Een bijzonder consult; de 'tweede mening' nader beschouwd

Klinische praktijk
R.S.G. Holdrinet
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:1310-3
Download PDF

Meindert het Paard (de dokter): ‘Juffrouw Ooievaar, ik vermoed dat u lijdt aan “de Pip”.’

Juffrouw Ooievaar (de patiënte): ‘Dat zou vreselijk zijn... het kan niet waar zijn... ik zal dit onmiddellijk laten onderzoeken door Zaza Zebra.’

Uit: De Fabeltjeskrant 13-3-89.

In toenemende mate zien wij patiënten op ons spreekuur voor het vernemen van een zogenaamde second opinion of tweede mening. Op onze polikliniek betreft dit patiënten met meestal ernstige hematologische aandoeningen. Vaak mochten we daarbij constateren dat het consult bijdroeg tot het oplossen van een bepaald probleem of een bepaalde vraag. Het is ons evenwel niet ontgaan dat deze vorm van raadpleging ook een bron kan vormen voor misverstanden en problemen.

Op grond van onze persoonlijke ervaringen zal in dit artikel worden stilgestaan bij enkele vragen en potentiële problemen die rond dit nieuwe type consult kunnen ontstaan, en stellen wij enkele gedragsregels voor die misschien bruikbaar zijn bij het voorkómen ervan.

De kenmerken van een tweede mening

Het begrip tweede mening blijkt, hoewel ingeburgerd in ons dagelijks spraakgebruik en als fenomeen dus ook al te zien in kinderprogramma's op de televisie, soms niet goed te worden gehanteerd. Zo werd bijvoorbeeld enkele malen een patiënt naar ons verwezen onder het predikaat tweede mening zonder dat het actuele medische probleem van de patiënt in kwestie was geanalyseerd, zodat er dus sprake was van een normale verwijzing. De vraag is dus allereerst wat onder een consult van het type tweede mening kan worden verstaan en wat niet.

Een tweede mening is een consult van een patiënt bij wie een behandelende arts, huisarts of specialist is gekomen tot een bepaalde welomschreven conclusie, leidend tot een door hem zelf uit te voeren behandelingsplan of beleid, waarbij vervolgens, om bepaalde gerechtvaardigde redenen, deze conclusie wordt getoetst aan de onafhankelijke mening van een andere ter zake kundige arts. Kenmerkend is dus dat aan een consult van het type tweede mening een eerste mening voorafgaat, terwijl voor de praktische uitvoering van het voorgestelde beleid geen verdere verwijzing zou behoeven te volgen. Deze formulering verduidelijkt het onderscheid tussen dit type consult en een normale verwijzing, waarbij immers nog geen definitieve diagnose of behandelingsplan hoeft te bestaan en waarbij om bepaalde redenen ook het verdere onderzoek of de verdere behandeling (tijdelijk) uit handen wordt gegeven. Het verschil tussen deze twee typen verwijzingen is belangrijk, omdat voor beide typen wellicht verschillende gedragsregels gelden. Wij komen hier nog op terug.

Een andere, ogenschijnlijk voor de hand liggende, opmerking is dat een consult van het type tweede mening ook geen derde of zoveelste mening moet zijn. Bij behandeling van bijvoorbeeld arts-patiënten of hun familieleden kan het gebeuren dat terzelfder tijd ook verscheidene andere collegae worden geraadpleegd. Er ontstaat in een dergelijke situatie nogal eens radeloosheid door tegenstrijdige adviezen en soms wordt dan nog een consult geregeld met het predikaat tweede mening. Wij maakten een dergelijk geval mee waarbij enig optelwerk leerde, dat het niet om een tweede mening maar in feite om een achtste mening ging. Er was dus sprake van te veel van het goede en het tragische in dit soort situaties is het ontbreken van de autoriteit die keuzen maakt ten aanzien van de weg die moet worden bewandeld. In zulke gevallen is niet zozeer behoefte aan een tweede mening maar wel aan een beslissende of ‘gezagvolle mening’.

