Koorts en eosinofilie, al dan niet met urticaria, na een reis door Afrika: acute schistosomiasis

Klinische praktijk
P.A. Kager
H.G. Schipper
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:220-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Twee reizigers, een Nederlandse vrouw en een Australische man, beiden 25 jaar oud, die wegens koorts in Afrika behandeld werden voor malaria bleven klachten houden. Zij hadden in het Malawi-meer gezwommen en leden aan acute schistosomiasis, hetgeen werd bevestigd door serologisch onderzoek. Dit ziektebeeld, ook Katayama-syndroom genoemd, wordt gekenmerkt door koorts, oedeem, urticaria en eosinofilie. Het syndroom kan gepaard gaan met een scala aan klachten. De etiologie is niet opgehelderd; immuuncomplexen als reactie op zich ontwikkelende wormen en op eieren spelen een rol. Patiënten die koorts opliepen in een endemisch gebied dient gevraagd te worden naar watercontact. Serologisch onderzoek is belangrijk voor de diagnose. Behandeling geschiedt met praziquantel; uitstel van de behandeling tot na de acute fase verdient aanbeveling. In de acute fase kunnen corticosteroïden nodig zijn. Ter preventie dient men watercontact te vermijden; er is geen vaccin. De mogelijk preventieve rol van artemisinine is onderwerp van onderzoek.

Inleiding

Patiënt A, een 25-jarige verpleegkundige, werkte 9 maanden in Zimbabwe, waarna zij op vakantie ging naar Malawi. Via Zimbabwe reisde zij weer terug naar Nederland. Zij was goed gevaccineerd en gebruikte aanvankelijk chloroquine en proguanil, de laatste maand mefloquine als malariaprofylactica. Zij stopte hiermee na het verblijf in Malawi. De dag voor vertrek uit Zimbabwe werd zij ziek met koorts, koude rillingen, hoofd-, spier- en gewrichtspijn. Zij nam 3 tabletten sulfadoxine-pyrimethamine omdat zij dacht malaria te hebben. Zij voelde zich beter, vertrok vanuit Nederland voor een sollicitatie naar het buitenland, maar moest aldaar wegens koorts opgenomen worden. Onderzoek naar malaria toonde geen parasieten. Zij keerde terug naar huis en meldde zich wegens koorts bij een ziekenhuis. Onderzoek naar malaria toonde weer geen parasieten. Patiënte had hoge koorts, 39,7°C, met koude rillingen. In de loop van dezelfde dag werd zij vergeetachtig en suf en kreeg zij pijn op de borst.

Toen wij haar de volgende dag zagen, maakte zij een afwezige en trage indruk. Zij antwoordde adequaat op vragen, maar sufte weg als haar aandacht niet werd gestimuleerd. De anamnese was als beschreven, maar zij bleek ook in het Malawi-meer gezwommen te hebben. Direct daarna had zij een therapeutische dosis praziquantel genomen, ter voorkoming van schistosomiasis. De lichaamstemperatuur was 37,4°C, de polsfrequentie 88/min, de bloeddruk 120/70 mmHg. Bij algemeen lichamelijk onderzoek waren er geen afwijkingen, met name geen tekenen van meningeale prikkeling. De huid was normaal: geen exantheem, geen roseolen, geen urticaria, geen ‘eschar’ en geen oedeem. Laboratoriumonderzoek toonde een aantal leukocyten van 7,1 × 109/l met in de differentiële telling 4,9 eosinofiele cellen. Het aantal trombocyten was met 194 × 109/l normaal. Het dikkedruppelpreparaat toonde geen malariaparasieten en ook geen andere micro-organismen als Borreliae of trypanosomen. Buiktyfus en acute schistosomiasis werden overwogen en genoteerd werd dat zo nodig meningo-encefalitis uitgesloten diende te worden. Patiënte werd opgenomen. Omdat het aantal eosinofiele cellen in het perifere bloed buiktyfus minder waarschijnlijk maakte, startten wij nog niet met ciprofloxacine. Bloedkweken werden ingezet evenals serologisch onderzoek naar schistosomiasis. De volgende dag waren bij patiënte de oogleden gezwollen, had zij urticaria op benen en romp en een prikkelhoest. Hiermee leek acute schistosomiasis vrijwel zeker; het serologisch onderzoek bevestigde dit later. Het beleid was expectatief. In de loop van enkele dagen knapte patiënte snel op. Koorts werd in het ziekenhuis niet vastgesteld, de sufheid, de urticaria en het oedeem verdwenen binnen enkele dagen, waarna zij werd ontslagen. Tien dagen later, toen zij geen klachten en verschijnselen meer had, werd zij met praziquantel behandeld, 40 mg/kg 1 dd gedurende 3 dagen. Ruim 3 maanden later werd deze behandeling herhaald.

Patiënt B, een 25-jarige Australiër, meldde zich direct na aankomst op Schiphol uit Kenia op onze afdeling voor spoedeisende hulp. Hij voelde malaria te hebben met dezelfde verschijnselen als hij al tweemaal gehad had op zijn trektocht van Zuid-Afrika naar Kenia. Hij had trouw doxycycline als malariaprofylacticum gebruikt, maar toch 4 weken voor aankomst in Amsterdam koorts gehad met hoofd-, spier- en gewrichtspijn. In een ziekenhuis was malaria vastgesteld. Hij was hiervoor behandeld en was opgeknapt; 14 dagen later had hij in Kenia dezelfde verschijnselen gehad, waarop hem artemisinine was voorgeschreven als malariabehandeling.

Bij aankomst op Schiphol had hij geen koorts, maar hij voelde zich ‘als toen hij malaria had’: malaise, hoofd-, spier- en gewrichtspijn. De temperatuur was 36,8°C. Algemeen lichamelijk onderzoek toonde geen afwijkingen. Het aantal leukocyten was 10,6 × 109/l met 21 eosinofiele cellen in de differentiële telling. Het aantal trombocyten was 225 × 109/l.

Malaria leek ons onwaarschijnlijk omdat doxycycline een effectief profylacticum is, eosinofilie niet past bij malaria en bij een niet-immune persoon met malaria geen normaal aantal trombocyten wordt verwacht, althans bij een Plasmodium falciparum-infectie. Andere vormen van malaria waren nog minder waarschijnlijk omdat ze veel minder frequent voorkomen in Oost-Afrika en niet optreden tijdens gebruik van chemoprofylactica.

Het antwoord op één enkele vraag gaf de oplossing: patiënt had gezwommen in het Malawi-meer. De daaruit voortvloeiende klinische diagnose ‘acute schistosomiasis’ werd later bevestigd door serologisch onderzoek. Patiënt reisde de volgende dag reeds door naar Londen en kreeg het advies zich daar met een deskundige in verbinding te stellen.

schistosomiasis

Schistosomiasis is de infectie met schistosomen, zuigwormen die zich in de bloedvaten bevinden. Bij de mens komen 5 soorten van het genus Schistosoma voor: S. haematobium, waarvan de volwassen wormen zich in bloedvaten van het kleine bekken, met name van blaas en ureteren, bevinden, S. mansoni en S. intercalatum (in het V.-mesenterica-inferiorgebied) en S. japonicum en S. mekongi (in het gebied van de V. mesenterica inferior en superior). Wereldwijd zijn enkele honderden miljoenen mensen geïnfecteerd. S. haematobium komt voor in grote delen van Afrika (onder andere in het Malawi-meer, maar ook in Marokko), op het Arabisch schiereiland en in het Nabije Oosten en het Midden-Oosten. S. mansoni vindt men eveneens in grote delen van Afrika, vaak overlappend met S. haematobium, op het Arabisch schiereiland en ook in Zuid-Amerika, onder meer in Suriname en enkele Caraïbische eilanden (figuur 1). S. intercalatum kent een beperkt verspreidingsgebied in West- en Centraal-Afrika. S. japonicum komt nog voor in China en de Filipijnen, terwijl S. mekongi in Laos en Cambodja voorkomt.

Levenscyclus van de parasiet

In Nederland worden vrijwel uitsluitend S. mansoni- en S. haematobium-infecties gezien. Men raakt geïnfecteerd door contact met oppervlaktewater waarin zich larvale stadia, zogenaamde cercariën, bevinden (figuur 2). Deze dringen de intacte huid binnen, gaan met het bloed naar de rechter harthelft en vervolgens naar de longen en komen dan via de grote circulatie terecht in bloedvaten van de lever. Daar worden ze volwassen en vindt paring plaats, waarna de wormen paarsgewijze, mannetje samen met wijfje, tegen de bloedstroom in naar hun eindbestemming migreren: de perifere bloedvaten. De wormen in de bloedbaan richten geen schade aan en veroorzaken geen lokale reactie. Het wijfje produceert eieren in de bloedbaan. Een deel van de eieren wordt met de bloedstroom meegevoerd, meestal weer naar de lever, waar de eieren blijven steken. Door reactie van het weefsel op de eieren kan periportale fibrose ontstaan met portale hypertensie, oesofagusvarices en splenomegalie. Bij ei-afzetting in de longen (meestal bij leverfibrose, niet vaak bij S. haematobium-infectie) kan zich pulmonale hypertensie ontwikkelen.

De eieren kunnen door het hele lichaam via de circulatie versleept worden: naar de huid, het centrale zenuwstelsel en elders. Door een actief proces, waarbij stoffen uit de eieren een rol spelen, dringen de eieren door de vaatwand heen en vervolgens door de urineblaas- dan wel de darmwand en komen in het lumen van de blaas of de darm terecht. Sommige eieren blijven achter in de wand van de blaas, de ureter of de darm en veroorzaken daar een granulomateuze ontstekingsreactie. De eieren die het lumen van blaas of darm bereiken, worden met de urine of de ontlasting uitgescheiden. Als de eieren in zoet oppervlaktewater terechtkomen, komt er een larfje uit vrij dat een geschikte slak binnendringt en daarin een ontwikkelingscyclus doormaakt (zie figuur 2). Uit de slak komen opnieuw cercariën vrij die binnen 48 h een nieuwe gastheer moeten vinden. Hiermee is de cyclus gesloten.

Vier klinische beelden

Klachten en verschijnselen ten gevolge van een Schistosoma-infectie kunnen in 4 grote groepen worden ingedeeld, gekoppeld aan de beschreven levenscyclus:

- cercariëndermatitis, een jeukend papuleus exantheem als reactie op binnendringen van de cercariën, vanaf 15 min tot enkele dagen na het contact. Deze zogeheten ‘swimmer's itch’ komt vaker voor en is uitgesprokener bij infectie met schistosomen die zich niet in de mens ontwikkelen, zoals vogelschistosomen. Deze komen ook in Nederland voor;

- Katayama-syndroom, vanaf ongeveer 2 tot 16 weken na de infectie, tijdens de fase van migratie en maturatie van de parasiet in het lichaam, de paring en de eerste eiproductie. Dit op serumziekte lijkende syndroom wordt vaker gezien bij S. japonicum- en S. mansoni-infectie dan bij S. haematobium-infectie;

- gevestigde infectie met ei-afzetting en granuloomvorming (figuur 3);

- laat stadium met complicaties: obstructieve uropathie, hydronefrose en blaascarcinoom (S. haematobium) en leverfibrose, portale hypertensie, slokdarmvarices en splenomegalie (S. mansoni en S. japonicum). Dit beeld wordt gezien bij grote wormlast, grote eiproductie en sterke reactie op deze eieren. Deze verschijnselen komen voor bij de bevolking van endemische gebieden door herhaalde blootstelling, niet bij reizigers en ontwikkelingswerkers.

acute schistosomiasis: katayama-syndroom

Vanaf ongeveer 2 tot 16 weken na infectie kan zich het beeld van acute schistosomiasis, het Katayama-syndroom, voordoen (Katayama is een gebied in Japan waar dit ziektebeeld vaak voorkwam). Dit beeld wordt gezien bij eerste expositie aan een groot aantal cercariën, vooral van S. japonicum en S. mansoni. Het ontwikkelt zich niet bij zeer lichte infecties en wordt bij de endemische bevolking zelden waargenomen. Kinderen in de endemische gebieden ontwikkelen wellicht al immuuntolerantie in utero door transplacentaire passage van antigeen. Een aantal kenmerken van acute schistosomiasis is samengevat in de tabel.

Etiologie

De etiologie van het Katayama-syndroom is niet geheel opgehelderd. Het is een reactie op worm- dan wel ei-antigeen met vorming van immuuncomplexen met overmaat aan antigeen. Het syndroom kan zich al voordoen 14 dagen na infectie als reactie op zich ontwikkelende en stervende wormen, maar het doet zich vaker voor bij het begin van de eiproductie en staat dan in verband met massale granulomateuze reactie rond eieren in weefsels (meestal worden dan nog geen eieren in ontlasting of urine aangetoond).

Klinische verschijnselen

De klinische verschijnselen variëren van geringe, niet-specifieke tot soms levensbedreigende en omvatten koorts, koude rillingen, hoofdpijn, malaise, zwakte, gewichtsverlies, spierpijn, hoesten en kortademigheid, buikpijn, misselijkheid, braken en diarree, soms dysenterie. De koorts kan heel variabel zijn en dagen tot weken aanhouden, met intervallen. Bij het lichamelijk onderzoek kunnen aanwezig zijn, maar zijn niet obligaat, urticaria, oedeem, vooral van het gelaat, gegeneraliseerde lymfadenopathie, hepato- en splenomegalie en een piepend verlengd exspirium (figuur 4). Ernstige kortademigheid en astmatiforme aanvallen kunnen redenen tot opname zijn, soms op een intensive-careafdeling. Verwardheid en stupor komen voor, soms ook paraplegie door eidepositie en reactie daarop in het zenuwstelsel. In een groep van 16 patiënten waren koorts (bij 15), lethargie (bij 14) en spierpijn (bij 11) het frequentst, andere symptomen kwamen bij minder dan 8 patiënten voor. Bij het lichamelijk onderzoek toonden 9 geen afwijkingen, 2 urticaria, 2 een verlengd exspirium, 4 een hepato- en 4 een splenomegalie. Eosinofilie was bij 14 van de 16 aanwezig.2 Recentelijk werd gesuggereerd dat zich tegenwoordig vaker dan vroeger longcomplicaties voordoen met noduli op röntgenfoto's.2

Diagnose

Ten tijde van de acute schistosomiasis vindt men meestal nog geen eieren in ontlasting of urine.1 Serologische reacties die reageren met wormantigeen zoals de immunofluorescentiereactie zijn al in een vroege fase positief. Spiegels van antistoffen tegen ei-antigeen, zoals gemeten met de ELISA, zijn tijdens het Katayama-syndroom meestal nog niet aantoonbaar. Er zijn verschillende commerciële tests op de markt; de afdeling Parasitologie van de Universiteit van Leiden ontwikkelt en evalueert diverse tests, met name ook in endemische gebieden. Meestal vertoont een patiënt eosinofilie en verhoging van deels niet-specieke IgE-, IgM- en IgG-spiegels.

