De standaard 'Delier bij ouderen' van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de psychiatrie

Opinie
R.C. van der Mast
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:952-5
Abstract
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 949 en 965.

Het delier is een psychiatrische stoornis die al in de Oudheid beschreven werd.1 ‘Delier’ is echter nog steeds een lastig concept, dat moeilijk precies te omschrijven is, zoals onder meer blijkt uit de verschillende definities van de laatste jaren. Ondanks de terminologische en diagnostische onduidelijkheden zijn de kernsymptomen van het delier door de eeuwen heen tamelijk consistent gebleken; ze bestaan uit bewustzijnsverandering, denkstoornissen, een acuut begin en fluctuerend beloop, en aanwijzingen voor een somatische oorzaak.1

Door hedendaagse ontwikkelingen als vergrijzing van de bevolking en verschuiving van de gezondheidszorg naar de eerste lijn, krijgt de huisarts in toenemende mate te maken met oudere, delirante patiënten. Daarom is het belangrijk dat de standaard ‘Delier bij ouderen’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is verschenen.2 In deze standaard worden heldere richtlijnen gegeven voor diagnostiek, behandeling en eventuele verwijzing van ouderen met verschijnselen van een delier. Zeer terecht is ervoor gekozen te spreken van ‘delier’ (‘delirium’) en de term ‘verwardheid’ zoveel mogelijk te vermijden. ‘Verwardheid’ kent immers vele betekenissen, die zonder verdere precisering weinigzeggend en niet overdraagbaar zijn. Het delier is echter een nauw omschreven psychiatrisch toestandsbeeld – de standaard spreekt van een neuropsychiatrisch toestandsbeeld – dat per definitie het gevolg is van cerebrale ontregeling door een lichamelijke aandoening of het gebruik van middelen.3

Hoewel een delier op alle leeftijden kan optreden, zijn vooral ouderen er kwetsbaar voor en neemt het risico van een delier toe met de leeftijd. In de standaard is er daarom voor gekozen zich specifiek te richten op het delier bij ouderen, zonder dat de standaard overigens vermeldt wat oud is. Zeker is dat het aantal ouderen met een chronische ziekte, een neurodegeneratieve aandoening, sensorische handicaps, en polyfarmacie – alle predisponerende factoren voor een delier – in de komende jaren drastisch zal stijgen. Het is belangrijk dat de huisarts deze delirante patiënten kan herkennen en adequaat kan diagnosticeren en behandelen. Het is echter een probleem dat onderzoek over het delier in de huisartsenpraktijk grotendeels (en in Nederland geheel) ontbreekt. De NHG-standaard ‘Delier bij ouderen’ is dan ook noodgedwongen gebaseerd op gegevens uit (vooral Amerikaans) onderzoek, dat meestal in het algemene ziekenhuis is uitgevoerd.

het delier in de huisartsenpraktijk?

Een delirium ontstaat min of meer acuut, is van tijdelijke duur, wisselt in ernst en symptomenbeeld, en heeft als belangrijkste kenmerken algeheel gestoorde cognitieve functies, stoornissen in de waarneming, een verlaagd bewustzijn en een gestoorde aandacht. Verder zijn er dikwijls stoornissen in de psychomotorische activiteit, het slaap-waakritme en de emoties.1 Maar hoe vaak komt een delier eigenlijk voor in de huisartsenpraktijk en – ook niet onbelangrijk – is het hierboven geschetste beeld ook de beschrijving van een delier zoals de huisarts dat meestal tegenkomt? Dat weten wij niet. Over klinisch beeld, vóórkomen en beloop, diagnostiek en differentiële diagnosen, en oorzaken en risicofactoren van het delier in de algemene bevolking en de huisartsenpraktijk is nauwelijks iets bekend. Maar wat weten wij wel?

In een Amerikaans epidemiologisch onderzoek naar het vóórkomen van psychiatrische stoornissen in de algemene bevolking was de geschatte jaarprevalentie van het delier 0,4 bij personen ouder dan 18 jaar, 1,1 bij personen ouder dan 55 jaar en 13,6 bij 85-plussers.4 Waarschijnlijk betreft het hier een onderschatting wegens de hoge non-respons en de kleine onderzoeksgroep. Het vóórkomen van een delier bleek samen te hangen met polyfarmacie, diabetes, verminderd gezichtsvermogen en hersenschade.5 In recenter onderzoek vond men bij niet-demente 85-plussers in de algemene bevolking in een periode van 3 jaar bij 10 delirante episoden waarvoor medische aandacht nodig was geweest.6 Een delirante episode bleek gerelateerd aan cognitieve achteruitgang, het stellen van de diagnose ‘dementie’ en aan een hoge systolische bloeddruk.

