Een kind aan wie de ouders psychiatrische zorg ontzegden

Klinische praktijk
T.W. de Vries
J.W. Doddema
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:74-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 15 jaar oud meisje werd verwezen in verband met een zwelling in de buik en onvermogen te eten. De voorgeschiedenis vermeldde dat zij op 9-jarige leeftijd, na een ongeluk, in toenemende mate onverklaarde klachten en verschijnselen had (onder andere kokerzien met blindheid, verlamming en sensibiliteitsverlies onder de navel, aanvallen van bewustzijnsdaling). Een somatische verklaring was nooit gevonden; psychiatrisch onderzoek werd door de ouders afgewezen. Bij lichamelijk onderzoek bleek het gewicht 32 kg (onder de P3) te zijn; de zwelling was de door de buik palpabele wervelkolom. Met behulp van sondevoeding en gedragstherapie herstelde het gewicht zich en verdween de zwelling. Een oorzaak voor het ondergewicht was er, behoudens onvoldoende inname, niet. De diagnose ‘conversiestoornis’ werd gesteld, maar door de ouders werd deze diagnose met kracht bestreden; zij dienden bij diverse instanties klachten in. Verdere behandeling en begeleiding werd door hen onmogelijk gemaakt. Ook door eerdere auteurs is melding gemaakt van kinderen met psychische stoornissen die door hun moeders werden verzorgd alsof zij een lichamelijke aandoening hadden. De afloop kan daarbij dodelijk zijn. Kinderen met somatisch onverklaarbare verschijnselen van wie de ouders elke vorm van niet-somatische hulpverlening afwijzen, worden in hun lichamelijke en geestelijke ontwikkeling ernstig bedreigd. Artsen dienen dit beeld tijdig te herkennen.

artikel

Inleiding

Ouders van zieke kinderen volgen niet altijd de door artsen gegeven adviezen op. Tot op zekere hoogte is dit begrijpelijk en acceptabel, vele ziekten verdwijnen zonder medisch ingrijpen. Toch kan het niet opvolgen van medisch advies leiden tot schade. Bij kinderen met een lichamelijke ziekte kan men dat veelal eenvoudig vaststellen en kan, indien noodzakelijk, hulp en bescherming worden georganiseerd. Lastiger is het wanneer het kind een psychiatrische ziekte heeft. Wij beschrijven een meisje met een psychiatrische aandoening waarbij de ouders noodzakelijke behandeling onmogelijk maakten.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een meisje, was gezond tot de leeftijd van 9 jaar, toen tijdens de gymnastiekles op school een zware mat op haar viel. Zij had geen bewustzijnsverlies en aanvankelijk geen klachten. In de dagen daarna klaagde zij over hoofdpijn, overgevoeligheid voor licht en geluid, duizeligheid en vermoeidheid. Later verschenen verlamming en sensibiliteitsverlies onder de navel, zij werd incontinent voor urine en ontlasting en kreeg aanvallen, soms urenlang, van bewustzijnsverlies waarbij zij groteske, atypische bewegingen maakte. Uitvoerig neurologisch onderzoek gaf geen afdoende verklaring. In de jaren daarna werd zij gezien door een groot aantal medici (huisartsen, chirurgen, kinderartsen en (kinder)neurologen) en onderging zij talloze vormen van aanvullend onderzoek. Een anatomische noch een neurologische verklaring werd gevonden. De mogelijkheid dat een psychiatrische ziekte een rol zou kunnen spelen wezen de ouders van de hand. Zij kwamen in contact met een gepensioneerde neuroloog die stelde dat het meisje een complexe, zeldzame neurologische ziekte had. Hij verschafte de ouders steun voor hun geloof in een somatische verklaring voor de klachten van hun dochter. Het gezin vertrouwde zich volledig toe aan zijn inzichten.

Het meisje raakte volledig bedlegerig; de ouders verzorgden haar 24 uur per dag. De vader kreeg een uitkering op grond van de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO), zodat hij kon helpen bij de verzorging. Patiënte ging niet meer naar school en het volgen van onderwijs thuis werd, na door de genoemde neuroloog afgegeven verklaringen, gestaakt. Op de leeftijd van 15 jaar kreeg patiënte in toenemende mate problemen met het eten, wat het gevolg was van, zo meldde zij, een kaakklem. Zij viel af en de menstruatie bleef uit. Calorieverrijkte voeding werd niet verdragen. In haar buik voelde zij een zwelling, waarvoor nader klinisch onderzoek noodzakelijk was.

