge leeftijd in adoptiegezinnen zijn opgegroeid en hun biologische ouders psychiatrisch onderzocht. Het belangrijkste adoptieonderzoek betreft het onderzoek met het Deense adoptieregister. Kety et al. kozen voor Denemarken vanwege de beschikbaarheid van goede registratiesystemen, zowel van adopties, van psychiatrische opnamen als van algemene demografische gegevens.10 Het Deense adoptieonderzoek werd in 1963 gestart, maar met de gegevens werden tot in de jaren tachtig analysen uitgevoerd.1112 In het adoptieonderzoek worden twee methoden gebruikt. In de ene methode wordt de aanwezigheid van een eventuele psychiatrische stoornis onderzocht bij geadopteerde kinderen, van wie één van de biologische ouders schizofrenie heeft. In de tweede methode worden de biologische ouders en andere familieleden van geadopteerde schizofrene kinderen onderzocht en vergeleken met controlegroepen. Van de biologische ouders met schizofrenie hadden de in adoptiegezinnen opgegroeide kinderen vaker schizofrenie of een diagnose uit het schizofreniespectrum dan in de controlegroep.13 Omgekeerd vond men ook vaker schizofrenie bij de biologische familieleden van geadopteerde kinderen met schizofrenie.10

Er is ook onderzoek gedaan naar de zeldzame situatie waarbij monozygote tweelingen – van wie ten minste één met schizofrenie – vanaf hun eerste levensjaren gescheiden zijn opgegroeid. Voor 14 van zulke tweelingen vond men bij 9 stoornissen uit het schizofreniespectrum.2 Hoewel een dergelijk tweelingonderzoek aantrekkelijk lijkt om conclusies te trekken over de invloed van genen en postnatale omgevingsfactoren, zijn deze gevallen te zeldzaam en zijn de omstandigheden waaronder deze combinatie voorkomt vaak te vreemd om te kunnen generaliseren. Hoewel het om kleine steekproeven gaat, heeft het adoptieonderzoek bijgedragen aan de overtuiging dat schizofrenie in belangrijke mate genetisch bepaald is.

Tweelingonderzoek

De standaardmethode om het aandeel van de genetische predispositie in de etiologie van een ziekte te bepalen is het vergelijken van concordantiecijfers van monozygote en dizygote tweelingen. De verschillen in concordantie voor schizofrenie tussen monozygote en dizygote tweelingen geven een indruk over het relatieve belang van overeenkomstige genen bij over het algemeen eveneens overeenkomstige omgevingsfactoren. Dizygote tweelingen hebben net als broers en zusters voor de helft dezelfde genen. Een voordeel bij het onderzoeken van dizygote tweelingen is dat de omgevingsfactoren over het algemeen veel sterker overeenkomen dan voor broers of zussen. Opvoeding en sociaal-economische klasse zullen voor veel broers en zussen net als voor dizygote tweelingen redelijk overeenkomen. Dizygote tweelingen hebben echter ook dezelfde intra-uteriene omgeving en ervaren op exact dezelfde leeftijd mogelijke schadelijke omgevingsinvloeden. Vooral in de Scandinavische landen is vanwege de beschikbaarheid van goede registratiesystemen tweelingonderzoek naar schizofrenie verricht.21415

Volgens de cijfers uit de tabel is de kans dat de andere helft van een tweeling van een schizofrene eeneiige tweelingbroer-zus ook schizofrenie heeft of krijgt 48; voor dizygote tweelingen is die kans 17. In een recent overzicht van alleen de tweelingonderzoeken waarbij zorgvuldig de zygositeit was vastgesteld en waarin gebruik werd gemaakt van of een casusregister of representatieve steekproeven, komt Torrey tot veel lagere concordantiecijfers dan tot nu toe algemeen werden gehanteerd.15 In dat overzicht is de concordantie voor schizofrenie slechts 28 voor monozygote tweelingen en 6 voor dizygote tweelingen.15 De relatief lage concordantie voor schizofrenie in vergelijking tot andere ziekten van het centrale zenuwstelsel (bijvoorbeeld ziekte van Huntington) roept de vraag op of de genetische predispositie voor schizofrenie niet overschat wordt.15 Mogelijk spelen omgevingsfactoren, met name intra-uteriene omstandigheden, een even belangrijke rol als de genetische predispositie voor schizofrenie. De laatste jaren zijn er verschillende epidemiologische onderzoeken gedaan, die wijzen op de mogelijke rol van virusinfecties of andere noxen.

