Een tweede mening?

Klinische praktijk
R.S.G. Holdrinet
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:950-2
Download PDF

Bij het stellen van een vèrstrekkende c.q. potentieel levenbedreigende diagnose of bij het voorstellen van ingrijpende behandelingen verzoeken sommige patiënten de specialist om verdere verwijzing voor het krijgen van zogeheten ‘second opinion’. Vaak betreft het dan een verzoek om verwijzing naar een op een bepaald terrein werkzame specialist of een gespecialiseerd centrum waarvan men het bestaan soms op grond van eigen informatie, maar vaak ook via een patiëntenvereniging te weten is gekomen.

Zo zien wij voor onderzoek op onze polikliniek de laatste jaren met enige regelmaat patiënten, vaak vergezeld met enkele familieleden, die op eigen verzoek zijn gekomen om onze mening te vernemen ten aanzien van een elders gestelde diagnose of voorgesteld behandelingsplan, ten aanzien van een kwaadaardige beenmerg-of lymfeklierziekte. Bij het aanhoren van de wijze waarop zulke patiënten dan naar onze polikliniek ‘werden verwezen’, blijkt dat het aanvankelijke verzoek om zo'n verwijzing bij de behandelend specialist nogal eens op weerstand stuit. Naar ons dan ter ore komt, wordt als eerste reactie op zo'n verzoek soms gepoogd de patiënt te overtuigen van de geringe waarde van zo'n verwijzing en de grote nadelen en persoonlijke ongemakken die hieraan vaak zijn verbonden. Indien de patiënt ondanks zijn aanvankelijke schroom en ondanks zulke tegenwerpingen het verzoek toch handhaaft, reageert de specialist hierop soms met het achterwege laten van zijn medewerking aan de verwijzing. Soms wordt bijvoorbeeld de patiënt te verstaan gegeven dat niet hij, maar de huisarts de ziektedocumenten dan maar ter inzage moet sturen naar het andere ziekenhuis, in andere gevallen blijkt dat slechts laat gereageerd wordt op verzoeken tot het verstrekken van relevante informatie.

Ter illustratie van wat een patiënt en zijn familie soms moeten doorstaan om een academisch ziekenhuis te bereiken, de volgende geschiedenis.

De patiënt was een bejaarde man die tot anderhalf jaar voor onze kennismaking gezond was. Hij kreeg toen pijnklachten laag in de rug die aanvankelijk goed reageerden op pijnstillende medicatie en fysiotherapie. Een halfjaar later kreeg hij ook pijn in de schoudergordel en na enkele maanden ontstonden daarenboven loopstoornissen, klachten over moeilijk urineren en sensibiliteitsverlies tot een niveau boven de tepels. Patiënt werd opgenomen in een neurologische kliniek alwaar bij suboccipitale myelografie een blokkering bleek te bestaan ter hoogte van Th.2. Bij een direct hierop volgende neurochirurgische ingreep werd op deze plaats een extradurale tumor waargenomen. Er werd een totale laminectomie verricht van Th.2 en een gedeeltelijke laminectomie van Th.1 en Th.3, terwijl de extradurale tumor uiteraard zoveel mogelijk verwijderd werd. Bij histologisch onderzoek bleek deze tumor een extraduraal gelegen plasmacytoom te zijn. Er volgde goed neurologisch herstel en patiënt werd nabehandeld met lokale bestraling (36 Gy in 15 zittingen). Bij aanvullend onderzoek door de internist werd een IgG-paraproteïne gevonden in een concentratie van 14,3 gliter; in het beenmergpunctaat bestond een plasmacytose (4). Het röntgenonderzoek van het skelet toonde geen osteolytische haarden en geen osteoporose aan.

Het herstel verliep voorspoedig, maar na enkele maanden kreeg patiënt opnieuw pijn laag in de rug. Besloten werd een behandeling te beginnen met chemotherapie, bestaande uit intermitterende orale toediening van melfalan en prednison. Zes weken later kreeg patiënt evenwel opnieuw neurologische complicaties waarbij het beeld ontstond van een mononeuropathie van de N. femoralis. Later ontstonden verschijnselen van een laesie van de plexus lumbosacralis waardoor o.a. het lopen geleidelijk ernstig werd bemoeilijkt. De behandelende neuroloog en internist leek uiteraard een causaal verband met het multipele myeloom het meest waarschijnlijk, en zij meenden dat mogelijk herstel op termijn alleen was te verwachten van de reeds ingestelde behandeling.