Voorafgaand aan de opname vonden voorbereidende gesprekken plaats waarbij tussen de ouders en de medische en verpleegkundige staf afspraken werden gemaakt over te verrichten diagnostiek en het te voeren beleid. De ouders, vergezeld van de gepensioneerde neuroloog, vertelden dat het meisje vóór het ongeval gezond was en op school een goede leerling was geweest. Zij had normaal met vriendinnetjes gespeeld en had met haar enkele jaren oudere broer opgetrokken. Het gezin werd als hecht omschreven, waarbij het orthodox-protestante geloof een belangrijke rol speelde als bindende factor.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een mager, bedlegerig meisje. Zij was matig verzorgd. Het gewicht was 32 kg (de P3 voor de leeftijd ligt op 42 kg).1 De zwelling in de buik bleek de wervelkolom te zijn. De huid was perkamentachtig en koud, de spieren van de benen waren atrofisch. Tijdens het onderzoek verloor patiënte het bewustzijn en maakte zij ritmische, groteske bewegingen. Deze eindigden spontaan en direct daarna was zij helder en alert. Zij vertelde dat zij vrijwel blind was en tot een afstand van ongeveer 30 cm door een koker kon zien. Ook klaagde zij over enorme pijnen na aanraking van rug en nek. In verband hiermee was haar rug 7 jaar lang niet gewassen.

Laboratoriumonderzoek en echografie van de buik toonden geen afwijkingen die het gewichtsverlies zouden kunnen verklaren. De diëtist werd ingeschakeld, maar ondanks allerlei adviezen bleef de calorische inname onvoldoende. Toen wilde het meisje naar huis en weigerde zij elke verdere behandeling. De behandelende medici vonden nog verder gewichtsverlies levensbedreigend en meenden dat normaliseren van het eetpatroon thuis onwaarschijnlijk was. Daarom achtten zij voortzetting van de behandeling noodzakelijk. Hierover ontstond verschil van mening met de ouders en met patiënte en uiteindelijk werd de officier van justitie om advies gevraagd. Hij onderzocht de zaak en schakelde de Raad voor de Kinderbescherming in. Deze besloot tot een voorlopige ondertoezichtstelling, die later door de kinderrechter werd bekrachtigd en verlengd, waarbij patiënte werd opgedragen in het ziekenhuis te blijven en de voorgestelde behandeling te volgen. De ouders, voordien 24 uur per dag in het ziekenhuis aanwezig, werden strikte bezoekuren toegestaan.

Patiënte kreeg sondevoeding en na 8 maanden woog zij 53 kg. Zij leerde voldoende calorieën tot zich te nemen. Herhaling van het neurologisch onderzoek, aangevuld met laboratorium- en beeldvormend onderzoek, toonde geen onderliggend neurologisch lijden. Psychiatrisch onderzoek werd verricht en een somatiserende aandoening (conversiestoornis volgens DSM-IV-definitie) werd vastgesteld. Consulenten van buiten het ziekenhuis kwamen tot dezelfde diagnose. Wij probeerden een plek voor patiënte te vinden waar zij behandeld kon worden, maar het meisje, haar ouders en de hun adviserende neuroloog verzetten zich daar heftig tegen. Geen enkel instituut wilde haar onder deze omstandigheden opnemen. Derhalve werd zij uit het ziekenhuis ontslagen na een opname van 10 maanden. Zij at zelf voldoende en menstrueerde weer. De ouders dienden klachten over de behandelaars in bij de klachtencommissie van het ziekenhuis, de regionale Inspecteur voor de Volksgezondheid, bij het regionale en later het centrale tuchtcollege. De klachtencommissie wees de klachten af, evenals de regionale en de centrale tuchtcolleges.2 Op de reactie van de inspectie werd bij het schrijven van dit artikel, ruim 3 jaar na het ontslag van patiënte, nog gewacht.

