Een Surinaamse man met bloederige diarree na jarenlange onbekende schistosomiasis

Klinische praktijk
M.E. van Leerdam
A.M. Dingemans-Dumas
J.K. Boldewijn
A. Dees
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1928-30
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 35-jarige Surinaamse man presenteerde zich met kortdurende klachten van bloederige diarree. Hij was 24 jaar eerder naar Nederland geëmigreerd en was 12 jaar geleden nog 1 keer in Suriname teruggeweest. Lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek lieten geen afwijkingen zien. Colonoscopie liet een opvallende tekening van kleine vaatjes zien; histologisch onderzoek van het sigmoïdbiopt toonde wormeieren van Schistosoma, microbiologisch onderzoek van de feces eieren van Schistosoma mansoni. Meer dan 10 jaar na de laatste mogelijkheid van blootstelling aan schistosomencercariën werd derhalve de infestatie vastgesteld. Behandeling vond plaats met een eenmalige dosis praziquantel.

Inleiding

Bloederige diarree is een regelmatig voorkomend ziektebeeld en daarmee een frequente indicatie voor endoscopie. De differentiaaldiagnose van de onderliggende aandoening is uitgebreid, zeker bij een allochtone patiënt of een patiënt die al of niet recent in de tropen is geweest. Wij beschrijven de bevindingen bij een Surinaamse man met bloederige diarree.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 35-jarige Surinaamse man, presenteerde zich met bloederige diarree, 3 maal per dag, sinds een aantal dagen. Hij had geen koorts gehad en niets bijzonders gegeten. In zijn omgeving was niemand ziek. Hij woonde sinds 24 jaar in Nederland en was 12 jaar geleden voor het laatst in Suriname teruggeweest. Hij had daar onder andere in zoet water gezwommen. Verder was hij niet in de tropen geweest. Lichamelijk onderzoek toonde geen afwijkingen aan. Laboratoriumonderzoek toonde een bezinking van 6 mm/1e uur en een leukocytengetal van 7,1 × 109/l met niet-afwijkende differentiatiewaarden.

Bij colonoscopie werd vanaf het colon transversum tot aan de anus een toegenomen roodheid van het slijmvlies waargenomen. Er was een opvallende tekening van kleine vaatjes, waarbij differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan infectieuze colitis of inflammatoir darmlijden (figuur a). Histologisch onderzoek liet in de darmmucosa echter wormeieren van Schistosoma zien, omgeven door histiocytaire cellen, plasmacellen en eosinofiele granulocyten (zie figuur b). Microbiologisch onderzoek van de feces, dat na uitslag van het pathologisch onderzoek alsnog werd verricht, toonde ook eieren van schistosomen aan, die pasten bij een infestatie met Schistosoma mansoni (zie figuur c).

De patiënt werd eenmalig behandeld met praziquantel 40 mg/kg, waarna de klachten verdwenen. Herhaald parasitologisch onderzoek van de ontlasting liet geen wormeieren meer zien.

beschouwing

Wereldwijd komt besmetting met platwormen van de genus Schistosoma veel voor. Er zijn ongeveer 200 miljoen mensen geïnfecteerd en 650 miljoen mensen lopen risico op besmetting.1 2 Het overgrote deel van de geïnfecteerden, ongeveer 85, woont in sub-Saharaans Afrika. De aan schistosomiasis gerelateerde morbiditeit en mortaliteit in dit deel van Afrika zijn aanzienlijk. Naar schatting komt hepatomegalie bij 8,5 miljoen individuen voor, splenomegalie bij 6,4 miljoen en hematemesis (vanuit oesofageale varices ontstaan door portale hypertensie) bij 0,93 miljoen individuen.2

Jaarlijks overlijden meer dan 200.000 personen aan met name de gevolgen van nierfalen en hematemesis.2 Dat maakt schistosomiasis tot een groot gezondheidszorgprobleem. Controle van schistosomiasis hangt af van manipulatie van de biologische, culturele en agrarische omgeving van de mens als definitieve gastheer en van de slak als tussengastheer. De belangrijkste maatregelen zijn algemeen van aard: preventie van infectie door het gebruik van schoon water, goede sanitaire voorzieningen en voorlichting. Daarnaast uiteraard adequate behandeling waar deze mogelijk is.3 Hoewel er verschillende campagnes gevoerd zijn om deze doelen te bereiken, is het aantal geïnfecteerde personen nog niet afgenomen.1 Hopelijk biedt het recent gestarte programma ‘Schistosomiasis control initiative’ Afrika meer hulp.

Waarom kreeg onze patiënt meer dan 10 jaar na de expositie nog verschijnselen? Er zijn meerdere soorten Schistosoma bekend, de belangrijkste voor de mens zijn S. mansoni, Schistosoma haematobium, Schistosoma japonicum en Schistosoma mekongi. S. mansoni, waar het hier om gaat, wordt gevonden in grote delen van Afrika, Zuidwest-Azië en Zuid-Amerika, onder andere in de kuststrook van Suriname, in Brazilië en enkele Caribische eilanden.