Onderzoek naar omgevingsfactoren

Sociaal-culturele factoren

Hoewel schizofrenie in alle gebieden van de wereld voorkomt, zijn er duidelijke verschillen in de geregistreerde incidentie en prevalentie.16 Vooral voor de geregistreerde prevalentie van een stoornis geldt dat deze door uiteenlopende factoren (bijvoorbeeld gezondheidszorgsysteem, migratie, infectieziekten, fertiliteit, cultuur en andere sociale processen) beïnvloed kan worden. Decennia lang is er gedebatteerd over de vraag of er een causaal verband is tussen sociaal-economische klasse en psychiatrische stoornissen.17 Al in 1855 beschreef Jarvis dat ‘krankzinnigheid’ 64 keer zo vaak voorkwam onder de armen als onder de ‘onafhankelijke klasse’. De klassieke epidemiologische vraag is of deze negatieve correlatie het gevolg is van een causale sociale factor (bijvoorbeeld meer stress) of van sociale selectie (het terechtkomen in een lagere sociaal-economische klasse ten gevolge van de stoornis). Dohrenwend et al. toonden onlangs in een methodologisch solide onderzoek aan dat sociaal-economische klasse een causale factor kan zijn voor het ontstaan van een depressre, maar dat het verband met schizofrenie het gevolg van de aandoening was.17 Met andere woorden: leven in slechte sociaal-economische omstandigheden veroorzaakt geen schizofrenie, maar kan het gevolg zijn van de stoornissen en beperkingen in het sociale functioneren die gepaard gaan met schizofrenie.

Stad versus platteland

Uit epidemiologisch onderzoek in westerse landen blijkt dat schizofrenie meer voorkomt in de grote steden dan op het platteland.1819 Dit verschil kan niet verklaard worden door verschillen in de prevalentie van (potentieel) schizofrene ouders in gebieden met een verschil in urbanisatiegraad. In een onderzoek met het Zweedse intramurale psychiatrische patiëntenregister werd een verband gevonden tussen het opgroeien in stedelijke gebieden en het later krijgen van schizofrenie.19 Er is zelfs sprake van een dosis-responsrelatie: uit het onderzoek blijkt dat de incidentie het hoogst is in de grote steden (Stockholm, Göteborg en Malmö), daarna in de steden met > 50.000 inwoners, waar de incidentie weer hoger is dan in kleinere steden; de laagste incidentie werd gevonden op het platteland. Het ligt voor de hand om een verklaring voor de relatie van schizofrenie met urbanisatiegraad te zoeken in omgevingsfactoren die samenhangen met het leven in een grote stad. Wat aan dit verschil ten grondslag ligt, is echter nog onduidelijk.

Seizoenen

Al voor de Tweede Wereldoorlog werd een mogelijk verband beschreven tussen geboortemaand en psychotische ziektebeelden. Inmiddels hebben vele epidemiologische onderzoeken aangetoond dat schizofrene patiënten vaker in de winter of de vroege lente zijn geboren in vergelijking tot de rest van de bevolking.20-22 In de gematigde luchtstreken van het noordelijk halfrond wordt dit seizoensgebonden geboorte-effect voor schizofrenie gevonden in de maanden december tot april en op het zuidelijk halfrond in de maanden mei tot oktober. Dit suggereert dat een met de seizoenen variërende factor in utero of de eerste levensmaanden een etiologische rol speelt bij schizofrenie. Twee voor de hand liggende omgevingsfactoren zijn seizoensgebonden infectieziekten of seizoensgebonden variaties in de voeding. Het feit dat een seizoensgebonden geboorte-effect voor schizofrenie vooral optreedt na een jaar met een hoge influenza-incidentie pleit voor een mogelijk prenataal effect van een virusinfectie bij moeders die een kind krijgen bij wie later schizofrenie zal optreden.

Virusinfectie tijdens zwangerschap

In verschillende gebieden is epidemiologisch onderzoek gedaan naar de relatie tussen de ‘Azië’-A2-influenzapandemie in 1957 en de opnamecijfers voor schizofrenie met behulp van patiëntenregisters. In twee recente onderzoeken (in Helsinki,23 en in Engeland en Wales)2425 worden significant meer schizofrene patiënten gevonden, die geboren zijn 3-6 maanden na de bewuste influenzapandemie dan bij mensen geboren in omliggende jaren. Deze onderzoeken pleiten derhalve voor een relatie tussen een influenza-infectie bij zwangere moeders en het later ontstaan van schizofrenie bij hun kinderen. Verschillende andere onderzoeken toonden echter geen significante correlatie tussen de influenzapandemie en het latere ontstaan van schizofrenie.26-31 Het beschreven epidemiologisch onderzoek heeft verschillende beperkingen die eventuele werkelijke effecten onzichtbaar kunnen maken. Onder andere is het alleen op indirecte wijze vast te stellen wanneer de influenza-epidemie op haar hoogtepunt was, namelijk aan de hand van sterftestatistieken van meestal oudere mensen. Het is daarnaast onbekend welke moeders de influenza kregen. De suggestie dat een virusinfectie schizofrenie zou kunnen veroorzaken, heeft geleid tot onderzoek naar de betrokkenheid van het immuunsysteem – met name het HLA-systeem – in de etiologie van schizofrenie.32 Een samenhang van schizofrenie en het HLA-systeem wordt alleen gevonden als schizofrenie wordt opgesplitst in subgroepen.

Conclusie: hoewel een eventuele virale genese voor schizofrenie een plausibele verklaring lijkt voor het seizoensgebonden geboorte-effect voor schizofrenie, kon dit epidemiologisch nog onvoldoende worden aangetoond.

Voedingstekort

In een onderzoek naar de gevolgen van de hongerwinter van 1944‘45 in Nederland werd het verband nagegaan tussen opnamen voor schizofrenie volgens het Patiëntenregister Intramurale Geestelijke Gezondheidszorg en de woonplaats van de moeders van de patiënten in 1944-1946.33 Het onderzoek werd beperkt tot de bevolking in steden met meer dan 40.000 inwoners. In de steden in het Westen van Nederland waren de geboortencohorten blootgesteld geweest aan ernstige voedseltekorten bij hun moeders, terwijl dit in het Noorden en Zuiden van Nederland niet het geval was. Het onderzoek toont een samenhang tussen blootstelling aan ’honger‘ in het eerste trimester van de zwangerschap en schizofrenie. In het reeds gepubliceerde gedeelte van het onderzoek was deze samenhang geslachtsspecifiek, dat wil zeggen dat deze alleen gevonden werd voor schizofrene dochters. Uit een nog niet gepubliceerd uitgebreider onderzoek waarbij wij betrokken waren, blijkt dat de kans op het krijgen van schizofrenie twee keer zo groot is voor vrouwen èn mannen in de geboortencohorten blootgesteld aan de hongerwinter tijdens de zwangerschap als voor degenen die dat niet waren (p

Beschouwing

Genoemde onderzoeken maken duidelijk dat er tot nu toe geen eenduidige etiologische factoren voor schizofrenie gevonden zijn. Op grond van de etiologie kan men bij schizofrenie dus niet spreken van een nosologische entiteit, overigens kan dat ook niet op grond van het beloop.34

Het familie-, adoptie- en tweelingonderzoek wijst erop dat een genetische predispositie een belangrijke rol speelt voor het ontstaan van schizofrenie. Dergelijk genetisch onderzoek kent echter methodologische problemen en heeft bijvoorbeeld niet de vraag kunnen beantwoorden waarom naarmate schizofrenie strikter wordt gedefinieerd de erfelijke factor geringer lijkt te worden.35 De concordantiecijfers van tweelingen, waarbij ten minste één van de twee schizofrenie heeft, zijn lager dan die voor bipolaire stoornis en eveneens lager dan bij verschillende neurologische ziekten worden gevonden.

De relatief lage concordantie voor monozygote tweelingen, de verschillen in prevalentie tussen stad en platteland en het seizoensgebonden geboorte-effect wijzen op een belangrijke rol voor één of meer omgevingsfactoren in de etiologie van schizofrenie, maar er is tot nu toe geen bepaalde factor overtuigend aangetoond. Hoewel een virusinfectie of een andere noxe tijdens de zwangerschap de meest voor de hand liggende kandidaat als etiologische factor lijkt, heeft het epidemiologisch onderzoek tot nu toe nog geen duidelijkheid kunnen verschaffen.

Etiologische hypothese

Ondanks het ontbreken van een aangetoonde omgevingsfactor kunnen wij een samenvattende etiologische hypothese voor schizofrenie opstellen. Een virale of andere noxe doet zich voor gedurende de embryonale of foetale ontwikkeling bij een erfelijk belast kind. Anatomisch leidt dit tot een belemmerde uitgroei van (onder andere dopaminerge) neuronen naar de frontale en temporale cortices en de hippocampus. De kwetsbaarheid voor schizofrenie van een dergelijk kind kan mogelijk nog vergroot worden door eventuele hersenletsels tijdens de geboorte of andere omgevingsfactoren tijdens de vroege jeugd. Kenmerken van deze kwetsbaarheid zijn een verminderd vermogen tot informatieverwerking en een hyperreactiviteit ten opzichte van stimuli.14 Sociale stressoren maar ook bijvoorbeeld druggebruik kunnen bij een dergelijk kwetsbaar persoon uiteindelijk leiden tot een eerste schizofrene decompensatie.

In deze theorie spelen omgevingsfactoren naast erfelijke aanleg een belangrijke rol. Epidemiologisch onderzoek naar mogelijke omgevingsfactoren, bijvoorbeeld met monozygote tweelingen discordant voor schizofrenie of het onderzoek naar schizofrene kinderen van moeders zwanger in de hongerwinter, is daarom van groot belang voor het vergroten van het inzicht in de etiologie van schizofrenie. Dit zou kunnen leiden tot betere behandelingsmogelijkheden en mogelijk preventie van deze invaliderende psychiatrische ziekte.

Literatuur
  1. Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg (STG).Zorgen voor geestelijke gezondheidszorg in de toekomst. Utrecht: Bohn,Scheltema & Holkema, 1990.

  2. Gottesman II. Schizophrenia genesis. New York: Freeman,1991.

  3. Evers SMAA, Ament AJHA. De kosten van schizofrenie inNederland. Tijdschr Soc Gezondheidszorg 1993; 71: 393-400.

  4. Bosch RJ van den. Schizofrenie: eenheid inverscheidenheid. Ned TijdschrGeneeskd 1993; 137: 1039-43.

  5. Kahn RS. Werking van clozapine bij schizofrenie;aanknopingspunten voor nieuwe farmacotherapeutica.Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137:1440-2.

  6. Leff JP, Vaughn CE. The role of maintenance therapy andrelatives‘ expressed emotion in relapse of schizophrenia: a two-yearfollow-up. Br J Psychiatry 1981; 139: 102-4.

  7. Kraepelin E. Psychiatrie. Band III. Achte Auflage.Leipzig: Johann Ambrosius Barth, 1913.

  8. Prescott CA, Gottesman II. Genetically mediatedvulnerability to schizophrenia. Psychiatr Clin North Am 1993; 16:245-67.

  9. Saugstad LF. Social class, marriage, and fertility inschizophrenia. Schizophr Bull 1989; 15: 9-43.

  10. Kety SS, Rosenthal D, Wender PH, et al. The types andprevalence of mental illness in the biological and adoptive families ofadopted schizophrenics. J Psychiatr Res 1968; 6: 345-62.

  11. Kety SS. Mental illness in the biological and adoptiverelatives of schizophrenic adoptees: findings relevant to genetic andenvironmental factors in etiology. Am J Psychiatry 1983; 140:720-2.

  12. Kendler KS, Gruenberg AM. An independent analysis of theDanish Adoption Study of Schizophrenia. VI. The relationship betweenpsychiatric disorders as defined by DSM-III in the relatives and adoptees.Arch Gen Psychiatry 1984; 41: 555-64.

  13. Rosenthal D, Wender PH, Kety SS, Welner J, Schulsinger F.The adopted-away offspring of schizophrenics. Am J Psychiatry 1971; 128:87-91.

  14. Onstad SSI, Skre I, Torgersen S, Kringlen E. Twinsconcordance for DSM-III-R schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1991; 83:395-401.