Differentiële diagnose

Een syndroom als het Katayama-syndroom, met urticaria, oedeem en eosinofilie, kan zich ook voordoen bij de acute infectie met mijnwormen, Strongyloides stercoralis, Trichinella spiralis, Toxocara canis (viscerale larva migrans), Fasciola hepatica, Clonorchis, Opistorchis en Paragonimus. Bij de patiënt met koorts zonder eosinofilie en weinig klachten en verschijnselen zal vaak aan een virale infectie worden gedacht als in de anamnese het watercontact niet is opgemerkt. Bij een ernstiger ziektebeeld denke men aan buiktyfus, malaria, brucellose, leptospirose, mononucleosis infectiosa, miliaire tuberculose en andere oorzaken van ‘koorts van onbekende origine’. Niet-infectieuze oorzaken als sarcoïdose en auto-immuunziekten dienen soms te worden overwogen.

Beloop

Het acute ziektebeeld verdwijnt meestal vanzelf. In het algemeen zal bij de reiziger de Schistosoma-infectie niet ernstig zijn (weinig wormen) en krijgt de geïnfecteerde geen tekenen van de gevestigde infectie.

Behandeling

Alle vormen van schistosomiasis worden behandeld met praziquantel. Deze behandeling is weinig belastend, niet toxisch en effectief; ook lichte infecties worden behandeld. Het middel werkt op de volwassen wormen, minder op de onvolwassen stadia. Of behandeling tijdens het acute stadium effectief is of mogelijk zelfs het beeld verergert door schade aan de wormen en daarmee meer antigene presentatie, is onduidelijk. Vergelijkende onderzoeken van verschillende behandelwijzen bij dit syndroom bestaan niet. Voorgesteld is te behandelen met praziquantel, in de gebruikelijke dosering van 40 mg/kg dd, gedurende 3 dagen achtereen in plaats van slechts gedurende 1 dag, te zamen met corticosteroïden (20-30 mg prednison per dag) en de praziquantelbehandeling na 3 tot 6 maanden te herhalen.1 Men zou ook kunnen afwachten, zo nodig bij heftige reacties corticosteroïden geven, en pas met praziquantel behandelen wanneer eieren zijn aangetoond (in urine of feces) of, als men geen eieren vindt, op zijn vroegst 6 weken na besmetting.

Preventie

Men moet contact met besmet water vermijden. Er is nog geen vaccin. Recentelijk werd bij mensen in endemische gebieden aangetoond dat artemisininederivaten een profylactische en therapeutische werking hebben tegen schistosomen.3 4 Het nemen van een dosis praziquantel direct na zwemmen in besmet water, zoals de eerste patiënt deed, is niet zinvol.

Figuur 1 en 3 zijn afkomstig uit Meddia 1978, Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT), Amsterdam, samengesteld door dr.H.R.Folmer, KIT, Amsterdam en prof.dr.W.Peters, Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool, waarbij de schistosomiasisreeks is samengesteld door prof.dr.C.F.A.Bruijning, Leiden.

Literatuur
  1. Doherty JF, Moody AH, Wright SG. Katayama fever: an acutemanifestation of schistosomiasis. BMJ 1996;313:1071-2.

  2. Cooke GS, Lalvani A, Gleeson FV, Conlon CP. Acutepulmonary schistosomiasis in travelers returning from Lake Malawi,sub-Saharan Africa. Clin Infect Dis 1999;29:836-9.

  3. Xiao SH, Booth M, Tanner M. The profylactic effects ofartemether against Schistosoma japonicum infections. Parasitol Today2000;16:122-6.

  4. Clercq D de, Vercruysse J, Verlé P, Niasse F, KongsA, Diop M. Efficacy of artesunate against Schistosoma mansoni infections inRichard Toll, Senegal. Trans R Soc Trop Med Hyg2000;94:90-1.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, Afd. Inwendige Geneeskunde, onderafd. Infectieziekten, Tropische Geneeskunde en Aids, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

Prof.dr.P.A.Kager, internist; dr.H.G.Schipper, internist-infectioloog.

Contact prof.dr.P.A.Kager (p.a.kager@amc.uva.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties