Een delirium? Opname in het algemene ziekenhuis, niet in het psychiatrische

Rotterdam, mei 2000,

De titel en slotzin van de heldere klinische les (2000:913-5) van de collegae Van Waarde en Van der Mast kunnen ten onrechte de suggestie wekken dat elke patiënt met een delirium moet worden opgenomen in een algemeen ziekenhuis. Vanuit de sociaal-geriatrische praktijk willen wij erop wijzen dat voor de behandeling van delier bij oudere patiënten opname zeker niet altijd noodzakelijk en soms ronduit ongewenst is. Steeds moet bij elke patiënt een zorgvuldige afweging gemaakt worden van alle voor- en nadelen van een eventuele opname. Voordelen van opname zijn ruimere diagnostische mogelijkheden en continue monitoringsmogelijkheden. Nadelen zijn onder meer de kans op infecties en toename van desoriëntatie en angst bij deze kwetsbare groep ouderen. Terugkeer naar huis wordt vaak bemoeilijkt door cognitieve restsymptomen die ook na causale behandeling weken tot maanden kunnen blijven bestaan.1

Aan een delirium kan zeer ernstig somatisch lijden ten grondslag liggen (zoals bij patiënt A). Bij kwetsbare ouderen echter kan een geringe somatische ontregeling al een delier uitlokken, vooral als er cognitieve beperkingen zijn. Vaak dragen meerdere oorzaken bij aan het ontstaan en voortduren van een delier.2 Snelle diagnostiek (door middel van gedegen lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en eventueel aanvullend onderzoek) en behandeling, bij voorkeur in de eigen omgeving van de verwarde oudere, zijn in veel gevallen heel wel zonder opname adequaat uitvoerbaar. Voor de behandeling van het delier thuis is een multidisciplinair meersporenbeleid wenselijk, dat bestaat uit: (a) opsporen en behandelen van alle potentiële oorzaken, (b) ondersteunende zorg ten behoeve van een optimale lichamelijke conditie, (c) beheersen van symptomen door psychosociale maatregelen en medicatie en (d) uitleg aan en begeleiding van familie en/of verzorgenden.

Een opname is geïndiceerd als de vitale functies gevaar lopen, er geen oorzaak van het delier gevonden kan worden en er binnen 24 uur geen verbetering optreedt. Voor behandeling thuis moeten de omstandigheden daar zodanig zijn dat voldoende zorg voor de patiënt beschikbaar is en het delirante gedrag niet tot grote overlast of gevaar leidt.3 Juist bij ouderen is de verschijningsvorm van delier vaak een rustig beeld met apathie en teruggetrokken gedrag, dat eenvoudig wordt miskend en geïnterpreteerd als depressie of dementie. Een hyperactief beeld met ernstige agitatie en agressie komt in een minderheid van de gevallen voor.4 In de praktijk zal in dat geval een algemeen ziekenhuis niet graag een bed beschikbaar stellen.

Amsterdam, juni 2000,

Stroomer-van Wijk en Kamperman geven een waardevolle en genuanceerde aanvulling op onze klinische les. Vanuit de sociaal-geriatrische praktijk attenderen zij op het belang van een zorgvuldige indicatiestelling voor opname in het algemene ziekenhuis bij oudere delirante patiënten. Terecht wijzen zij erop dat een geringe somatische ontregeling bij kwetsbare ouderen met reeds bestaande cognitieve beperkingen kan leiden tot het ontstaan van een delirium. Zij pleiten ervoor om bij dergelijke patiënten af te wegen of onder bepaalde omstandigheden de patiënt thuis kan worden onderzocht en behandeld. Onder de door de auteurs geformuleerde strikte voorwaarden kan dit een juist beleid zijn. De patiënten die wij echter in de consultatieve psychiatrische praktijk zien, bijvoorbeeld op de spoedeisendehulpafdeling, behoren meestal tot een andere groep: er is onduidelijkheid over de oorzaak van het delirium, de omgeving weet er geen raad mee, en vaak is de situatie al zo uit de hand gelopen dat er een indicatie voor opname bestaat. Deze patiënten moeten onzes inziens worden opgenomen in het algemene ziekenhuis en niet in het psychiatrische. Daarnaast wijzen Stroomer-van Wijk en Kamperman op de vaak ‘apathische’ manifestatie van het delirium bij ouderen, welke regelmatig niet wordt onderkend. Juist bij dit type delirium zijn adequate diagnostiek en behandeling van belang, waarbij wij ons afvragen of die haalbaar zijn in de ambulante praktijk en of er thuis niet gemakkelijk onderdiagnostiek zal zijn.

Zoals blijkt uit de ziektegeschiedenis van onze patiënt B, is bij de diagnostiek en behandeling van het delirium vaak expertise vanuit meerdere disciplines noodzakelijk (in het geval van patiënt B: neurologische, internistische, toxicologische, cardiologische en psychiatrische). Deze multidisciplinaire diagnostiek lijkt moeilijk te realiseren in de thuissituatie. Ook het begeleiden van delirante patiënten is professioneel werk, en kan onzes inziens niet altijd van familie of anderen worden verwacht. Ook is het vaak te belastend voor hen. Daarnaast zijn de gedragsstoornissen bij een delirium onvoorspelbaar, is adequaat toezicht op het welzijn van de patiënt nodig en moeten er soms restrictieve maatregelen worden toegepast, wat eveneens lastig kan zijn in de thuissituatie.

Tenslotte stellen de auteurs dat algemene ziekenhuizen ‘niet graag een bed beschikbaar stellen’ voor ernstig geagiteerde en agressieve delirante patiënten. Dit is nu juist de situatie die wij in onze klinische les wilden belichten. Gezien de noodzaak van adequate somatische diagnostiek en behandeling is bij deze delirante patiënten opname in het algemene ziekenhuis vereist; algemene ziekenhuizen zullen zich verantwoordelijk moeten voelen voor het treffen van voorzieningen om deze groep patiënten op de juiste wijze te kunnen behandelen en verplegen. Er kan niet genoeg op worden gewezen dat oudere patiënten met een delirium vaak zieker zijn dan zij op het eerste gezicht lijken.1