Een tweede mening is ook geen mening die is gegeven zonder persoonlijk contact tussen patiënt en consulent. Van belang is immers dat de patiënt ook persoonlijk wordt ‘gezien’ door deze arts, omdat de patiënt pas dan daadwerkelijk constateren kan dat aan zijn probleem de nodige aandacht wordt besteed, terwijl daartegenover ook alleen op deze wijze de consulent in staat wordt gesteld zijn klinisch oordeel te geven onafhankelijk van de indrukken en interpretaties van andere behandelaars. Het voorleggen van alleen de zogenaamde harde medische feiten aan reizende consulenten, zoals dit bijvoorbeeld de laatste jaren gebruikelijk is geworden in de consulentendiensten van de Integrale Kankercentra, houdt onder meer het gevaar in dat deze deskundigen geacht worden zwaarwegende adviezen te geven zonder zich persoonlijk te kunnen vergewissen van de klinische achtergronden en zonder deskundige toetsing van de kwaliteit van het verrichte beeldvormende en het histologische onderzoek. Oordeelsvorming is bij zulke ‘drive-in’-consulten verre van onafhankelijk en voldoet niet aan de kenmerken van een zorgvuldig consult, type tweede mening.

Waarom een tweede mening?

De toename van de vraag naar een tweede mening heeft zonder twijfel te maken met een toegenomen mondigheid van onze patiënten en is vanuit dit oogpunt bezien een verschijnsel dat in zekere zin valt toe te juichen. De redenen van een verzoek om een tweede mening zijn verschillend. Zo kan een diagnose te bedreigend, en een voorgestelde behandeling te radicaal zijn om zonder meer door de patiënt te worden geaccepteerd. In andere gevallen heeft een reeds ingestelde behandeling niet het beoogde resultaat. Soms ook blijkt achter het verzoek om een tweede mening een probleem te schuilen in de arts-patiëntrelatie; de patiënt kan menen dat onvoldoende tijd en aandacht werd geschonken aan klachten en symptomen.

Het initiatief tot een tweede mening kan weliswaar ontstaan bij een huisarts, specialist of een verzekeringsmaatschappij, maar volgens onze waarneming gaat dit initiatief toch meestal uit van de patiënt zelf. De behoefte hiertoe blijkt daarbij nogal eens te ontstaan door invloeden van buiten de patiënt zoals van familieleden, kennissen en patiëntenverenigingen. De vele goed bedoelde adviezen van allerlei omstanders blijken de patiënt te drijven in de richting van extra onderzoek en additionele behandelingen in het regulier medische of in het alternatieve circuit. De achtergrond van al deze aandacht heeft natuurlijk vooral te maken met een begrijpelijke drang tot verlening van hulp en troost, maar ontstaat mogelijk ook omdat in onze huidige cultuur ziekte, blijvend ongemak en naderende dood, althans in eerste instantie en vooral door jonge gezonde omstanders, eerder worden ervaren als symptomen van een falende geneeskunde dan als symptomen van een haperende en sterfelijke natuur.

Wanneer een tweede mening?

Patiënten zijn soms veeleisend en de vraag ontstaat of elk verzoek tot het horen van een tweede mening wel moet worden gehonoreerd. Het is een vraag die moeilijk in algemene zin te beantwoorden is. Het verzoek van een grieppatiënt om een second opinion van een influenzadeskundige is waarschijnlijk onzinnig; het verzoek om contra-expertise bij een kortademige patiënt bij wie een harttransplantatie wordt voorgesteld kan daarentegen zeer begrijpelijk zijn. Een acceptabele reden voor een tweede mening is blijkbaar afhankelijk van de ernst van de ziekte met betrekking tot de prognose ervan, het ingrijpende karakter van de eventuele behandeling, en de ervaring met de behandeling van de betreffende ziekte in eigen praktijk of ziekenhuis. Als richtlijn voor het nemen van een gewetensvolle beslissing zou men kunnen aanhouden dat men doet wat men voor een eigen familielid in vergelijkbare omstandigheden zou doen.