Levenscyclus van S. mansoni

De infectieuze cyclus wordt geïnitieerd door contact met de stadia die in zoet water uit de tussengastheer, een slak, vrijkomen: cercariën. De cercariën penetreren de huid, bereiken de perifere venulen en daarna de pulmonale vaten, passeren de longen en het hart en bereiken de portale vaten. Hier ontwikkelen zij zich tot volwassen wormen. De mannelijke en vrouwelijke wormen verenigen zich en migreren gezamenlijk naar de inferieure mesenteriale venulen. Onbehandeld kunnen de wormen bij de mens meer dan 20 jaar intravasculair in leven blijven en eieren produceren. Elke vrouwelijke worm legt circa 300 eieren per dag. De eieren migreren via de V. portae naar de lever en de terminale venulen en uiteindelijk door de capillairen en de wand naar het lumen van de darm, waarna zij in de feces verschijnen. Uit een ei dat via de feces het lichaam verlaat, ontwikkelt zich een miracidium, dat vrijkomt als het ei met de feces in het water komt. Het miracidium moet binnen 24 h binnendringen in een tussengastheer, de zoetwaterlongslak (behorende tot de familie Planorbidae). In de slak vindt achtereenvolgens de ontwikkeling van moedersporocysten, dochtersporocysten en cercariën plaats.4

De manier waarop een chronische, onbehandelde S. mansoni-infectie zich manifesteert, wordt bepaald door de afwijkingen in lever en darm. Er treden ontstekingsreacties op rondom de deposities van eieren. In de darmwand kunnen zich granulomen, poliepen of ulceraties vormen. Ook in de lever ontstaan granulomen. Mesenteriale infectie kan lijden tot levercomplicaties, zoals periportale fibrose (zogenaamde ‘Symmer's pipe-stem fibrosis’), presinusoïdale occlusie, splenomegalie, en uiteindelijk portale hypertensie met oesofagusvarices en ascites. De lange overleving van de worm en de chronische ontstekingsreacties zorgen ervoor dat verschijnselen soms vele jaren later nog optreden.

De diagnose kan worden gesteld door het aantonen van eieren in de feces of de darmwand. Eventueel kan een serologische test gebruikt worden. Dit onderzoek maakt echter geen onderscheid tussen de verschillende Schistosoma-soorten en de sensitiviteit en specificiteit verschillen voor de verschillende soorten serologische tests.

Behandeling van ongecompliceerde schistosomiasis bestaat uit eenmalige toediening van praziquantel 40 mg/kg 1 dd of 20 mg/kg 2 dd.

conclusie

Infectieuze colitis door S. mansoni kan pas ook vele jaren na expositie aan de schistosomale cercariën aan het licht komen. Bij allochtone patiënten of patiënten die in de tropen zijn geweest moet men altijd infecties die (jaren geleden) elders zijn opgelopen, overwegen. Eerder is in dit tijdschrift al schistosomiasis beschreven na een reis door Afrika.5 Analyse van de colitis die wordt gezien bij colonoscopie is van belang; de diagnose werd bij boven beschreven patiënt gesteld door histologisch onderzoek van sigmoïdbiopten. De behandeling van ongecompliceerde schistosomiasis vindt plaats met praziquantel in een eenmalige dosis.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Engels D, Chitsulo L, Montresor A, Savioli L. The globalepidemiological situation of schistosomiasis and new approaches to controland research. Acta Trop 2002;82:139-46.

  2. Werf MJ van der, Vlas SJ de, Brooker S, Looman CW,Nagelkerke NJ, Habbema JD, et al. Quantification of clinical morbidityassociated with schistosome infection in sub-Saharan Africa. Acta Trop2003;86:125-39.

  3. Utzinger J, Bergquist R, Shu-Hua X, Singer BH, Tanner M.Sustainable schistosomiasis control – the way forward. Lancet 2003;362:1932-4.

  4. Chung RT, Friedman LS. Liver abscess and bacterial,parasitic, fungal and granulomatous liver disease. In: Fieldman M,Scharschmidt BF, Sleisenger MH, editors. Sleisenger & Fordtran'sgastrointestinal and liver disease. Pennsylvania: Saunders; 1998. p.1170-88.

  5. Kager PA, Schipper HG. Koorts en eosinofilie, al dan nietmet urticaria, na een reis door Afrika: acute schistosomiasis.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:220-5.

Auteursinformatie

Ikazia Ziekenhuis, Montessoriweg 1, 3083 AN Rotterdam.

Afd. Interne Geneeskunde: mw.dr.M.E.van Leerdam, assistent-geneeskundige; hr.dr.A.Dees, internist.

Afd. Medische Microbiologie: mw.dr.A.M.Dingemans-Dumas, arts-microbioloog.

Afd. Pathologie: hr.J.K.Boldewijn, klinisch patholoog.

Contact mw.dr.M.E.van Leerdam (mleerdam@tiscali.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties