Kunnen wij schizofrenie voorspellen?

Opinie
F.C. Verhulst
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1526-9
Download PDF

Inleiding

Van alle psychiatrische aandoeningen is schizofrenie wellicht de meest tot de verbeelding sprekende. De mogelijkheid dat een mens het contact met de realiteit verliest en ernstige stoornissen van het denken, de waarneming en de persoonlijkheid krijgt, is voor velen een ‘horresco referens’ en voor sommigen een bron van inspiratie.1 Sinds de eerste beschrijvingen van schizofrenie als psychiatrische stoornis wordt er een verband verondersteld tussen het ontstaan van deze aandoening bij volwassenen en de aanwezigheid van stoornissen in gedrag en cognitieve functies op de kinderleeftijd. De vraag is dan ook gerezen of wij kunnen voorspellen welke kinderen schizofrenie zullen krijgen en wat de eventuele voorboden van deze aandoening zijn. Een antwoord hierop is uiterst relevant, omdat dit wellicht aanknopingspunten biedt voor het ontwikkelen van interventies. Schizofrenie gaat door haar chronisch invaliderende karakter met veel leed voor betrokkenen gepaard en is, met een ‘life-time’-prevalentie van 1, een zware economische last voor de gemeenschap. Het is evident dat bij kinderen met een groot risico op schizofrenie tijdige interventie teneinde deze ontwikkeling in gunstige richting om te buigen, van groot nut zou zijn. Het ontwerpen van interventiestrategieën kan echter pas plaatsvinden als het mogelijk is kinderen te detecteren die later schizofreen zullen worden.

Onderzoek dat tot voor kort werd verricht naar de voorlopers van schizofrenie richtte zich op schizofrene patiënten, of op risicogroepen bestaande uit kinderen van schizofrene ouders. Op basis van heteroanamnestische gegevens,2 of met behulp van filmopnamen die ouders van hun kinderen maakten,3-5 is getracht verschillen tussen kinderen die later schizofreen werden en kinderen die een verdere ongestoorde ontwikkeling doormaakten, aan te tonen. Er werden aanwijzingen gevonden dat schizofrene patiënten vaker dan niet-schizofrene patiënten als kind lichte ontwikkelingsstoornissen vertoonden (onder andere lichte motorische stoornissen) en stoornissen in de sociale interactie. Een nadeel van deze onderzoeken, die uitgaan van patiëntenpopulaties, is dat vertekening van de onderzoeksresultaten ten gevolge van selectie van de onderzoeksgroep of ten gevolge van de onbetrouwbaarheid van retrospectieve informatie, niet uit te sluiten is.

Het probleem van selectie is ook aanwezig in onderzoek naar de ontwikkeling van risicogroepen. Een aantal onderzoeken richtte zich op de ontwikkeling van kinderen van één of twee schizofrene ouders.67 Deze onderzoeken leverden aanwijzingen op dat kinderen van schizofrene ouders een grotere kans hadden op lichte stoornissen in de hersenontwikkeling en in de sociale ontwikkeling. Een bijkomend nadeel van een aantal van deze onderzoeken is dat het merendeel van de onderzochte risicokinderen geen schizofrenie kreeg en de relatie tussen de gevonden lichte afwijkingen en de ontwikkeling van schizofrenie onopgehelderd bleef.

Recent epidemiologisch onderzoek naar voorlopers van schizofrenie

Onlangs werden twee Engelse longitudinale onderzoeken gepubliceerd waarin de ontwikkeling tot volwassenen van kinderen uit de algemene bevolking werd bestudeerd.89 In het recentste en door de bevindingen interessantste onderzoek, dat van Jones et al.,9 werd een cohort van ruim 5000 pasgeborenen tot op 43-jarige leeftijd gevolgd. De onderzoeksgroep was op haar beurt weer een aselecte steekproef uit een cohort van alle kinderen die in de week van 3 tot 9 maart 1946 in Engeland, Schotland en Wales geboren waren. Gegevens op de kinderleeftijd werden prospectief verzameld.

Longitudinaal onderzoek zoals dit onderzoek, dat zich over een lange periode uitstrekt, heeft naast methodologische grote voordelen ook nadelen. Eén ervan is dat bij de aanvang, in 1946, niet te voorspellen was wat er op dit moment aan relevante onderzoeksvragen bestaat. Immers, het is niet denkbeeldig dat de theorieën en de hypothesen van toen nu verouderd zijn. Gelukkig hebben de Engelse onderzoekers in 1946 een brede batterij van onderzoeksgegevens verzameld, en daarmee anderen de oogst van hun onderzoeksresultaten gegund.

De onderzoekers vonden dat de diagnose ‘schizofrenie’ bij 30 individuen gesteld kon worden op de leeftijd van 16-43 jaar; een cumulatief risico van 0,63. Dit kom overeen met schattingen uit eerdere onderzoeken. De interessantste bevindingen van dit onderzoek hadden te maken met de ontwikkeling van taal en motoriek, met schoolse vaardigheden, met sociaal gedrag en met emotionele problemen op de kinderleeftijd en in de adolescentie van de latere schizofrene individuen. Zij waren in de eerste twee levensjaren later met lopen en spreken dan de rest van de populatie. Op de schoolleeftijd en in de adolescentie presteerden latere schizofrene individuen minder op schoolvorderingentests. Zij hadden op de leeftijd van 4 en 6 jaar een voorkeur voor solitair spel en op 13-jarige leeftijd rapporteerden zij zelf meer angst in sociale situaties dan leeftijdgenoten in de rest van de populatie. Leerkrachten rapporteerden meer angst bij latere schizofrene individuen op de leeftijd van 15 jaar.

Vermeldenswaard is dat latere schizofrene individuen niet meer antisociaal gedrag vertoonden op de kinderleeftijd en in de adolescentie dan hun leeftijdgenoten. Dit is in tegenstelling met het onderzoek onder kinderpsychiatrische ex-patiënten, waarin gevonden werd dat antisociaal gedrag voorafging aan de schizofrenie.10 Waarschijnlijk is dit het gevolg van selectie. Immers, kinderpsychiatrische patiënten worden vooral verwezen door ouders in verband met voor de omgeving storend gedrag.

Verder werd gevonden dat de moeders van latere schizofrene individuen minder competente opvoeders waren en hun kinderen minder goed begrepen dan de moeders van kinderen in de rest van de populatie. Dit wil overigens niet zeggen dat er een causaal verband bestaat tussen geringe opvoederskwaliteiten en latere schizofrenie. Het is ook mogelijk dat de gestoorde moeder-kindrelatie het gevolg is van de contactstoornis van het kind.

Van belang voor de mogelijkheid om schizofrenie te voorspellen waren de volgende bevindingen:

– De verschillen tussen de latere schizofrene patiënten en hun leeftijdgenoten waren voor de meeste risicofactoren niet groot. Dit wil zeggen dat de meeste individuen ‘at risk’ in het normale gebied scoorden.

– De meeste verbanden tussen risicofactoren en het ontstaan van schizofrenie waren lineair. Dit wil zeggen dat het risico geleidelijk toeneemt met toename van de risicofactor. Het werkingsmechanisme van de factor is vergelijkbaar met het risico op een hartinfarct als een functie van de hoogte van de bloeddruk. Er is dus niet sprake van een eenvoudig te identificeren extreem scorende risicogroep die duidelijk afgegrensd is van de niet-risicogroep.

– Verschillende factoren bepaalden onafhankelijk van elkaar het risico voor verschillende individuen. Op dezelfde wijze bestaan er verschillende risicofactoren op verschillende leeftijden. Er lijken dus verschillende paden te zijn die naar de eindtoestand ‘schizofrenie’ leiden.