Hoewel niet elk verzoek tot verwijzing meteen gehonoreerd kan worden, lijkt het bij persisteren van een bepaald medisch probleem en het aanhouden van de vraag naar het oordeel van een tweede arts onverstandig, medewerking aan het tot stand komen van zo'n consult, ten koste van veel tijd en emotie, te weigeren. Te meer omdat zo'n hardnekkige weigering de arts-patiëntrelatie vertroebelt en uit het oogpunt van tijd- en kostenbesparing waarschijnlijk contraproduktief is. Het is wellicht beter in zo'n geval de verwijzing vergezeld te doen gaan van een duidelijke toelichting van de eigen visie op het probleem en het karakter van de afgedwongen verwijzing. In geen geval moet onvrede met zo'n verzoek reden zijn communicatie met de consulent te weigeren, zoals wij enkele malen meemaakten.

Het is ons gebleken dat patiënten vaak schromen de specialist om verwijzing naar een tweede consulent te vragen. Een treffend voorbeeld daarvan betrof onlangs een artsenbezoeker die ons terloops vertelde dat zijn vader met een ernstige ziekte in een ander ziekenhuis was opgenomen en dat hij de behandelende specialist niet om verwijzing naar een universitair centrum had durven verzoeken, omdat hij bang was deze specialist te beledigen. In plaats daarvan had hij ‘maar’ inzage gevraagd in het medisch dossier, hetgeen niet zonder enige (gerechtvaardigde) wrevel werd toegestaan. Dit voorval illustreert dat sommigen een verzoek om inzage in het medisch dossier potentieel minder beledigend vinden dan een verzoek om verwijzing voor een tweede mening.

Naar onze mening is het in bepaalde gevallen alleszins begrijpelijk dat om een onafhankelijk oordeel van een andere arts wordt gevraagd. Zo'n verzoek blijkt meestal niet te berusten op gebrek aan vertrouwen van de patiënt in zijn arts en staat een verdere goede arts-patiëntrelatie niet in de weg. Verzoek van patiënten om inzage in het medisch dossier daarentegen kan niet anders worden gezien dan als een teken van ernstig gebrek aan vertrouwen in de arts, en is meestal niet compatibel met een normale arts-patiëntrelatie.

Bij wie een tweede mening?

Het leek ons tot voor kort vanzelfsprekend dat een tweede mening zou plaatsvinden bij een arts die ter zake van een gesignaleerd probleem ook werkelijk meer kundig is. Er is echter een nieuw verschijnsel ontstaan op de gezondheidsmarkt, namelijk dat van de ‘second opinion-arts’, een arts die voor elk soort medisch probleem klaar staat met een tweede mening. De precieze omvang en betekenis van deze praktijken zijn ons niet bekend en een oordeel hierover moet dus voorzichtig gesteld zijn. Niettemin is het aannemelijk dat zowel een patiënt als een verwijzend arts de meeste baat heeft bij een oordeel van een voor het onderhavige medische probleem speciale deskundige.

Ons is ook niet bekend of patiënten de second opinion-arts consulteren na verwijzing door andere artsen dan wel uit eigener beweging, zonder overleg met de eigen arts, naar zo'n consulent gaan. Deze laatste gang van zaken lijkt ons gezien in acht te nemen gedragsregels minder wenselijk en zou een vorm van dienstverlening impliceren die onzes inziens niet door artsen moet worden gepropageerd.

Regels en problemen bij een tweede mening

Een consult in de situatie van een tweede mening is soms moeilijk, omdat niet altijd duidelijk is wat precies van het consult wordt verwacht. Daarom is het van groot belang dat het consult tot stand komt na goed overleg. Wellicht kan dit punt worden verduidelijkt aan de hand van een voorbeeld.

Onlangs consulteerde een patiënt ons, na bemiddeling van zijn huisarts, waarbij onze mening werd gevraagd over een elders voorgestelde zware behandeling met chemotherapie. Gegeven de hopeloze medische situatie waarin de patiënt bleek te verkeren, vonden wij het voorgestelde plan nogal erg ingrijpend en onnodig belastend. Aanvankelijk hadden we daarom de indruk dat de bedoeling van dit consult lag in de vraag naar de zin en verwachtingen van de voorgestelde therapie. Sondage naar de kennis van de patiënt over zijn werkelijke toestand en slechte prognose quoad vitam leerde ons echter dat hij hiervan niet op de hoogte was. De bedoeling van de patiënt was na te gaan of er wellicht minder ingrijpende behandelingsmogelijkheden konden leiden naar definitieve genezing(?). Het is duidelijk dat onvoorzichtige uitlatingen of zogenaamd eerlijke informatie op dat moment zeer waarschijnlijk hadden geleid tot onverwacht grote problemen. Goed voorafgaand overleg waarin ook duidelijk wordt gemaakt in hoeverre de patiënt is geïnformeerd, is dus van groot belang.

Een andere regel zou kunnen zijn, dat bij een consult van het type tweede mening, althans als dit tot stand is gekomen na voldoende overleg, geen uitgebreide onderzoeken plaatsvinden dan na goedkeuring van de behandelende arts. Hierin verschilt dit type consult dus duidelijk met een normale verwijzing, waarbij de geconsulteerde arts immers het onderzoek en de behandeling (tijdelijk) overneemt en vrij is naar eigen inzicht te handelen.

Een tweede mening kan pas zinvol en effectief zijn indien de communicatie tussen de behandelende arts en de geconsulteerde arts niet alleen goed is, maar ook goed blijft. De consulent moet daarbij het vertrouwen dat bestaat tussen patiënt en de behandelende arts niet schaden. In het geval dat een tweede mening resulteert in een andere diagnose of in een gewijzigd behandelingsplan, ligt het dus voor de hand dat hierover opnieuw onderling overleg tussen beide artsen ontstaat. Voortijdige mededelingen aan een patiënt over een andere visie op zijn ziekte of behandeling zal meestal alle betrokkenen schaden.

Een ander probleem kan zich voordoen indien een patiënt in goed vertrouwen met zijn eerste behandelaar een tweede mening regelt en na kennismaking met deze tweede consulent om persoonlijke redenen verdere behandeling door deze tweede consulent verlangt. Het idee dat hier kan gaan ontstaan, is dat de consulent patiënten ‘afhandig’ maakt.

In principe heeft iedere patiënt recht op vrije artsenkeuze en hij is dus niet gedwongen verdere behandeling voort te zetten bij de eerste behandelaar. Niettemin moet bij een consult in het kader van een tweede mening worden vooropgesteld dat verdere behandeling plaatsvindt door de verwijzende arts. Soms echter wordt pas op moment van terugverwijzing duidelijk dat achter het verzoek om een tweede mening in feite ook een gestoorde arts-patiëntrelatie schuilde. Eerlijke bespreking van het probleem tussen beide artsen zal wederom uitweg moeten bieden.

Kosten van een tweede mening

Het verzoek om een tweede mening betekent op zijn minst een extra consult, mogelijk ook extra onderzoek. Naar onze ervaring zijn consultaties van patiënten die komen om een tweede mening niet eenvoudig. Volgens modern gebruik ontbreekt niet vaak het briefje met een reeks van vragen die te zamen met enkele kilogrammen röntgenfoto's en vele kopieën van reeds gevoerde correspondentie ter tafel komen. Zo'n consult is doorgaans dus bewerkelijk. Zorgvuldig werken betekent belangrijke tijdsinvestering, niet alleen van de aangesproken consulent maar ook van diens hem omringende paraklinische collegae, zoals de röntgenoloog en de patholoog-anatoom die worden ingeschakeld voor revisie van röntgenfoto's respectievelijk histologisch materiaal. Ook het onderling bespreken van de resultaten kost veel tijd.

Wie zonder instrument tijd besteedt aan patiënten is in ons honoreringstelsel een dief van eigen portemonnee. Daarom is een tweede mening uit zakelijke overwegingen verre van interessant. Zover wij hebben kunnen nagaan zijn consulten van het type tweede mening in onze verzekeringswereld non-existent en worden ze geboekt als normale verwijzingen. Gezien de enorme hoeveelheid tijd en inspanning die aan zulke consulten zijn verbonden, verdient deze situatie correctie. De bejubelde mondigheid van onze patiënten kost zeer veel tijd en normaliter dus ook veel geld.

Literatuur
  1. Bayles R. Second opinions. Br Med J 1988; 296:808-9.

  2. Graboys TB, Headley A, Lown B, Lampert S, Blatt B. Resultsof a second opinion program for coronary artery bypass graft surgery. JAMA1987; 258: 1611-4.

  3. Silverentand WGJ. Ben ik mijns broeders hoeder? MedContact 1986;41: 886.

  4. Holdrinet RSG. Een tweede mening.Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:950-2.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Kliniek voor Inwendige Ziekten, afd. Hematologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Dr.R.S.G.Holdrinet, internist-hematoloog.

Gerelateerde artikelen

Reacties

M.
van Zuiden

Amsterdam, juli 1989,

‘Wie zonder instrument tijd besteedt aan patiënten is in ons honoreringstelsel een dief van eigen portemonnee’, stelt Holdrinet in dit Tijdschrift (1989;1310-3). Helemaal waar. Hij doelt op het vele papierwerk bij het ‘tweede consult’. Toch valt op zijn betoog wel wat af te dingen.

De de-patiënt-toegewijde arts boezemt ontzag, erkentelijkheid, warmte, genegenheid en optimisme in bij zowel de patiënt als patiënts familie, vrienden, buren, collega's, alsook bij verpleegkundigen, eigen collega's en wellicht ook zichzelf. Het is altijd verheffend om te zien dat iemand zich inzet voor iets hogers dan het ‘grof stoffelijke’. Wie kent hem of haar niet: de idealistische, integere, dienstbare, nederige, bescheiden, niet-corrupte arts, die 45 minuten uittrekt voor een patiënt als dat nodig is? Ook al verdient hij/zij dan 8 keer minder dan als hij/zij er 5 minuten voor had genomen. (Bij particuliere patiënten is weinig-tijd-nemen nog extra lucratief, omdat zo-iemand veelal vele malen onbevredigd terugkomt, en elke keer telt.) Vóór we zouden gaan strijden over hoe vaak of weinig dit gebeurt, kunnen we in elk geval eens worden over dat zo'n beroepshouding, gebaseerd op winstbejag, machtsmisbruik, bedrog en fraude in het huidige honoreringstelsel flink betaalt. Hoezo ‘misdaad loont niet’?!

Goed je werk doen ‘kost’ op dit moment de integere arts ‘geld’. Slecht je werk doen is ‘lucratief’. De beste garantie tegen slecht werk van de arts is mondigheid van de patiënt. Het er niet bij laten zitten als de dokter geen bevredigend werk levert. Het is zuur dat degene die het werk goed doet minder verdient dan wie dat niet doet. Zuur dat degene die na slecht werk het werk goed overdoet, slecht betaald wordt. Zuur om andermans rommel op te moeten ruimen. Maar het is goed dat het wel gebeurt.

‘De bejubelde mondigheid van onze patiënten kost zeer veel tijd en normaliter dus ook veel geld’, besluit het onderhavige stuk. Welnee! Als de consument te veel klaagt, moet het produkt verbeterd worden, niet de garantietermijn van het produkt beperkt. De patiënt kan nooit tè mondig worden. Bovendien kan mondigheid van de patiënt niet alleen de kwaliteit van de medische zorg voor de patiënt vergroten, maar ook het werkplezier van de arts, doordat die mondigheid de arts dwingt tot respect, nederigheid en samenwerking; welke arts zou zo niet altijd willen werken?

M. van Zuiden