Richtlijn 'Delirium'

Klinische praktijk
R.C. van der Mast
F.J. Huyse
P.F.W.M. Rosier
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1027-32
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie heeft in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie en met methodologische ondersteuning van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO een richtlijn ontwikkeld voor optimale diagnostiek, behandeling en preventie van delirium.

- Delirium wordt veroorzaakt door één of meerdere somatische ziekten of het gebruik van (genees)middelen. Delirium komt veel voor bij somatisch zieke patiënten die zijn opgenomen in het algemene ziekenhuis, en gaat gepaard met meer morbiditeit en oversterfte.

- Belangrijke predisponerende factoren die kwetsbaar maken voor delirium zijn: leeftijd ≥ 70 jaar, cognitieve stoornissen, visus- en gehoorstoornissen, stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven en gebruik van alcohol en opiaten. Precipiterende factoren, die delirium kunnen uitlokken, zijn: infectie, koorts, dehydratie, serumelektrolytstoornissen, polyfarmacie en het gebruik van (genees)middelen met een psychoactieve, vooral anticholinerge werking.

- Detectie, diagnostiek en ernstmeting van delirium gebeurt op basis van klinisch beeld, (hetero)anamnese, observatie, psychiatrisch onderzoek (inclusief cognitieve functies) en diagnostiek van onderliggende somatische aandoeningen. Voor de dagelijkse praktijk is het gebruik van meetinstrumenten niet noodzakelijk en hebben laboratoriumonderzoek en technisch onderzoek waaronder beeldvormend onderzoek en elektro-encefalografie geen aanvullende waarde.

- Haloperidol is middel van eerste keus voor behandeling van delirium bij somatisch zieke patiënten, behalve voor delirium door gebruik van (genees)middelen, bij een hypokinetisch-rigide syndroom en bij Lewy-lichaampjesdementie. Als er ook sprake is van een alcoholonthoudingssyndroom wordt delirium, behalve met haloperidol, ook behandeld met benzodiazepinen en B-vitaminen.

- Het is aangetoond dat medische interventies en omgevingsinterventies de incidentie van delirium verminderen en de duur ervan bekorten.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1027-32

In dit artikel vatten wij de belangrijkste conclusies en aanbevelingen van de richtlijn ‘Delirium’ samen.1 Deze richtlijn is een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, en wordt onderschreven door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie en de Nederlandsche Internisten Vereeniging. De richtlijn kwam tot stand met methodologische ondersteuning van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) in het kader van het programma: ‘Ontwikkelen en implementeren van medischspecialistische richtlijnen’ van de Orde van Medisch Specialisten.

Doel van deze richtlijn is medisch specialisten onder wie psychiaters, geriaters, internisten/intensivisten en neurologen, en verpleegkundigen aanbevelingen te geven voor optimale diagnostiek, behandeling en preventie bij patiënten met delirium in het algemene ziekenhuis.1 2 Voor het beleid bij delirante ouderen in de huisartsenpraktijk en voor verschillen daarin met deze richtlijn verwijzen wij naar de NHG-standaard ‘Delier bij ouderen’ en het commentaar daarop.3 4

De richtlijn werd voorbereid door een werkgroep bestaande uit psychiaters, klinisch geriaters en een docent verpleegwetenschappen. Het uitgangspunt van deze richtlijn was de in 1999 verschenen Amerikaanse ‘Practice guideline for the treatment of patients with delirium’.5 De aanbevelingen voor de behandeling van delirium bij patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom zijn geformuleerd in overleg met een vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Voor de gedetailleerde onderbouwing, overwegingen en (literatuur)verantwoording die tot de verschillende conclusies en aanbevelingen hebben geleid, verwijzen wij naar de volledige richtlijn.1 Er is gebruikgemaakt van de normen voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO-normen) en het ‘Appraisal of guidelines research and evaluation’(AGREE)-criterium voor goed ontwikkelde richtlijnen zoals wordt geadviseerd door het CBO (www.agreecollaboration.org).6

delirium

Min of meer plotseling ontstane verwardheid bij (oudere) somatisch zieke patiënten is meestal een symptoom van delirium.2 Het delirium, dat gepaard gaat met toegenomen morbiditeit en oversterfte, is een veelvoorkomend psychiatrisch ziektebeeld bij patiënten die zijn opgenomen in het algemene ziekenhuis. Delirium is per definitie een organisch-psychiatrische stoornis en altijd het gevolg van cerebrale ontregeling door een lichamelijke aandoening of het gebruik van (genees)middelen. Het beeld is van tijdelijke duur, wisselt in ernst en verschijning en heeft als belangrijkste kenmerken een verlaagd bewustzijn en gestoorde aandacht en gestoorde cognitieve functies en waarnemingsfuncties.7 Verder zijn er dikwijls stoornissen in psychomotorische activiteit, slaap-waakritme en emoties.

Er zijn verschillende verschijningsvormen van delirium: naast het hyperactieve-hyperalerte subtype dat vooral gepaard gaat met wanen en hallucinaties, komt in het bijzonder bij ouderen het hypoactieve-hypoalerte of stille delirium voor. De gemengde vorm, die gekenmerkt wordt door wisselingen van de ene in de andere verschijningsvorm, treedt waarschijnlijk het meeste op, gevolgd door de hyperactieve-hyperalerte verschijningsvorm.2 Het delirium wordt door medisch specialisten, inclusief psychiaters, vaak niet herkend,8 9 terwijl van de, vooral oudere, patiënten die worden opgenomen op een chirurgische of interngeneeskundige afdeling van een algemeen ziekenhuis 10 tot 40 tijdens opname een delirium krijgt.1 5 De klinische kenmerken van het delirium zijn samengevat in tabel 1.

omstandigheden die de kans op een delirium vergroten

Predisponerende factoren (risicofactoren) die kwetsbaar maken voor delirium zijn een leeftijd ? 70 jaar, cognitieve stoornissen, visus- en gehoorstoornissen, stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven en gebruik van alcohol en opiaten. Precipiterende factoren, die delirium kunnen uitlokken, zijn infectie, koorts, dehydratie, serumelektrolytstoornissen, met name de concentraties van natrium en kalium, polyfarmacie en het gebruik van (genees)middelen met psychoactieve werking zoals hypnosedativa, opiaten, histamine-2-receptorantagonisten, antiparkinsonmiddelen en vooral middelen met anticholinerge werking.

Hoe meer predisponerende factoren er aanwezig zijn, hoe gemakkelijker precipiterende factoren een delirium zullen veroorzaken. Daarom wordt aanbevolen om bij de opname of tijdens het verblijf in het ziekenhuis na te gaan welke (andere) risicofactoren voor delirium aanwezig zijn en protocollen te ontwikkelen om deze te voorkomen dan wel weg te nemen.

laboratoriumonderzoek en meetinstrumenten voor detectie, diagnostiek en ernstmeting van delirium

Door hun geringe specificiteit hebben laboratoriumonderzoek en technisch onderzoek, waaronder beeldvormend onderzoek en elektro-encefalografie, geen aanvullende waarde bij de detectie, diagnostiek of ernstmeting van delirium. De diagnose ‘delirium’ wordt gesteld op basis van klinisch beeld, (hetero)anamnese, observatie, psychiatrisch onderzoek inclusief tests van de cognitieve functies, en diagnostiek van onderliggende somatische aandoeningen. Ook het gebruik van meetinstrumenten voor screening, diagnostiek en ernstmeting van delirium is in de dagelijkse praktijk niet noodzakelijk.

Voor wetenschappelijk onderzoek wordt als screeningsinstrument geadviseerd de ‘Confusion assessment method’, die door de arts of een getrainde verpleegkundige kan worden afgenomen. De ‘Mini mental state examination’ (MMSE) is hierbij een hulpmiddel voor onderzoek van het cognitief functioneren. Bij wetenschappelijk onderzoek wordt als diagnostisch en ernstmetingsinstrument de ‘Delirium rating scale-revised-98’ aanbevolen, in combinatie met de MMSE. Als alternatief voor het scoren van de ernst van delirium kan bij oncologische patiënten ook de ‘Memorial delirium assessment scale’ worden gebruikt. Hierbij behoeft niet ook een cognitieve test te worden afgenomen.

medicamenteuze behandeling van delirium en bijwerkingen: algemene gegevens

Haloperidol blijkt nog immer middel van eerste keus voor behandeling van de meeste gevallen van delirium bij somatisch zieke patiënten (tabel 2). Delirante patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom en patiënten met een Lewy-lichaampjesdementie vormen hierop een uitzondering; op hun behandeling komen wij verderop terug. Voor oudere patiënten worden lagere startdoseringen en lagere maximale doseringen aangeraden.