beschouwing

De beschreven patiënte had een somatoforme stoornis (conversiestoornis volgens DSM IV) met neurologische symptomen en pseudo-epilepsie.3 Zij was zo ernstig ondervoed dat verdere gewichtsafname levensgevaarlijk geacht werd.4 Als gevolg van de opvattingen en houding van haar ouders was zij ontoegankelijk voor behandeling. De oorzaak van deze houding was onbekend. Aanvankelijk werd gedacht dat hun levensovertuiging geen ruimte liet voor een psychiatrische diagnose, maar dit werd door hen ontkend. Het zou kunnen zijn dat financiële overwegingen een rol speelden. In een andere juridische procedure eisten dezelfde ouders van de school een substantiële schadevergoeding. Een andere overwogen oorzaak was een zogenaamd gezinstaboe, bijvoorbeeld seksueel misbruik. In twee onderzoeken, verricht bij kinderen met pseudo-epilepsie, bleek dat circa 30 van hen seksueel misbruikt was.5 6 Instemmen met psychiatrisch onderzoek zou ertoe kunnen leiden dat dit taboe doorbroken werd. Wat ook de oorzaak of reden was, de ouders wezen elke hulp af, weerhielden het kind van onderwijs, sociale contacten en geneeskundige interventie, verzorgden haar op hun wijze en daarmee bevestigden zij het idee van patiënte dat zij ernstig ziek was. Dit is te beschouwen als een vorm van kindermishandeling.

Meadow beschreef 3 patiënten, die verzorgd werden door hun moeders die de kinderen het idee gaven dat zij ernstig ziek waren. Na jaren raakten deze kinderen ondervoed en stierven zij als gevolg daarvan, vandaar de benaming ‘bemoederen tot de dood erop volgt’ (‘mothering to death’).7 Zoals bij onze patiënt werden alle medische en hulpverlenende instanties bij de kinderen weggehouden. Toch zijn er verschillen: in ons geval was het gezin intact en speelde de vader een dominante rol, terwijl bij de door Meadow beschreven kinderen de ouders gescheiden waren en de moeders de enige verzorgenden. Overlijden is het extreemste gevolg van het onthouden van elke vorm van hulp; blijvende invaliditeit en gespeend zijn van sociale contacten, onderwijs en opleiding zijn eveneens ernstige gevolgen van deze afwijzende houding.

Gesuggereerd is dat onze patiënte leed aan het ‘Münchhausen-syndroom by proxy’, maar bij dergelijke patiënten worden symptomen en verschijnselen veroorzaakt met de bedoeling de aandacht van medici te trekken.8 Bij deze patiënte werd geneeskundige hulp juist afgehouden. In de jaren voorafgaand aan de opname was het meisje gezien door verschillende artsen. Allen waren ervan overtuigd dat er geen somatische oorzaak voor de klachten en verschijnselen was en dat het meisje psychiatrische hulp behoefde. Desondanks nam niemand contact op met een vertrouwensarts of de Raad voor de Kinderbescherming. Een factor hierbij zou kunnen zijn dat in ons land, anders dan in andere landen, er voor medici geen verplichting was (vermoeden van) kindermishandeling te melden. De Algemene Vergadering van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunde heeft overigens uitgesproken dat het de plicht is van iedere arts die kindermishandeling vermoedt, dit te melden.9 Het zou overigens kunnen zijn dat de situatie niet onderkend is als een vorm van kindermishandeling. De vijandige houding van de ouders en het dreigen met fysiek geweld en juridische procedures zouden ook een oorzaak geweest kunnen zijn van de terughoudendheid om te melden.

Een gepensioneerde neuroloog steunde de familie in hun opvattingen. In het verleden had hij er onder andere aan bijgedragen dat een poging van een leerplichtambtenaar het meisje onderwijs te laten geven, strandde. Zijn opstelling vormde een belemmering voor de behandeling van het meisje. In andere, vergelijkbare situaties, kunnen dergelijke ‘autoriteiten’ optreden en door hun opstelling een noodzakelijke behandeling frustreren.