Deze visie werd echter niet gedeeld door de echtgenote van patiënt. Zij was van mening dat, gezien het gecompliceerde karakter van de ziekte, verwijzing naar een gespecialiseerd centrum noodzakelijk was en zij verzocht verwijzing naar onze kliniek.

Wat op dit verzoek de reacties waren van de behandelend specialisten blijkt uit haar lange brief die wij kort voor onderzoek van patiënt in onze kliniek mochten ontvangen. Het relevante gedeelte uit deze brief luidde als volgt:

‘Nadat mijn man is geopereerd aan een gezwel in de rug (ziekte van Kahler), is het met hem aanvankelijk goed gegaan. Sinds maart gaat de functie van het linker been achteruit en de neuroloog beperkte zich alleen tot onderzoek of het been stabiel bleef. Vier weken geleden was de uitslag van het computeronderzoek erg geruststellend, men had niets gevonden. Ik was hierover verbaasd, maar liet dit nieuws even bezinken. Ik moest voor een volgend gesprek een week wachten daar de neuroloog alleen op donderdagavond familieleden van patiënten te woord staat. In het gesprek van die volgende donderdag vroeg ik de neuroloog om een consult in Nijmegen. Deze reageerde met ijzige, ingehouden woede: ’U weet niet goed wat u met uw man uithaalt, hij zal daar weer helemaal door de molen gaan.‘ Hij begint te praten over een menswaardig sterven. Mijn reactie: ’Als het kan eerst nog een menswaardig leven.‘ ’Uw man heeft een ziekte met een zekere dodelijke afloop‘, zei de neuroloog. Mijn reactie: ’Daarom hoeft hij niet per se invalide te zijn.‘ De neuroloog: ’Uw man zal er onder lijden.‘ Ik: ’Ik ben maar een leek.‘ De neuroloog: ’U bent niets‘, etc. .. De neuroloog zat er volkomen ontredderd bij en vroeg nog wel of hij een andere neuroloog zou inschakelen.

Een week later (donderdags) kwamen alle 4 neurologen van het ziekenhuis mijn man onderzoeken; er zouden enkele nieuwe onderzoeken plaatsvinden. 's Avonds had ik weer een gesprek met de neuroloog. Toen werd gezegd: ‘Uw man zal er niet tegen kunnen; hij zal daar ontheemd zijn; hij zal zijn kennissen missen; hij is zijn stekkie hier kwijt; hij krijgt andere dokters’ etc.

Dit lijken mij geen argumenten om een consult af te raden waar patiënt en familie om vragen. Later vertelde mij een assistent-internist dat men zeer tevreden was over het bloed. Ook het verpleegkundig hoofd van de afdeling zei me dat men tevreden was over de Kahler. Donderdag 's avonds moest ik bij de internist en neuroloog komen voor een nieuw gesprek. De meest afgrijselijke dingen werden mij voorgehouden; alles wat een Kahler-patiënt maar kan overkomen. Het bloed van mijn man werd ook al steeds slechter en de medicijnen bleken ook niet te helpen (dit dus in tegenspraak met eerdere mededelingen). Hij moet naar huis om nog een paar maanden tussen zijn spulletjes te zijn. Ik vroeg: ‘Duurt het dan nog zo kort?’ Antwoord: ‘Dat weten we niet.’ ‘Anders sterft uw man in het ziekenhuis. Uw man wil alleen naar Nijmegen omdat u het wilt.’ Ik zat er alsof ik op de pijnbank gelegd werd. Ik zeg op een gegeven moment dat alles nogal tegenstrijdig is en ik achterdochtig word en blijf dus bij mijn wens om naar Nijmegen te gaan. Dan komt de neuroloog met een tussen-voorstel; mijn man blijft hier, zij schrijven ieder hun bevindingen, sturen die naar Nijmegen en dan worden richtlijnen afgewacht. Ik ga daar niet op in; wil liever naar Nijmegen. Een tweede voorstel: ‘Wilt u niet opnieuw blanco beginnen?’ Ook daar ga ik niet op in. ‘Wat is er met mijn man aan de hand?’ vraag ik. Ik sprak over het medisch tuchtrecht; dat bemoeide zich hier niet mee, werd mij lachend gezegd. Van kwart voor zes tot kwart voor zeven ben ik alleen maar geïntimideerd niet naar Nijmegen te gaan. Intussen zijn bijna 4 weken verstreken sinds ik mijn verzoek om een consult deed. Mijn man heeft de ziekte van Kahler. Is het niet afschuwelijk genoeg? Moet beslist deze ellende van de laatste weken er ook nog bij? Ik hoop toch zo dat u iets aan mijn man kunt verbeteren. Dank voor uw aandacht.‘

Aldus de echtgenote van patiënt in haar brief aan ons. Patiënt zelf werd door ons een half jaar na de operatie poliklinisch gezien. Bij algemeen lichamelijk onderzoek werden toen, behalve de neurologische symptomen, geen afwijkingen ontdekt. Bij laboratoriumonderzoek bleek een paraproteïne van het type IgG-? in het serum aanwezig, in een concentratie van 17,0 gl. In het beenmerg was 2 plasmacellen.

Bij neurologisch onderzoek (dr.A.Keyser, neuroloog) bleek dat een radiculair syndroom ter hoogte van L.3-L.4 bestond met sacraal sensibiliteitsverlies ten gevolge van caudacompressie. Bij caudografie werd een hernia nuclei pulposi aangetoond. Enkele dagen later werd patiënt hieraan met succes geopereerd. Er volgde goed neurologisch herstel en patiënt heeft nog een aantal goede jaren met zijn echtgenote van het hem resterende leven kunnen genieten. Zijn hematologische ziekte werd ruim 4 jaren na de eerste uiting ervan therapieresistent en hij overleed enige maanden later.

In deze schrijnende vorm is deze geschiedenis waarschijnlijk zeer uitzonderlijk. Niettemin illustreert ze onzes inziens hoe onbetamelijk ver sommige specialisten kunnen gaan in hun poging patiënten te overtuigen van de zinloosheid van verdere verwijzing. Voorts maakt het duidelijk hoe men, waarschijnlijk mede door de emoties die daarbij dan gaan ontstaan, blind kan worden voor een objectieve en juiste beoordeling van de actuele medische situatie.

Over de omvang van het hier aan de orde gestelde probleem kan men slechts gissen. Maar het is zeer wel denkbaar dat dit probleem groter is dan uit het aantal zichtbare voorvallen valt af te leiden. Ook de precieze redenen van de tegenwerking die sommige patiënten in zulke situaties ondervinden, zijn niet altijd duidelijk. Klein-menselijke overwegingen kunnen hierbij een rol spelen. Men kan een verzoek voor verwijzing bijvoorbeeld beschouwen als een blijk van gebrek aan vertrouwen van de patiënt; soms ook heeft men misschien moeite de specifieke kundigheid van de andere specialist of het andere ziekenhuis te erkennen, zeker wanneer deze specialist of dat ziekenhuis binnen het ‘eigen’ territoir van stad of regio te vinden is. Men vreest dan wellicht verlies aan prestige. In andere gevallen is men mogelijk bevreesd een ‘interessante patiënt’ uit het oog te verliezen. De belangrijkste, en best verdedigbare, reden voor het onthouden van medewerking aan verdere verwijzing is natuurlijk, dat men vaak op goede gronden meent dat ook in het andere ziekenhuis of bij een andere specialist geen additionele mogelijkheden voor onderzoek of behandeling meer aanwezig zijn. In zo'n situatie wordt de behandelend specialist gedwongen om bijvoorbeeld de patiënt met een levenbedreigende ziekte op voorzichtige wijze duidelijk te maken dat verdere diagnostische of therapeutische mogelijkheden ook elders ontbreken. Vaak blijken patiënten en hun familieleden deze realiteit dan te accepteren.

Maar, indien patiënten ondanks een verduidelijkend gesprek niet ‘zomaar’ berusten in een gestelde diagnose en behandelingsplan, en hun verzoek tot verdere verwijzing handhaven, dan lijkt het onzes inziens buiten discussie, dat de behandelende specialist op de meest loyale wijze aan een dergelijk verzoek dient mee te werken. In deze situatie moet zo'n verzoek niet zozeer worden beschouwd als een gebrek aan vertrouwen in de behandelend specialist, maar eerder worden verstaan als een symptoom van de moeite die het de patiënt kost om plotseling te moeten berusten in een sterk veranderd, en vaak tegelijk ook bedreigend levensperspectief. Ook al zou, in tegenstelling tot het hierboven beschreven voorbeeld, het onderzoek in een gespecialiseerd centrum niet leiden tot een veranderde visie op diagnose of behandelingsplan, dan nog kan zo'n consult zeer waardevol zijn. Het vernemen van eenzelfde diagnose, eenzelfde behandelingsplan en eenzelfde prognose, nu geformuleerd door een tweede deskundige, kan de patiënt en zijn familie, de realiteit van de ziekte met alle consequenties van dien helpen accepteren. Bovendien geeft zo'n extra consult hun soms terecht het gevoel, zelf aan de ziekte het maximaal mogelijke gedaan te hebben, hetgeen vooral ook in latere levensfasen bij de verwerking van vaak onafwendbaar leed van grote waarde kan blijken.

Zo beschouwd zou het, in plaats van een verzoek om een ‘second opinion’ te blokkeren, meer in de rede liggen als de behandelend specialist (natuurlijk te zamen met de huisarts) zelf patiënten zou wijzen op de mogelijkheden die er, desgewenst, voor hen eventueel bestaan. Het initiatief tot zo'n consult moet feitelijk, gezien zijn specifieke taken en plichten, soms juist uitgaan van de behandelende specialist en niet van de patiënt, zijn familie of de patiëntenvereniging. Vrees voor verlies aan prestige is hier niet op zijn plaats, integendeel.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Kliniek voor Inwendige Ziekten, afd. Hematologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Dr.R.S.G.Holdrinet, internist-hematoloog.

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.C.H.
Coumou

Amsterdam, juni 1988,

Hierbij wil ik mijn waardering uitspreken voor het duidelijke artikel van collega Holdrinet (1988;950-2). Bij behandelende artsen blijken inderdaad nogal eens ‘klein-menselijke overwegingen’ een rol te spelen, wanneer het gaat om het (niet) geven van medewerking aan een ‘second opinion’. Vanuit mijn ervaring noem ik gaarne nog twee andere redenen, waarom het vragen van een tweede mening onbevredigend kan verlopen voor patiënten.

– Als het second opinion-consult een (te) kort consult is, waarin de patiënt niet de gelegenheid krijgt de nieuwe informatie te integreren in zijn besluitvormingsproces, ontstaat vaak het gevoel ‘door de bomen het bos niet meer te zien’ en nog verder van huis te zijn.

Het geven van een second opinion schept een extra verantwoordelijkheid, hetgeen betekent, dat, zeker als de situatie aanvankelijk ingewikkelder lijkt te worden, de patiënt, zo gewenst, hulp krijgt bij het bepalen van zijn eigen standpunt.

– Er zijn patiënten die het gevoel hebben wel een tweede mening, maar geen onafhankelijke mening gekregen te hebben. Dit gevoel, tot uitdrukking gebracht in opmerkingen als ‘artsen vallen elkaar nooit af’ is nogal eens terecht en verwijst meer naar het twijfelachtig functioneren van ons kritische geweten dan naar de (lastige) patiënt.

Tot slot nog het volgende: uit de Amerikaanse literatuur over ‘second opinion programs’ blijkt dat (ook al is de tweede mening niet om patiënt-vriendelijke, maar om economische redenen gestimuleerd) de patiënt zich door het vragen van een tweede mening beter geïnformeerd voelt en daardoor beter in staat zelf een beslissing te nemen, één van de voorwaarden voor een zo goed mogelijk behandelingsresultaat. Verder blijkt in situaties, waarin indicatie en behandelingsvoorstel van ‘marginale’ aard zijn, de second opinion een grote rol te spelen. Behandelende artsen die weten dat naar aanleiding van het behandelingsvoorstel een tweede mening wordt gevraagd, blijken namelijk kritischer en terughoudender in hun advies.

H.C.H. Coumou