De belangrijkste complicatie van haloperidol, die overigens zelden optreedt, is ventriculaire tachycardie. Daarom wordt voor een optimaal klinisch beleid aanbevolen een internist of cardioloog te consulteren bij delirante patiënten (a) die zeer ernstig ziek zijn, bijvoorbeeld door gestoorde nier- of leverfunctie, linkerventrikelhypertrofie, hartfalen of een lage kaliumbloedspiegel, of (b) die van haloperidol meer dan 35 mg/24 h i.v. krijgen toegediend of andere (genees)middelen krijgen die invloed kunnen hebben op het naar hartfrequentie gecorrigeerde QT-interval (QTc-interval), of (c) die vóór de start van haloperidoltoediening een QTc-interval ? 500 ms vertoonden, of (d) bij wie het QTc-interval meer dan 25 is toegenomen tijdens de haloperidoltoediening.

In geval van bijwerkingen van of contra-indicatie voor behandeling met haloperidol kan behandeling met de atypische antipsychotica risperidon, olanzapine en quetiapine worden overwogen. Bij patiënten met premorbide cognitieve achteruitgang is echter voorzichtigheid geboden met het gebruik van atypische antipsychotica wegens meldingen van beroerten (College ter beoordeling van geneesmiddelen, www.cbg-meb.nl). Ook is een aantal atypische antipsychotica anticholinerg werkzaam, waardoor ze bij kwetsbare patiënten een delirium kunnen uitlokken.

Bij iedere patiënt met delirium bij wie er een vermoeden bestaat op deficiëntie van B-vitaminen (zoals bij overmatig alcoholgebruik en deficiënte voeding) moeten deze adequaat worden gesuppleerd (tabel 3). Bij delirante patiënten die in verband met pijn een opiaat nodig hebben, is het belangrijk om na te gaan of de pijnstilling adequaat is en of tevens behandeling met haloperidol nodig is. Bij zeer geagiteerde delirante patiënten die bovendien ernstig katabool zijn, zoals bij hyperdynamisch hartfalen, ‘adult respiratory distress’-syndroom of ernstige hyperthyreoïdie, kunnen anesthesie en beademing nodig zijn. Het is belangrijk elektroconvulsietherapie te overwegen bij medicatieresistentie van een delirium of als er een dwingende contra-indicatie voor behandeling met antipsychotica bestaat.

diagnostiek en behandeling van delirium door gebruik van (genees)middelen

Vrijwel ieder genees- of roesmiddel kan, ook in therapeutische dosering, een delirium veroorzaken. Daarom moet bij delirium altijd als oorzaak de mogelijkheid van zowel centraal als perifeer werkzame (genees)middelen worden nagegaan. Belangrijke faciliterende factoren hierbij blijken verminderde lever- of nierfunctie, (genees)middeleninteracties bij polyfarmacie, overmatig alcoholgebruik en (genees)middelenmisbruik, en met veroudering samenhangende veranderingen. Bij een vermoeden van delirium door gebruik van middelen kan bepaling van bloedspiegels overwogen worden, maar vooral bij ouderen en ernstig zieke (postoperatieve) patiënten kan ook bij een effectieve spiegel delirium optreden.

Bij patiënten bij wie een vermoeden van delirium bestaat, is het belangrijk om specifieke aanwijzingen voor een maligne neurolepticasyndroom, een serotoninesyndroom of een centraal anticholinerg syndroom na te gaan.

De primaire behandeling van delirium door gebruik van (genees)middelen bestaat uit het staken van het middel dat verantwoordelijk is voor het ontstaan van het delirium. Zo nodig wordt symptomatische behandeling gestart. Meestal is de beste behandelingsstrategie om het aantal medicijnen zo laag mogelijk te houden, eventuele complicaties te behandelen en bij polyfarmacie deze te saneren.

diagnostiek en behandeling van het alcoholonthoudingsdelirium

Het alcoholonthoudingsdelirium blijkt bij somatisch zieke patiënten niet goed te onderscheiden van delirium door andere oorzaken en moet daarom op dezelfde wijze worden behandeld (zie tabel 3). Daarom wordt, in tegenstelling tot wat gebruikelijk was2 10 en internationaal nog steeds wordt gepropageerd,11 haloperidol en niet een benzodiazepine als eerste medicamenteuze behandeling geadviseerd.12 Het is echter wel nodig om bij somatisch zieke delirante patiënten die bekend zijn wegens overmatig alcoholgebruik en bij wie tevens ernstige agitatie of autonome hyperactiviteit als onderdeel van een alcoholonthoudingssyndroom aan de orde is, ook benzodiazepinen toe te dienen (zie tabel 3).10-12

Bij niet-somatisch zieke patiënten met een alcoholonttrekkingsdelirium zijn benzodiazepinen behandeling van eerste keuze. Ter preventie van onder meer het Wernicke-Korsakoff-syndroom moet verder bij iedere delirante patiënt met een voorgeschiedenis van overmatig alcoholgebruik thiamine worden gesuppleerd in een dosering van 100 mg parenteraal per dag, als vitamine-B-combinatiepreparaat (zie tabel 3). Als het delirium is opgeklaard, wordt overgegaan op thiamine, tenminste 35 mg oraal per dag.

behandeling van delirium bij patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom

Bij de behandeling van delirium bij patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom heeft een atypisch antipsychoticum de voorkeur. Hoewel het meeste bewijs bestaat voor de effectiviteit van clozapine, is het bij individuele patiënten verdedigbaar om te kiezen voor een ander atypisch antipsychoticum, waarbij olanzapine en quetiapine op basis van onderzoek de voorkeur hebben boven risperidon. Klinisch moet het risico van granulocytendaling door clozapine worden afgewogen tegen andere medische risico’s. Bij poliklinische behandeling kan het bezwaarlijk zijn de bij clozapinegebruik noodzakelijke regelmatige granulocytencontroles te doen.

Bij onvoldoende effect of negatieve bijwerkingen op de motoriek kan dan alsnog clozapine overwogen worden. In acute gevallen, bijvoorbeeld bij patiënten met hevige onrust of wanneer parenterale toediening gewenst is, is het eventuele effect op de motoriek ondergeschikt aan het beoogde klinische effect en kan haloperidol overwogen worden. Ook de cholinesteraseremmer rivastigmine is een optie wanneer alternatieve therapieën falen. Mede gezien de potentiële bijwerkingen van antipsychotica op de motoriek wordt geadviseerd om de behandeling altijd in nauw overleg met de behandelend somatisch specialist uit te voeren.

incidentie, diagnostiek en behandeling van delirium bij dementie

Dementie is een van de belangrijkste risicofactoren voor delirium, maar een nauwkeurige schatting van de incidentie van delirium bij dementie blijkt niet goed mogelijk. Er zijn bovendien aanwijzingen dat ouderen die een delirium hebben doorgemaakt meer kans hebben op het ontwikkelen van dementie. Delirium bij patiënten met dementie is op anamnestische of klinische gronden niet goed te onderscheiden van delirium bij patiënten zonder dementie. Herkenning van delirium is bij patiënten met dementie wel moeilijker, doordat er al cognitieve en vaak ook gedragsstoornissen bestaan. Acute verslechtering van het cognitief functioneren of verergering van gedragsstoornissen en een sterk wisselend beeld wijzen op een bijkomend delirium.

Bij het stellen van de diagnose ‘Lewy-lichaampjesdementie’ moeten andere oorzaken van de delierachtige verschijnselen worden uitgesloten.

De behandeling van delirium bij dementie is niet anders dan van delirium zonder dementie (zie tabel 2). Bij medicatieresistentie en contra-indicaties voor behandeling met haloperidol kunnen acetylcholinesteraseremmers overwogen worden, met name bij een vermoeden van Lewy-lichaampjesdementie.

effectieve interventies bij primaire en secundaire preventie van delirium

De wetenschappelijke basis voor medicamenteuze, verpleegkundige en zorginterventies ter voorkoming van delirium is beperkt. Medische en verpleegkundige interventieprogramma’s blijken de incidentie van delirium in het algemene ziekenhuis te verminderen en de duur ervan te bekorten. Het wordt daarom aanbevolen om bij patiënten met een hoog risico op delirium interventies gericht op primaire preventie te overwegen.