  15. Torrey EF. Are we overestimating the genetic contributionto schizophrenia? Schizophr Bull 1992; 18: 159-70.

  16. Bamrah JS, Freeman HL, Goldberg DP. Epidemiology ofschizophrenia in Salford, 1974-84. Changes in an urban community over tenyears. Br J Psychiatry 1991; 159: 802-10.

  17. Dohrenwend BP, Levav I, Shrout PE, et al. Socioeconomicstatus and psychiatric disorders: the causation-selection issue. Science1992; 255: 946-52.

  18. Torrey EF, Bowler A. Geographical distribution ofinsanity in America: evidence for an urban factor. Schizophr Bull 1990; 16:591-604.

  19. Lewis G, David A, Andreasson S, Allebeck P. Schizophreniaand city life. Lancet 1992; 340: 137-9.

  20. Bradbury TN, Miller GA. Season of birth in schizophrenia:a review of evidence, methodology, and etiology. Psychol Bull 1985; 98:569-94.

  21. Watson CG, Kucala T, Tilleskjor C, Jacobs L.Schizophrenic birth seasonality in relation to the incidence of infectiousdiseases and temperature extremes. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:85-90.

  22. O'Callaghan E, Gibson T, Colohan H, et al. Season ofbirth in schizophrenia. Evidence for confinement of an excess of winterbirths to patients without a family history of mental disorder. Br JPsychiatry 1991; 158: 764-9.

  23. Mednick SA, Machon RA, Huttunen MO, Bonett D. Adultschizophrenia following prenatal exposure to an influenza epidemic. Arch GenPsychiatry 1988; 45: 189-92.

  24. O'Callaghan E, Sharn P, Takei N, Glover G, MurreyRM. Schizophrenia after prenatal exposure to 1957 A2 influenza epidemic.Lancet 1991; 337: 1248-50.

  25. Sham PC, O'Callaghan E, Takei N, Murray GK, Hare EH,Murray RM. Schizophrenia following pre-natal exposure to influenza epidemicsbetween 1939 and 1960. Br J Psychiatry 1992; 160: 461-6.

  26. Kendell RE, Kemp IW. Maternal influenza in the etiologyof schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 878-82.

  27. Bowler AE, Torrey EF. Influenza and schizophrenia. ArchGen Psychiatry 1990; 47: 876-7.

  28. Crow TJ, Done DJ, Johnstone EC. Schizophrenia andinfluenza. Lancet 1991; 338: 116-7.

  29. Selten JPCJ, Slaets JPJ. Evidence against maternalinfluenza as a risk factor for schizophrenia. Br J Psychiatry1994;164:674-6.

  30. Susser E, Lin SP, Brown AS, Lumey LH, Erlenmeyer-KimlingL. No relation between risk of schizophrenia and prenatal exposure toinfluenza in Holland. Am J Psychiatry 1994;151:92-4.

  31. Erlenmeyer-Kimling L, Folnegovic Z, Hrabak-Zerjavic V,Borcic B, Folnegovic-Smalc V, Susser E. Schizophrenia and prenatal exposureand prenatal exposure to the 1957 A2 influenza epidemic in Croatia. Am JPsychiatry 1994;151:1496-8.

  32. Kirch DG. Infection and autoimmunity as etiologic factorsin schizophrenia: a review and reappraisal. Schizophr Bull 1993; 19:355-70.

  33. Susser ES, Lin SP. Schizophrenia after prenatal exposureto the Dutch Hunger Winter of 1944-1945. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:983-8.

  34. Hoek HW. Psychiatrisch onderzoek met CIPS. Declassificatie van intellectuele en andere psychologische stoornissen bijzhronische psychiatrische patiënten. Groningen: Rijksuniversiteit, 1987.Proefschrift.

  35. Abrams R, Taylor MA. The genetics of schizophrenia: areassessment using modern criteria. Am J Psychiatry 1983; 140:171-5.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Volwassenenpsychiatrie, Utrecht.

Dr.H.W.Hoek (thans: Psychiatrisch Centrum Rosenburg, Postbus 53.019, 2505 AA Den Haag) en prof.dr.R.S.Kahn, psychiaters.

Contact dr.H.W.Hoek

Gerelateerde artikelen

Reacties