Al deze eigenschappen maken dat er met de onderzoeksmiddelen die tot onze beschikking staan, volgens deze onderzoeksresultaten, niet een eenvoudig en op jonge leeftijd te identificeren groep is die een verhoogd risico op schizofrenie heeft.

In het tweede, onlangs gepubliceerde, cohortonderzoek werden alle kinderen die in 1958 in Engeland, Schotland en Wales waren geboren in hun ontwikkeling gevolgd.9 In dit onderzoek werden alleen de gegevens van leerkrachten over het gedrag van de kinderen op de leeftijd van 7 en 11 jaar gebruikt om het risico te bepalen op het ontstaan van schizofrenie tussen het 16e en 28e jaar. Jongens die later schizofreen werden, vertoonden op 7- en 11-jarige leeftijd meer angst in sociale situaties en vertoonden meer vijandigheid ten opzichte van leeftijdgenoten en volwassenen. Meisjes die later schizofreen werden, waren op 7-jarige leeftijd niet te onderscheiden van leeftijdgenoten, maar vertoonden op 11-jarige leeftijd meer teruggetrokken en depressief gedrag. Uit de bevindingen kan geconcludeerd worden dat individuen die later schizofreen werden, als kind meer sociale problemen vertoonden. Ook in dit onderzoek komt echter naar voren dat voor vele individuele kinderen het probleemgedrag niet zo extreem of specifiek was dat identificatie van risicokinderen op basis van deze kenmerken mogelijk zou zijn.

Uit de geschetste onderzoeken komt dus naar voren dat kinderen met een verhoogd risico op schizofrenie, gekenmerkt worden door lichte stoornissen op het gebied van de neuromotorische ontwikkeling (het later bereiken van ontwikkelingsmijlpalen zoals lopen en spreken, en geringere prestaties bij schoolvorderingentests) en op het gebied van de sociale ontwikkeling. Verder blijkt dat met name de neuromotorische problemen al op jonge leeftijd aanwezig zijn.

Deze bevindingen zijn interessant, omdat ze sommige hypothesen over de etiologie van schizofrenie bevestigen. De bevindingen tonen echter ook aan dat het niet goed mogelijk is om op de kinderleeftijd individuen te identificeren bij wie zich later schizofrenie zal ontwikkelen. De reden hiervoor moet eveneens in de etiologische werkingsmechanismen gezocht worden, althans voor zover daar zicht op is. Hierop ga ik nu in.

De etiologie van schizofrenie

Weinigen twijfelen nog aan de genetische basis van schizofrenie. Door familie-, adoptie- en tweelingonderzoek is aangetoond dat schizofrenie voor een deel erfelijk is.11 Eerstegraads verwanten van iemand die schizofreen is, hebben een 8 keer zo grote kans zelf schizofrenie te krijgen als iemand in de algemene bevolking.

Toch vormen genetische factoren niet het gehele verhaal. Dit blijkt wel uit het feit dat de concordantie voor schizofrenie bij monozygote tweelingen nog geen 50 is, terwijl zij toch genetisch identiek zijn. De concordantie voor schizofrenie bij monozygote tweelingen is wel beduidend hoger dan bij dizygote tweelingen, hetgeen een genetische hypothese steunt. Behalve genetische factoren zijn er echter ook omgevingsfactoren die invloed hebben op het ontstaan van schizofrenie. Deze omgevingsfactoren kunnen zowel biologisch (bijvoorbeeld perinatale risicofactoren) als psychosociaal van aard zijn.

De vraag is in hoeverre de twee beschreven Engelse bevolkingsonderzoeken bijdragen aan onze kennis over de etiologie van schizofrenie.89 Het onderzoek van Jones et al. toonde aan dat er al vroeg in het leven lichte neuromotorische problemen zijn.9 Deze bevinding sluit aan bij bevindingen van onderzoeken bij kinderen van schizofrene ouders. In deze onderzoeken worden al vroeg in de ontwikkeling aanwijzingen gevonden voor geringe cognitieve afwijkingen en voor lichte neurologische en motorische problemen die in de Angelsaksische literatuur met termen zoals ‘neurodevelopmental disorder’, ‘pandysmaturation’, ‘neurointegrative defect’ worden aangeduid.6

Ook zijn er aanwijzingen dat perinatale complicaties meer voorkomen bij schizofrenen dan bij niet-schizofrenen. In dit verband is het onderzoek van Cannon et al. relevant,12 die met behulp van CT-scans nagingen of structurele hersenafwijkingen aan te tonen zijn bij kinderen van schizofrene ouders. Ten opzichte van de hoeveelheid cortex toonde de hoeveelheid cerebrospinale vloeistof in de ventrikels aan dat er een vergroting was van de ventrikels bij kinderen van schizofrene ouders. De structurele hersenafwijkingen hingen samen met het genetisch risico, dat wil zeggen dat de afwijkingen groter waren voor kinderen van twee schizofrene ouders dan voor kinderen van wie één van de ouders schizofreen was. Belangrijk was de bevinding dat perinatale complicaties in interactie met het genetisch risico samenhingen met de structurele hersenafwijkingen. Dit wil zeggen dat het effect van perinatale complicaties op de ventrikelvergroting sterker was naarmate de genetische kans op schizofrenie groter was. Het zou dus kunnen zijn dat de genetisch bepaalde structurele hersenafwijkingen het risico op perinatale complicaties vergroot, en dat beide invloeden (genetisch risico en perinatale problemen) elkaar versterken in het veroorzaken van de hersenafwijking. In dit onderzoek werd geen relatie gevonden tussen de waargenomen afwijkingen en de leeftijd van de onderzochte kinderen. Deze laatste bevinding is van belang, aangezien dit de hypothese van een atrofisch, en dus progressief, proces als oorzaak van schizofrenie niet ondersteunt. Veeleer wijzen dit onderzoek en de reeds genoemde bevolkingsonderzoeken in de richting van een stoornis in de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel.

Schizofrenie als ontwikkelingsstoornis

Onze kennis over de pathogenese van schizofrenie is nog slechts rudimentair. Toch convergeren de bevindingen naar een model waarin genetische risicofactoren en biologische en psychosociale omgevingsinvloeden in een dynamisch interactief proces verwikkeld zijn tot de uiteindelijke volwassen vorm van schizofrenie bereikt is. Het idee schizofrenie te beschouwen als een ontwikkelingsstoornis reikt verder dan de meer statische visie van een vroeg ontstaan en gelokaliseerd defect dat zich op verschillende manieren kan uiten.

In het verleden is gepostuleerd dat schizofrenie als ontwikkelingsstoornis een subtype is dat slechts bij een minderheid van de schizofrene patiënten voorkomt. Het onderzoek van Jones et al. toonde juist aan dat lichte stoornissen in de ontwikkeling niet uitzonderlijk zijn.9 Voor de meeste individuen in het onderzoek van Jones et al. blijven de scores echter binnen de grenzen van de norm.9 In onderzoek waarin ontwikkelingsstoornissen slechts als aanwezig worden beschouwd als de betreffende functie duidelijk van de norm afwijkt en dus individuen worden ingedeeld als ‘normaal’ of ‘abnormaal’, gooit men dus eigenlijk veel informatie weg die in het onderzoek van Jones et al. juist wel aan bod komt.

Veel kennis over de aard van de trajecten van kindertijd tot het ontstaan van de stoornis op volwassen leeftijd ontbreekt nog. Zo is het niet duidelijk wat de rol is van de in de besproken bevolkingsonderzoeken gevonden problemen in het sociaal functioneren in de kindertijd en in de adolescentie van degenen die zich later tot schizofrenen hebben ontwikkeld. Zijn deze problemen in de intermenselijke relaties vroege voorlopers van de aandoening, of zijn het niet-specifieke factoren die het ontstaan van schizofrenie kunnen bevorderen? Van belang is uiteraard om te weten te komen of het ontwikkelingspad eindigend in schizofrenie om te buigen is in gunstiger richting door middel van interventies, bijvoorbeeld door het aanleren van sociale vaardigheden, of van strategieën om met sociale problemen om te gaan.