Bij eenmaal delirante patiënten is het belangrijk een individueel zorgplan op te stellen dat gericht is op secundaire preventie om duur en ernst van het delirium zo veel mogelijk te beperken. Ook wordt geriatrische of psychiatrische consultatie aanbevolen bij de zorg voor delirante patiënten. Op relevante afdelingen is het zinvol protocollen voor primaire en secundaire preventie op te stellen. Het is verder van belang om bij de patiënt betrokkenen, op verzoek én naar inzicht van de arts of verpleegkundige, zo veel als mogelijk en wenselijk is te informeren en te betrekken bij de zorg voor delirante patiënten. Hiervoor is in de richtlijn een model ‘Voorlichtingsfolder voor naasten van iemand met een delirium’ opgenomen.

implementatie van de richtlijn

Het is belangrijk en niet moeilijk om de diagnose ‘delirium’ te stellen, waardoor behandeling van de onderliggende aandoeningen en het delirium snel ingezet kunnen worden. Deze nu opgestelde richtlijn garandeert dit niet, maar kan hierbij wel helpen. Een implementatieplan met meetbare klinische doelen, opgesteld door de betreffende medisch-specialistische verenigingen, kan hiervoor nodig zijn. De richtlijn ‘Delirium’ of delen ervan kunnen verder worden vertaald in protocollen waarbij rekening gehouden wordt met lokale omstandigheden. In de richtlijn zijn behalve het model ‘Voorlichtingsfolder voor naasten van iemand met een delirium’ de Nederlandse versies van de ‘Confusion assessment method’, de MMSE en de ‘Delirium rating scale-revised-98’ opgenomen.

De werkgroep bestond uit: H.A.Drooglever Fortuijn, psychiater, prof.dr.T.J.Heeren, psychiater, dr.A.Hovestadt, neuroloog, dr.F.J.Huyse, psychiater (technisch voorzitter), G.J.Izaks, klinisch geriater, C.J.Kalisvaart, klinisch geriater (tot januari 2000), F.A.M.Klijn, psychiater, M.M.Kroeze, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (tot mei 2002), dr.A.F.G.Leentjens, psychiater, dr.R.C.van der Mast, psychiater (voorzitter), dr.P.F.W.M.Rosier, arts en senior adviseur richtlijnontwikkeling Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (vanaf mei 2002), dr.H.N.Sno, psychiater, dr.M.J.Schuurmans, verplegingswetenschapper, en dr.J.Wilterdink, psychiater.

De volledige richtlijn staat op www.cbo.nl.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Orde van Medisch Specialisten.

Literatuur
  1. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Richtlijn Delirium. Amsterdam: Boom; 2004.

  2. Mast RC van der, Huyse FJ, Strack-van Schijndel RJM. Verwardheid en delirium. In: Gans ROB, redacteur. Consultatieve interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004.

  3. Weele GM van der, Dijk A van, Eekhof JAH, Olde Rikkert MGM, Scholtes ABJ, Veenhof LJG, et al. NHG-standaard Delier bij ouderen. Huisarts Wet 2003;46:141-6.

  4. Mast RC van der. De standaard ‘Delier bij ouderen’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de psychiatrie. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:952-5.

  5. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999;156(5 Suppl):1-20.

  6. Everdingen JJE van. Van consensus naar CBO-richtlijn. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2086-9.

  7. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual mental disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1999.

  8. Armstrong SC, Cozza KL, Watanabe KS. The misdiagnosis of delirium. Psychosomatics 1997;38:433-9.

  9. Ritchie J, Steiner W, Abrahamowicz M. Incidence of and risk factors for delirium among psychiatric inpatients. Psychiatr Serv 1996;47:727-30.

  10. Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on pharmacological management of alcohol withdrawal. JAMA 1997;278:144-51.

  11. Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL, Gorelick DA, Guillaume JL, Hill A, et al. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Arch Intern Med 2004;164:1405-12.

  12. Klijn IA, Mast RC van der. Pharmacotherapy of alcohol withdrawal delirium in patients admitted to a general hospital. Arch Intern Med 2005;165:346.

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Psychiatrie B1P, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Mw.dr.R.C.van der Mast, psychiater.

Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Algemene Interne Geneeskunde, Groningen.

Hr.dr.F.J.Huyse, psychiater.

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht.

Hr.dr.P.F.W.M.Rosier, arts.

Contact mw.dr.R.C.van der Mast (r.c.van-der-mast@lumc.nl)

Verantwoording

Namens de werkgroep die de richtlijn voorbereidde en waarvan de leden aan het einde van dit artikel worden genoemd.

Gerelateerde artikelen

Reacties