De ouders staken veel energie in allerlei klachten en juridische procedures. Naast klachten bij ziekenhuis, tuchtcolleges en de Regionale Inspectie voor de Gezondheidszorg, werd de school aangeklaagd. De klachtencommissie alsmede de regionale en centrale tuchtcolleges achtten de klachten ongegrond. De inspectie, al jaren van de situatie op de hoogte, had ruim 3 jaar na het ontslag van patiënte nog geen uitspraak gedaan en zich afzijdig gehouden. Inmiddels waren de ouders nieuwe juridische procedures begonnen.

Bij patiënten als hier beschreven zou volgens ongepubliceerde informatie van Meadow de behandeling moeten zijn: het kind uit de situatie halen en isoleren. Naast het kind zouden ook de ouders op een of andere wijze begeleid moeten worden. Een dergelijke begeleiding zou door juridische instanties dwingend moeten worden opgelegd. In deze situatie was behandeling onmogelijk als gevolg van de houding van de ouders, de invloed van de gepensioneerde neuroloog en het gebrek aan ondersteuning door de overheid.

De prognose van een conversiestoornis is wisselend. Bij enkelvoudige symptomen en tijdige herkenning en behandeling is de kans op herstel groot; bij meervoudige symptomen en uitstel van therapie is de prognose slecht.10 De prognose in deze casus wordt door ons als slecht beoordeeld. Zelfs al zou het meisje adequate medische – inclusief psychiatrische – behandeling krijgen, dan nog zou zij de lichamelijke en psychische littekens meedragen van jarenlange isolatie en bedlegerigheid.

Het is denkbaar dat vergelijkbare situaties vaker voorkomen. Artsen, met name huisartsen, kinderartsen en (kinder)neurologen, moeten dit ziektebeeld onderkennen. Het gaat om kinderen zonder somatische afwijking, van wie de ouders staan op een somatische verklaring van de klachten en die psychologische of psychiatrische verklaringen van de hand wijzen. Hun ‘zorg’ doet de kinderen kwaad en kan tot de dood leiden.

De behandeling en begeleiding van de patiënte waren niet mogelijk geweest zonder hulp, inzet en ondersteuning van talloze verpleegkundigen en (para)medici.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Gerver WJM. Paediatric morphometrics. Maastricht:Universitaire Pers; 1996.

  2. Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorgd.d. 10 september 2002. Med Contact 2002;57:1837-40.

  3. Meadow R. Fictitious epilepsy. Lancet1984;2(8393):25-8.

  4. Becker AE, Grinspoon SK, Klibanski A, Herzog DB. Eatingdisorders. N Engl J Med 1999;340:1092-8.

  5. Alper K, Devinsky O, Perrine K, Vazquez B, Luciano D.Nonepileptic seizures and childhood sexual and physical abuse. Neurology1993;43:1950-3.

  6. Wyllie E, Glazer JP, Benbadis S, Kotagal P, Wolgamuth B.Psychiatric features of children and adolescents with pseudoseizures. ArchPediatr Adolesc Med 1999;153:244-8.

  7. Meadow R. Mothering to death. Arch Dis Child1999;80:359-62.

  8. Wissow LS. Munchhausen syndrome by proxy. In: McMillan JA,DeAngelis CD, Feigin RD, Warshaw JB, editors. Oski's pediatrics. Londen:Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 520-1.

  9. Gedragsregels voor artsen. Utrecht: KNMG; 2002.

  10. Murase S, Sugiyama T, Ishii T, Wakako R, Ohta T.Polysymptomatic conversion disorder in childhood and adolescence in Japan.Early manifestation or incomplete form of somatization disorder? PsychotherPsychosom 2000;69:132-6.

Auteursinformatie

Medisch Centrum Leeuwarden-Noord, afd. Kindergeneeskunde, Postbus 2310, 8901 JH Leeuwarden.

T.W.de Vries en J.W.Doddema, kinderartsen.

Contact T.W.de Vries (tjalling.de.vries@znb.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.D.
van Leeuwen

Amersfoort, april 2003,

Het artikel van collega's De Vries en Doddema (2003:74-7) riep bij mij de vraag op in welk stadium een kinder- en jeugdpsychiater geconsulteerd werd. Zoals de titel al aangeeft, ging de grootste zorg uit naar het kind dat psychiatrisch iets leek te mankeren, maar aan wie behandeling onthouden werd. Toen de kinderarts een psychiatrische stoornis vermoedde en wilde verwijzen, werd dit bemoeilijkt door tegenstribbelende ouders en een ‘gepensioneerde neuroloog’. Die lijken mij inderdaad in die fase niet te passeren struikelblokken, waarbij de artsen en andere hulpverleners handenwringend staan toe te kijken hoe een kind langzaam stagneert in haar totale ontwikkeling. Anders wordt het wanneer er blijkbaar een crisis ontstaat vanwege ernstige ondervoeding van patiënte en de ouders voor opname kiezen. Dit lijkt mij het moment om de (consulent)kinder- en jeugdpsychiater te laten invoegen en diagnostiek in den brede, niet alleen van een deel van het lijf, en eventuele behandeling aan te bieden als totaalpakket. Ik vermoed dat dit niet zo gegaan is en de kinder- en jeugdpsychiater pas betrokken is geraakt in het stadium dat patiënte al opgenomen en aan de sondevoeding was.

Juridisch gezien lijkt het optreden van de kinderrechter mij overigens dubieus; een gedwongen opname en dwangbehandeling vonden plaats onder de paraplu van een ondertoezichtstelling. Ik meen dat de ondertoezichtstelling bedoeld is om het ouderlijk gezag te regelen en niet gebruikt kan worden om medische behandelingen te legitimeren. Volgens mij is hier volledig voorbijgegaan aan de bedoeling van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ). Een 15-jarige mag in dit geval mijns inziens met de ouders samen een geneeskundige behandelingsovereenkomst afsluiten en er valt zelfs iets voor te zeggen dat hij of zij dat geheel op eigen houtje kan doen. Had hierover verschil van inzicht bestaan tussen patiënt, ouders, gepensioneerde neuroloog en kinderartsen, dan had beoordeeld moeten worden of een (ernstig vermoeden van een) psychiatrische stoornis bestond en gevaar op grond van die stoornis. Vervolgens kan dan een inbewaringstelling of een rechterlijke machtiging worden aangevraagd. Doet men dat niet en sluit men iemand tegen zijn zin op in een ziekenhuis, dan gaat het volgens mij om wederrechtelijke vrijheidsberoving.

H.D. van Leeuwen
J.W.
Doddema

Leeuwarden, april 2003,

Collega Van Leeuwen vraagt naar het tijdstip van inschakelen van de kinder- en jeugdpsychiater. Voorafgaand aan de opname van het meisje werden met de ouders gesprekken gevoerd. In deze periode vond afstemming met de kinder- en jeugdpsychiater plaats. Deze maakt deel uit van het psychosociale team van de kinderafdeling van ons ziekenhuis en heeft ons gevraagd en ongevraagd geadviseerd. Wij zijn het met Van Leeuwen eens dat in de jaren daarvóór al psychologische en/of psychiatrische bemoeienis had moeten plaatsvinden. Over het optreden van de kinderrechter doen wij geen uitspraak, wij zijn geen juristen. Wel moet vermeld dat een kinder- en jeugdpsychiater vaststelde dat bij de patiënte de oordeelsvorming gestoord was.

J.W. Doddema
T.W. de Vries
G.F.
Nelck

Loon, maart 2003,

De Vries en Doddema beschrijven een 15-jarig meisje dat in verband met een zwelling in de buik en onvermogen te eten naar hen werd verwezen (2003:74-7). Tot haar 9e was zij gezond; toen viel tijdens de gymnastiekles een zware mat op haar en ontstond een scala aan lichamelijke klachten, waarvoor geen somatische verklaring werd gevonden. De diagnose ‘conversie’ werd gesteld, de ouders accepteerden die niet. Zij dienden bij verschillende instanties klachten in en maakten behandeling en begeleiding onmogelijk. Via justitiële kanalen werd een ondertoezichtstelling gerealiseerd om de voorgestelde behandeling af te dwingen. De ouders, voordien constant in het ziekenhuis, werden strikte bezoekuren toegestaan. Uiteindelijk staan, helaas, alle participanten met lege handen. Is dit wellicht te voorkomen?

Met het beschreven beeld en de algehele dynamiek hebben wij ervaring. In de loop der jaren hebben wij vele tientallen kinderen met een vergelijkbaar ‘ziektepatroon’, én hun ouders, via een kortdurende behandeling uit de narigheid kunnen halen. Wij zien deze casus als een welhaast klassiek voorbeeld van dit type patiënten. Om de gepresenteerde, niet zelden bizarre en lastige, problematiek met kans op succes te kunnen aanpakken, is nauwe samenwerking tussen kinderarts en psycholoog onzes inziens voorwaarde. Het overschakelen van de somatische naar de psychische hypothese vraagt tegenover de primaire omgeving van het kind (ouders) grote behoedzaamheid. Het samen oplopen van arts en psycholoog is aan te bevelen, omdat zich tijdens de psychologische behandeling terugval in de somatiek kan voordoen en omdat een enkele keer blijkt dat de somatische veronderstelling toch geldigheid heeft. (Het beeld kán imponeren als psychiatrisch, maar het gaat vrijwel altijd om psychologie. Binnen deze opvatting wordt dan ook niet van ‘conversie’ gesproken, maar van ‘functionele klacht’.) Belangrijk is dat het kind (reële of bedachte) psychische problematiek ‘vertaald’ heeft naar somatisch gebied. Het is interessant de stressor te achterhalen, maar noodzakelijk is dit niet om met goed gevolg te behandelen. De behandeling geschiedt altijd klinisch. Het is van belang dat het systeem waarbinnen het kind functioneert intact blijft, dus moeten ouders en kind samen in het spel worden gehandhaafd. Het is onze ervaring dat het (dikwijls in sterke onderlinge betrokkenheid opererende) gezinssysteem bij dreigend of feitelijk uiteenvallen voor de deelnemers aanzienlijke negatieve gevolgen kan hebben. Essentieel is het kind weer zo ver te krijgen dat het zelf verantwoordelijkheid neemt voor zijn leven. Dit kan slechts worden bereikt als het zich veilig weet, vooral jegens de ouders. Dan ook kan verwacht worden dat er geen recidief zal zijn en geen sprake van herhaling in symptoomverschuiving. Uit ervaring en op grond van wetenschappelijk onderzoek is ons gebleken dat patiënten die werden behandeld voor functionele klachten ook op langere termijn klachtenvrij blijven. Dit betekent niet dat succes kan worden gegarandeerd.1-3

Overigens is binnen de sectie Psychologie in algemene en academische ziekenhuizen het protocol ‘Functionele klachten van kinderen’ in voorbereiding.

G.F. Nelck
H. Benders
Literatuur
  1. Benders H. Functionele klachten van kinderen, psychologische diagnostiek en behandeling. Lisse: Swets & Zeitlinger; 1988.

  2. Kathol RG, Cox TA, Corbett JJ, Thompson HS, Clancy J. Functional visual loss: I. A true psychiatric disorder? Psychol Med 1983;13:307-14.

  3. Lazarus RS. Patterns of adjustment. New York: McGraw-Hill; 1976.

J.W.
Doddema

Leeuwarden, april 2003,

Collega's Nelck en Benders onderstrepen het belang van goede samenwerking tussen kinderarts en psycholoog in gevallen van conversie dan wel functionele klacht. Ook naar hun idee dient bij voorkeur het gezinssysteem intact te blijven. Wij onderschrijven ten volle het door beide collega's gestelde; onze praktijk en werkwijze sluiten geheel aan bij die van hen. Het belang van een goede samenwerking kan niet genoeg benadrukt worden. Uiteraard maken psychologen en psychiaters ook deel uit van ons team.

In ons artikel gaat het om een meisje met een ziektegeschiedenis van ruim 6 jaar. Er waren al talloze artsen, onder wie kinderartsen en neurologen, bij haar betrokken geweest voordat zij bij ons kwam. Er was veel schade aangericht, waardoor herstel op het moment dat het meisje bij ons kwam vrijwel uitgesloten was. Het was waarschijnlijk anders gelopen als zij vanaf het begin mede door een psycholoog behandeld en begeleid was geweest. In feite breken wij in ons artikel een lans voor het tijdig signaleren bij kinderen van dergelijke problemen en voor brede, niet alleen somatische aandacht. Juist als ouders psychologische of psychiatrische bemoeienis afwijzen, dient men de mogelijkheid van een functionele klacht of conversie te overwegen.

J.W. Doddema
T.W. de Vries