Conclusie

Sommige kinderen die later schizofreen worden, vertonen al op jonge leeftijd een verstoorde ontwikkeling. De verstoring van de ontwikkeling van deze kinderen, zoals in de hier besproken onderzoeken vastgesteld werd, is echter niet dramatisch en bovendien weinig specifiek. Er zijn vele kinderen met soortgelijke ontwikkelingsstoornissen die later niet schizofreen worden, maar bijvoorbeeld wel leerstoornissen krijgen. Dit heeft tot gevolg dat het niet mogelijk is om met zekerheid kinderen en adolescenten te identificeren die later schizofreen zullen worden. Hooguit kunnen wij kinderen van schizofrene ouders die ontwikkelingsproblemen vertonen, of problemen in de relationele sfeer, als een groep met extra risico beschouwen. Deze kinderen vormen een groep die voor onderzoek in aanmerking zou kunnen komen om het effect van interventiestrategieën te bepalen. Vooralsnog moeten wij concluderen dat de nieuwste onderzoeksbevindingen nog te weinig aanknopingspunten bieden voor de praktijk om het – helaas nog onafwendbare – proces dat leidt tot schizofrenie tot staan te brengen.

Literatuur
  1. Vestdijk S. De redding van Fré Bolderhey.Amsterdam: De Bezige Bij, 1948.

  2. Foerster A, Lewis S, Owen M, Murray R. Pre-morbidadjustment and personality in psychosis. Effects of sex and diagnosis. Br JPsychiatry 1991;158:171-6.

  3. Walker E, Lewine RJ. Prediction of adult-onsetschizophrenia from childhood home movies of the patients. Am J Psychiatry1990;147: 1052-6.

  4. Walker EF, Grimes KE, Davis DM, Smith AJ. Childhoodprecursors of schizophrenia: facial expressions of emotion. Am J Psychiatry1993;150:1654-60.

  5. Walker EF, Savoie T, Davis D. Neuromotor precursors ofschizophrenia. Schizophr Bull 1994;20:441-51.

  6. Fish B, Marcus J, Hans SL, Auerbach JG, Perdue S. Infantsat risk for schizophrenia: sequelae of a genetic neurointegrative defect. Areview and replication analysis of pandysmaturation in the Jerusalem infantdevelopment study. Arch Gen Psychiatry 1992;49:221-35.

  7. Erlenmeyer-Kimling L, Rock D, Squires-Wheeler E, RobertsS, Yang J. Early life precursors of psychiatric outcomes in adulthood insubjects at risk for schizophrenia or affective disorders. Psychiatry Res1991;39:239-56.

  8. Done DJ, Crow TJ, Johnstone EC, Sacker A. Childhoodantecedents of schizophrenia and affective illness: social adjustment at ages7 and 11. BMJ 1994;309:699-703.

  9. Jones P, Rodgers B, Murray R, Marmot M. Child developmentrisk factors for adult schizophrenia in the British 1946 birth cohort. Lancet1994;344:1398-402.

  10. Robins LN. Deviant children grown up: a sociological andpsychiatric study of sociopathic personality. Baltimore: Williams &Wilkins, 1966.

  11. Plomin R, DeFries JC, McClearn GE. Behavioral genetics: aprimer. New York: Freeman, 1990.

  12. Cannon TD, Mednick SA, Parnas J, Schulsinger F,Praestholm J, Vestergaard A. Developmental brain abnormalities in theoffspring of schizophrenic mothers. I. Contributions of genetic and perinatalfactors. Arch Gen Psychiatry 1993;50:551-64.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis, afd.

Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Dr. Molewaterplein 60, 3015 GJ Rotterdam.

Prof.dr.F.C.Verhulst, kinder- en jeugdpsychiater.

Gerelateerde artikelen

Reacties