Een patiënt met refractaire coeliakie en een secundair lymfoom

Arnhem, oktober 2001,

De collegae Tan et al. gaven in hun casuïstische mededeling (2001:1651-5) een heldere uiteenzetting van de problematiek rondom het enteropathiegebonden T-cellymfoom (EATL), maar schonken slechts terloops aandacht aan de totstandkoming van de diagnose ‘refractaire coeliakie’ (RC). Om de herkenning van RC te verbeteren, met de daarbij behorende mogelijkheid tot vroege behandeling en verlaging van het risico op complicaties, willen wij in het kort de diagnostiek bij dit beeld toelichten. RC wordt gedefinieerd als malabsorptie in de aanwezigheid van persisterende of terugkerende intra-epitheliale lymfocytose (IEL), hyperplasie van crypten en (partiële) villeuze atrofie, ondanks een strikt glutenvrij dieet.1 Zoals duidelijk is beschreven dient naar onze mening in het diagnostisch onderzoek naar RC ook in eerste instantie de nadruk te liggen op de mate waarin het dieet glutenvrij is,2 en op de uitsluiting van eventuele andere aandoeningen die de klinische achteruitgang kunnen verklaren, zoals bacteriële overgroei, collagene colitis en schildklierlijden. Serologisch onderzoek op endomysium- en gliadineantistoffen en immunogenetische typering, DQ2 of DQ8, kunnen hierbij van ondersteunende waarde zijn.1 Vervolgens dienen naar onze mening een volledige histopathologische evaluatie en revisie van dunnedarmbiopten plaats te vinden. Tevens is een immunofenotypering van IEL door middel van T-celflowcytometrie geïndiceerd om de vorming van atypische T-lymfocyten te herkennen, op basis waarvan de indeling in RC type I (zonder aberrante T-cellen) en RC type II (met aberrante T-cellen) gemaakt kan worden.2-4 Atypische IEL, waarbij de lymfocyten morfologisch vaak nog normaal zijn, laat na kenmerkende T-celmarkers aan het celoppervlak tot expressie te brengen. Fenotypisch monoklonale populaties bij RC wijzen op een ‘zich ontwikkelend’ T-cellymfoom.4 RC type I kan vervolgd worden en indien de malabsorptie klinisch relevant is, kan immunomodulerende therapie met azathioprine en prednison overwogen worden.4 In geval van RC type II ontstaat een dilemma. De kans op de ontwikkeling van een T-cellymfoom lijkt zeer groot, 60-80% binnen 2 à 4 jaar.5 De enige mogelijkheid om de ontwikkeling van een T-cellymfoom te voorkomen lijkt de herkenning en behandeling van de immunologische activatie die leidt tot de vorming van een EATL. Therapie in deze groep met ciclosporine, interleukine-10, prednison en azathioprine is volgens onze ervaring zeer teleurstellend gebleken.4 5 Chemotherapie gericht tegen deze aberrante T-celpopulatie lijkt geïndiceerd in deze groep, maar dient in prospectief onderzoek te worden geëvalueerd. Momenteel wordt behandeling met cladribine, een chemotherapeutische benadering die bekend is bij ‘hairy cell’-leukemie, in een multicentrisch onderzoek geëvalueerd.

Nijmegen, november 2001,

De aanvulling van de collegae Goerres et al. betreft met name een voorstadium van de fase waarin de beschreven patiënt zich bevond. De auteurs gaan vooral in op de problematiek ten aanzien van de diagnostiek en therapie bij patiënten met refractaire coeliakie waarbij nog geen sprake is van een lymfoom. De beschreven patiënt had reeds een lymfoom. De problematiek zoals die beschreven is in de ingezonden brief is correct. Ook wij hebben de ervaring dat de diagnostiek moeilijk is. Uitgebreid immunohistologisch en flowcytometrisch onderzoek is noodzakelijk om een (voor)stadium van een lymfoom aan te tonen dan wel uit te sluiten. Flowcytometrisch onderzoek en klonaliteitsanalyse met moleculair-genetische technieken zijn elkaar aanvullende methoden en lijken veelbelovend, maar zijn nog onvoldoende gevalideerd. Vandaar het grote belang van gecontroleerde studies bij goed in kaart gebrachte patiënten, vooral bij refractaire coeliakie type II. Alleen op deze wijze kan worden bepaald wat de uiteindelijke prognostische waarde is van klonaliteitsanalyse en flowcytometrisch onderzoek ten aanzien van de ontwikkeling van een EATL, en welke vorm van behandeling daarbij is geïndiceerd. Uiteindelijk zal prospectief gerandomiseerd onderzoek meer zekerheid kunnen bieden bij dit moeilijke klinische probleem. In een deel van de gevallen is ook na uitputtend onderzoek geen zekerheid te verkrijgen. Een monoklonaal lymfocytair infiltraat kan passen bij een ontsteking als uiting van de therapieresistente coeliakie, doch kan ook een eerste uiting van een lymfoom zijn. Niet alle patiënten krijgen later een EATL. De huidige diagnostische mogelijkheden bieden (nog?) geen zekerheid omtrent het beloop in deze patiëntenpopulatie. Onzeker is of deze patiënten behandeld zouden moeten worden als patiënten met een vroeg stadium van een lymfoom. Slechts prospectief gerandomiseerd onderzoek in trialverband kan wellicht in de toekomst meer zekerheid geven, waarbij het optimale tijdstip van behandeling en de keuze van chemotherapie de belangrijkste dilemma's vormen.