Entmetastasen na laparoscopische chirurgie voor gastro-intestinale maligniteiten
Open

Stand van zaken
07-07-1996
E.J.M. Nieveen van Dijkum, L.Th. de Wit, H. Obertop en D.J. Gouma

Chirurgische ingrepen worden in Nederland steeds vaker laparoscopisch verricht. De laparoscopische cholecystectomie is inmiddels de standaardbehandeling voor ongecompliceerde symptomatische galsteenaandoeningen. Maar ook laparoscopische hernia-operaties, antirefluxingrepen, darmresecties en appendectomieën winnen aan populariteit, vanwege voordelen als een kleiner operatietrauma, een kortere opnameduur en een sneller herstel van de patiënt.1-3

Hoewel de diagnostische laparoscopie reeds sedert het begin van deze eeuw is toegepast, wordt deze methode vooral sinds de introductie van minimaal invasieve chirurgie zeer frequent gebruikt voor de stagering van gastro-intestinale maligniteiten.4-6 Naast een betere stagering is het voornaamste voordeel de mogelijkheid om onnodige laparotomieën te voorkomen.

Een nadeel van de diagnostische laparoscopie en laparoscopische resecties bij gastro-intestinale maligniteiten is het potentiële gevaar voor het ontstaan van entmetastasen in de littekens van de trocarts, de toegangspoorten voor de laparoscopische instrumenten. De eerste entmetastase na een diagnostische laparoscopie werd beschreven door Döbrönte et al. in 1978 bij een ovariumcystadenocarcinoom met peritoneale metastasen:7 2 weken na de laparoscopie werd in één van de trocartlittekens een entmetastase aangetoond. Vooral de laatste 3 jaar zijn meerdere patiënten met entmetastasering na laparoscopische ingrepen beschreven.89 Aanleiding voor dit literatuuroverzicht waren 5 patiënten op de afdeling Chirurgie van het Academisch Medisch Centrum met entmetastasen na laparoscopische operaties, de recente rapportage van entmetastasen na laparoscopische cholecystectomie en colectomie, en diagnostische laparoscopieën van gastro-intestinale maligniteiten.

LAPAROSCOPISCHE CHOLECYSTECTOMIE

Het merendeel van de 17.000 cholecystectomieën per jaar in Nederland wordt met de laparoscopische techniek verricht.1 Bij ongeveer 1 van de patiënten wordt onverwacht tijdens pathologisch onderzoek van de galblaas een carcinoom gediagnosticeerd.10 Inmiddels zijn 19 patiënten beschreven met een entmetastase in één van de trocartlittekens na laparoscopische cholecystectomie vanwege een occult adenocarcinoom van de galblaas.11-27

Aangezien de diagnose pas bij pathologisch onderzoek van de galblaas werd gesteld, was de complicatie moeilijk te voorkomen geweest. Vaak blijkt bij relaparotomie geen uitgebreide metastasering in de gehele buik aanwezig te zijn, maar gaat het om geïsoleerde metastasen in de buikwand ter plaatse van de trocartlittekens.11-14 De metastase bevindt zich meestal niet alleen in het trocartlitteken waardoor de galblaas verwijderd is, zodat direct enten van tumorcellen niet de enige verklaring kan zijn.15-17 Bovendien blijkt een galblaasperforatie waarbij gal, stenen en mogelijk ook tumorcellen in de buikholte vrijkomen, niet noodzakelijk voor het optreden van entmetastasen; slechts bij 4 patiënten werd contaminatie van gal en (of) stenen tijdens de ingreep vermeld.1418-20 Daarentegen worden in de literatuur geen entmetastasen beschreven na open cholecystectomieën voor galblaascarcinomen.28 Jacobi et al. beschreven één patiënt met entmetastasen in de trocartlittekens en niet in het laparotomielitteken van een geconverteerde laparoscopische cholecystectomie bij een postoperatief ontdekt galblaascarcinoom.21 Een nog onbekende met laparoscopie samenhangende factor lijkt essentieel voor het ontstaan van entmetastasen.

Evenals anderen adviseren wij een open cholecystectomie te verrichten bij patiënten bij wie de kans op een galblaascarcinoom vergroot lijkt, zoals in het geval van een zogenaamde porseleingalblaas (dat is een verkalkte galblaas) of galblaaspoliepen groter dan 1 cm. Open cholecystectomie heeft bovendien als voordeel dat de kans op galblaasperforatie en contaminatie met mogelijk maligne cellen minder groot is. Verwijdering van de galblaas in een impermeabele kunststof zak kan contaminatie van gal en enting van tumorcellen tijdens de laparoscopische ingreep voorkomen. Indien tijdens de laparoscopie aanwijzingen voor een galblaascarcinoom gevonden worden, is conversie naar een open cholecystectomie met eventueel een uitgebreide resectie van het aangrenzende leversegment en dissectie van het ligamentum hepatoduodenale noodzakelijk. Ook kan tijdens de laparoscopische cholecystectomie de operatie gestaakt worden voor het verrichten van nadere diagnostiek of het eventueel verwijzen naar een gespecialiseerd behandelcentrum. Wordt postoperatief de diagnose ‘carcinoom’ gesteld, dan lijkt relaparotomie voor een radicale resectie bij patiënten met tumorpositieve resectievlakken zinvol.29

DIAGNOSTISCHE LAPAROSCOPIE

Entmetastasen in de trocartlittekens na diagnostische laparoscopie voor stagering van maligniteiten zijn slechts zelden beschreven.30-32 Na onderzoek bij 250 patiënten op onze afdeling Chirurgie zagen wij 4 patiënten met entmetastasen na diagnostische laparoscopie, 3 maal bij patiënten met irresectabele pancreaskopcarcinomen en 1 maal bij een patient met intra-abdominale metastasen van een neuro-endocriene tumor.33 Contact van tumorcellen met de laparoscopiewond via het trocartkanaal is een voor de hand liggende verklaring voor het optreden van entmetastasen. Directe tumorverspreiding via een punctiekanaal is in het verleden reeds eerder beschreven.3435 Daarom hebben diagnostische puncties van maligniteiten en met name van gastro-intestinale carcinomen vanaf de introductie van deze techniek aanleiding gegeven tot controverse. De kans op entmetastasen na de aanvankelijk toegepaste grove dikkenaaldbiopsie was aanzienlijk.3435 De invoering van de cytologische punctie via de fijne naald heeft de kans op deze complicatie aanzienlijk verminderd en entmetastasen zijn daarmee zeldzaam.34-36 In een onderzoek bij 63.108 puncties is slechts bij 3 patiënten (0,005) met zekerheid een entmetastas beschreven, hoewel wij via een literatuuronderzoek inmiddels 29 patiënten met entmetastasen na een fijnenaaldbiopsie van de lever of het pancreas gevonden hebben.3637 Bij de diagnostische laparoscopie worden vaak biopten met een biopsietang genomen en deze wijze van biopsie vertoont misschien enige overeenstemming met de vroeger toegepaste grovenaaldbiopsie. Ook het contact van lavagevloeistof en eventuele tumorcellen daarin met de plaats van de trocartpunctie kan van belang zijn voor het ontstaan van entmetastasen. Moeilijk te verklaren is echter dat tijdens een latere laparotomie de buik aan het einde van de operatie nogal eens wordt gespoeld met fysiologisch zout, zonder dat dit leidt tot het ontstaan van entmetastasen in het laparotomielitteken. De verklaring van dit verschil is misschien dat bij laparoscopie de combinatie van drukverhoging, pneumoperitoneum met lekkage van lucht naast de trocarts en het lokale peritoneumletsel een gunstig milieu creëert voor tumorceladherentie.38-40 Bij onderzoek met ratten kon dit potentiële effect van het pneumoperitoneum echter nog niet worden aangetoond.40 Hoewel het aantal beschreven patiënten met entmetastasen na diagnostische laparoscopie nog gering is, lijkt preventie geïndiceerd. Weliswaar waren de patiënten met entmetastasen in een vergevorderd stadium van hun ziekte, maar de kans op entmetastasen bij kleine tumoren lijkt reëel. Daarom wordt in onze kliniek tijdens diagnostische ingrepen geen biopt genomen van de primaire tumor zolang resectie overwogen wordt.41-43 Zo wordt bij patiënten met een carcinoom van de oesofagus-maagovergang met lokale doorgroei niet gebiopteerd zolang radicale resectie met meenemen van het diafragma mogelijk lijkt.42 Regionale lymfklieren (N1) bij pancreas-, galweg- en oesofagus-cardiatumoren worden om diezelfde reden niet gebiopteerd.

Bij vermoeden van een metastase op afstand worden wel biopten genomen om de beslissing ten aanzien van inoperabiliteit te ondersteunen. In de betreffende groep patiënten wordt het risico van entmetastasen geaccepteerd gezien de relatief beperkte overlevingskans. Bij deze patiënten staat immers het voorkómen van een overbodige laparotomie op de voorgrond.

LAPAROSCOPISCHE COLONRESECTIE

Sinds enige jaren worden laparoscopische colonresecties in sommige centra ook bij colorectale maligniteiten uitgevoerd.4243 Meer dan 30 patiënten zijn inmiddels beschreven met metastasen in de trocartopeningen na laparoscopische colonresecties.8 Wexner en Cohen schatten de frequentie van deze complicatie ongeveer op 4, hoewel goede gegevens ontbreken en er waarschijnlijk onderrapportage bestaat in verband met de relatieve korte follow-up.8 Bij de open ingreep is een frequentie van 1 beschreven.44 De entmetastasen na laparoscopische colonresecties komen niet alleen voor in de laparoscopielittekens waardoor de tumor verwijderd is, maar ook metastasen in een van de andere trocartlittekens zijn beschreven.4546 Direct enten van tumorcellen door contact van het operatiepreparaat met de wond lijkt niet de enige oorzaak van de entmetastasen te zijn. Experimenteel is het enten van tumorcellen door ‘besmet’ instrumentarium bevestigd.47 Ter voorkoming van enting van cellen in het peritoneum of de buikhuid, zou men het preparaat bij bijvoorbeeld het galblaascarcinoom kunnen verwijderen met behulp van een impermeabele kunststof zak, hoewel de effectiviteit hiervan nog niet is aangetoond. Zoals eerder vermeld, wordt ook contaminatie door vrije tumorcellen in de buikholte, in combinatie met de hoge druk van het pneumoperitoneum en het lekken van tumorcellen langs de trocarts, als oorzaak gezien van entmetastasen.40-50

Resultaten van prospectieve onderzoeken, waarvan er één op korte termijn in Nederland van start zal gaan, dienen te worden afgewacht om een advies te kunnen geven over de wenselijkheid van laparoscopische chirurgie bij het coloncarcinoom. Met name de in opzet curatieve laparoscopische colonresecties kunnen eerst na afsluiting van deze onderzoeken plaatsvinden. Het voordeel van de laparoscopische ingreep lijkt vooralsnog niet op te wegen tegen de slechte prognose van een entmetastase.

CONCLUSIE

Entmetastasen kunnen voorkomen na laparoscopische diagnostiek of therapie voor maligne gastro-intestinale tumoren. De frequentie is waarschijnlijk hoger dan bij open ingrepen, hoewel prospectief onderzoek ontbreekt. Vaak worden entmetastasen gevonden die tekens zijn van een vergevorderde ziekte, maar ook solitaire entmetastasen in de buikwand zijn beschreven. De oorzaak is complex; direct contact met tumorcellen of contaminatie door gal en spoelvloeistof uit de buik, in combinatie met drukverhoging bij het pneumoperitoneum, is voorgesteld als risicofactor. Maatregelen ter preventie zijn soms eenvoudig. Bij diagnostische laparoscopieën en laparoscopische operaties waar bij toeval een tumor wordt gevonden dient men, indien er een tumor aanwezig is die voor resectie in aanmerking komt, geen biopt te nemen. Het nemen van biopten is alleen geïndiceerd om het bestaan van metastasen of lokale doorgroei als teken van inoperabiliteit te bewijzen. Bij risicofactoren voor een galblaascarcinoom dient een open ingreep plaats te vinden. Indien tijdens de laparoscopische ingreep een carcinoom aanwezig blijkt te zijn, lijkt verwijdering van het preparaat met behulp van een impermeabele kunststof zak een eenvoudige maatregel ter voorkoming van het direct enten van tumorcellen. Voorlopig kan wat betreft de colorectale tumoren geen uitspraak worden gedaan over de wenselijkheid van laparoscopische resecties en is terughoudendheid gerechtvaardigd.

Literatuur

  1. Go PMNYH, Schol FPG, Gouma DJ. Laparoscopiccholecystectomy in the Netherlands. Br J Surg 1993;80:1180-3.

  2. Erp WFM van. Laparosopnie goed bruikbaar bij diagnostieken chirurgie wegens appendicitis acuta.Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:1500-4.

  3. Collet D, Cadière GB. Conversions and complicationsof laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Surg1995;169:622-6.

  4. Bernheim B. Organoscopy: cystoscopy of the abdominalcavity. Ann Surg 1911;53:764-7.

  5. Benedict EB. Peritoneoscopy. N Engl J Med1938;218:713-4.

  6. Greene FL. The impact of laparoscopy on clinical cancerstaging: a worldwide perspective. Int Surg 1994;79:217-20.

  7. Döbrönte Z, Wittmann T, Karacsony G. Rapiddevelopment of malignant metastases in the abdominal wall after laparoscopy.Endoscopy 1978;10:127-30.

  8. Wexner SD, Cohen SM. Port site metastases afterlaparoscopic colorectal surgery for cure of malignancy. Br J Surg1995;82:295-8.

  9. Childers JM, Aqua KA, Surwit EA, Hallum AV, Hatch KD.Abdominal-wall tumor implantation after laparoscopy for malignant conditions.Obstet Gynecol 1994;84:765-9.

  10. Diehl AK. Epidemiology of gallbladder cancer: a synthesisof recent data. J Natl Cancer Inst 1980;65:1209-14.

  11. Ng JWT, Lee KKW, Chan AYT. Documentation of tumor seedingcomplicating laparoscopic cholecystectomy for unsuspected gallbladdercarcinoma letter. Surgery 1994;115:530-1.

  12. Clair DG, Lautz DB, Brooks DC. Rapid development ofumbilical metastases after laparoscopic cholecystectomy for unsuspectedgallbladder carcinoma. Surgery 1993;113:355-8.

  13. Drouard F, Delamarre J, Capron JP. Cutaneous seeding ofgallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy letter. NEngl J Med 1991;324:1316.

  14. Copher JC, Rogers JJ, Daloton ML. Trocar-site metastasisfollowing laparoscopic cholecystectomy for unsuspected carcinoma of thegallbladder. Surg Endosc 1995;9:348-50.

  15. Pezet D, Fondrinier E, Rotman N, Guy L, Lemesle P,Lointier P. et al. Parietal seeding of carcinoma of the gallbladder afterlaparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1992;79:230.

  16. O'Rourke N, Price PM, Kelly S, Sikora K. Tumourinoculation during laparoscopy letter. Lancet1993;342:368.

  17. Barsoum GH, Windsor CWO. Parietal seeding of carcinoma ofthe gallbladder after laparoscopic cholecystectomy letter. Br JSurg 1992;79:846.

  18. Lucciarini P, Konigsrainer A, Eberl Th, Margreiter R.Tumour inoculation during laparoscopic cholecystectomy letter.Lancet 1993; 342:59.

  19. Fligelstone L, Rhodes M, Flook D, Puntis M, Crosby D.Tumour inoculation during laparoscopy letter. Lancet1993;342:368-9.

  20. Targarona EM, Pons MJ, Viella P, Trias M. Unsuspectedcarcinoma of the gallbladder. A laparoscopic dilemma. Surg Endosc 1994;8:211-3

  21. Jacobi CA, Keller H, Mönig S, Said S. Implantationmetastases of unsuspected gallbladder carcinoma after laparoscopy. SurgEndosc 1995;9:351-2.

  22. Kessler T, Mihaljevic L. Implantationsmetastase einesGallenblasencarcinoms am Nabel nach laparoskopischer Cholecystektomie.Chirurg 1994;65:564-5.

  23. Nduka CC, Monson JRT, Menzies-Gow N, Darzi A. Abdominalwall metastases following laparoscopy. Br J Surg 1994;81:648-52.

  24. Fligelstone LJ, Johnson RC, Stiff GJ, Wheeler MH.Laparoscopy and gastrointestinal cancer letter. Am J Surg1993;166:571.

  25. Landen SM. Laparoscopic surgery and tumor seedingletter. Surgery 1993;114:131-2.

  26. Fong Y, Brennan M, Tumbull A, Colt DG, Blumgart LH.Gallbladder cancer discovered during laparoscopic surgery. Potential foriatrogenic tumor dissemination. Arch Surg 1993;128:1054-6.

  27. Wade TP, Comitalo JB, Andrus CH, Goodwin MN, Kaminski DL.Laparoscopic cancer surgery: lessons from gallbladder cancer. Surg Endosc1994;8:698-701.

  28. Gouma DJ, Meyenfeldt MF Von. Prognostische factoren voorde overlevingsduur bij het galblaascarcinoom.Ned Tijdschr Geneeskd1992;136:225-9.

  29. Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K, Muto T. Inapparentcarcinoma of the gallbladder. An appraisal of a radical second operationafter simple cholecystectomy. Ann Surg 1992;215:326-31.

  30. Siriwardena A, Samarji W. Cutaneous tumour seeding from apreviously undiagnosed pancreatic carcinoma after laparoscopiccholecystectomy. Ann R Coll Surg Engl 1993;75:199-200.

  31. Jorgensen JO, McCall JL, Morris DL. Port site seedingafter laparoscopic ultrasonographic staging of pancreatic carcinomaletter. Surgery 1995;17:118-9.

  32. Cava A, Roman J, Gonzalez Quintela A, Martin F, AramburoP. Subcutaneous metastasis following laparoscopy in gastric adenocarcinoma.Eur J Surg Oncol 1990;16:63-7.

  33. Nieveen van Dijkum EJM, Wit LTh de, Obertop H, Gouma DJ.Port site metastases following diagnostic laparoscopy. Br J Surg 1996ter perse.

  34. Soreide O. Percutaneous aspiration cytology. In: BlumgartLH, editor. Surgery of the liver and biliary tract. Ch 24 Vol 1. New York:Churchill Livingstone, 1990:327-35.

  35. Kurzakwinski T, Deery A, Davidson BR. Diagnostic value ofcytology for biliary stricture. Br J Surg 1993;80:414-21.

  36. Smith EH. The hazards of fine needle aspiration biopsy.Ultrasound Med Biol 1984;10:629-34.

  37. Doorschodt BM, Gulik TM van, Obertop H, Gouma DJ.Entmetastasering door percutane naaldbiopsie. Een onderschat probleem?Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 1995.

  38. Allendorf JDF, Bessler M, Kayton ML, Oesterling SD, TreatMR, Nowygrod R, et al. Increased tumor establishment and growth afterlaparotomy vs laparoscopy in a murine model. Arch Surg 1995;130:649-53.

  39. Goldstein DS, Lu ML, Hattori T, Ratliff TL, Loughlin KR,Kavoussi LR. Inhibition of peritoneal tumor-cell implantation: model forlaparoscopic cancer surgery. J Endourol 1993;7:237-41.

  40. Bouvy ND, Marquet RL, Jeekel J, Bonjer HJ. Gasless versusCO2 pneumoperitoneum in relation to the development of abdominal wallentmetastases. In: Gulik TM van, Klopper PJ, Meijer DW, Bannenberg JJG,editors. European Surgical Research. Supplement 30th congress of the ESSR.Karger: Bazel, Zwitserland 1995:4-5.

  41. Bemelman WA, Wit LTh de, Delden OM van, Smits NJ, ObertopH, Rauws EAJ, et al. Diagnostic laparoscopy combined with laparoscopicultrasonography in staging of cancer of the pancreatic head region. Br J Surg1995;82:820-4.

  42. Bemelman WA, Delden OM van, Lanschot JJB van, Wit LTh de,Smits NJ, Fockens P, et al. Diagnostic laparoscopy combined with laparoscopicultrasonography influences preoperative staging of malignancies involving theesophagus. J Am Coll Surg 1995;181:421-5.

  43. Gouma DJ, Wit LTh de, Nieveen van Dijkum EJM, Delden Ovan, Bemelman WA, Rauws EAJ, et al. Laparoscopic ultrasonography for stagingof GI malignancy. Scand J Gastroenterol ter perse.

  44. Hughes ESR, McDermott FT, Polglase AL, Johnson WR. Tumorrecurrence in the abdominal wall scar tissue after large-bowel cancersurgery. Dis Colon Rectum 1983;26:571-2.

  45. Prasad A, Avery C, Foley RJE. Abdominal wall metastasesfollowing laparoscopy letter. Br J Surg 1994;81:1697.

  46. Lauroy J, Champault G, Rizk N, Boutelier P. Metastaticrecurrence at the canula site: should digestive carcinomas still be managedby laparoscopy? Br J Surg 1994;81 Suppl:31.

  47. Whalen GF, Ingber DE. Inhibition of tumor-cell attachmentto extracellular matrix as a method for preventing tumor recurrence in asurgical wound. Ann Surg 1989;210:758-64.

  48. Wexner SD, Cohen SM, Johansen OB, Nogueras JJ, JagelmanDG. Laparoscopic colorectal surgery: a prospective assessment and currentperspective. Br J Surg 1993;80:1602-5.

  49. Phillips EH, Franklin M, Carroll BJ, Fallas MJ, Ramos R,Rosenthal D. Laparoscopic colectomy. Ann Surg 1992;216:703-7.

  50. Berends FJ, Kazemier G, Bonjer HJ, Lange JF. Subcutaneousmetastases after laparoscopic colectomy letter. Lancet1994;344:58.