Uit deze schaarse gegevens kan geconcludeerd worden dat het delier in de huisartsenpraktijk zeer waarschijnlijk en niet onverwacht minder vaak voorkomt dan in het algemene ziekenhuis. Immers, van de oudere patiënten die worden opgenomen op een chirurgische of interngeneeskundige afdeling van een algemeen ziekenhuis krijgt 10 tot 40 tijdens opname een delirium, afhankelijk van de bestudeerde populatie (in de verschillende onderzoeken wordt meestal een leeftijdsgrens gehanteerd van > 60, > 65 of > 70 jaar) en de definitie van het delier.5 Uit Nederlands onderzoek bleek na een electieve hartoperatie de incidentie van het delier 20 bij patiënten van 60 jaar en ouder, terwijl bij patiënten jonger dan 60 jaar het delier niet voorkwam.7 Voorzover bekend ontbreekt verder Nederlands epidemiologisch onderzoek over het delirium. Hoe vaak een huisarts in een gemiddelde huisartsenpraktijk in Nederland een oudere delirante patiënt zal kunnen tegenkomen, is onbekend en de standaard geeft hiervoor geen schatting.

diagnostiek van het delier in de huisartsenpraktijk

Het delier blijkt zowel door psychiaters als andere medisch specialisten vaak niet herkend te worden. Op een psychiatrische afdeling werd slechts bij 48 van de patiënten met een delirium het beeld herkend,8 en in een Engels algemeen ziekenhuis werd bij 46 van de patiënten bij wie door een psychiater een delirium was vastgesteld, deze aandoening niet gediagnosticeerd door de somatische artsen. Hierbij bleken de ‘snijdende’ artsen een delier minder vaak over het hoofd te zien dan hun ‘niet-snijdende’ collega's (respectievelijk 36 versus 64).9 Het niet herkennen van een delirium kan voor de patiënt de kans verhogen op sterfte door de per definitie bestaande onderliggende somatische aandoening. Een belangrijke valkuil is dat de gedragsstoornissen die bij het delier horen als een primair psychiatrische aandoening worden beschouwd, waarna lichamelijk onderzoek achterwege blijft en de patiënt wordt verwezen naar een psychiatrische instelling.

De NHG-standaard kan een aanzet vormen voor adequate herkenning en goede diagnostiek van de verschillende uitingsvormen van het delier, al in de huisartsenpraktijk. Voor de huisarts geldt evenzeer als voor artsen werkzaam in het algemene ziekenhuis dat bij een plotselinge gedragsverandering van een oudere patiënt gedacht moet worden aan een delier, ook bij patiënten die al bekend zijn wegens dementie.

Beeldende beschrijving

Wat de standaard echter mist, is een meer beeldende klinische beschrijving van het delier met ook psychiatrische verschijnselen als (visuele) hallucinaties, persoonsmiskenningen, achterdocht, vergiftigingswanen en paranoïde wanen, nachtelijke onrust, nachtmerries, angst en verbijstering. ‘Denk aan delier bij een aandachtsstoornis, incoherent denken en/of bewustzijnsverandering die in korte tijd is ontstaan, met fluctuerende symptomen’, zoals vermeld in de standaard, doet onvoldoende recht aan de angstige, achterdochtige, vaak verbijsterde patiënt die zijn omgeving niet meer herkent, denkt vergiftigd te worden en die, vooral 's nachts, levendige hallucinaties heeft. Deze onduidelijke, weinig concrete diagnostische criteria helpen waarschijnlijk niet bij de herkenning van het delier, terwijl dat toch het belangrijkste oogmerk van de standaard is.

Terecht besteedt de standaard uitgebreid aandacht aan het feit dat het delier bijna altijd multifactorieel bepaald is en dat diagnostiek van het delier feitelijk diagnostiek van onderliggende somatische aandoeningen (precipiterende of luxerende factoren) en van kwetsbaarheid (predisponerende factoren) betreft. Observatie, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek, overigens niet alleen vooral bij onrustige patiënten, maar ook zeer zeker bij apathische, hebben daarom een belangrijke plaats. Ook benadrukt de standaard het belang van een goede inschatting van de rol van de omgeving van de delirante patiënt bij de diagnostiek, en bij de mogelijkheden voor een therapeutisch beleid in de thuissituatie als alternatief voor een opname in een algemeen ziekenhuis.

In tegenspraak met wat in de standaard wordt gemeld, zijn er geen duidelijke aanwijzingen dat psychiatrische aandoeningen op zich, behalve dementie, kwetsbaar maken voor een delier.

beleid en behandeling van het delier in de huisartsenpraktijk

Het vanzelfsprekende tweesporenbeleid wordt in de standaard zorgvuldig weergegeven: behandeling van de onderliggende somatische aandoening(en) en symptomatische, eventueel medicamenteuze behandeling van de delirante symptomen.

Er is nauwelijks methodologisch goed onderzoek verricht naar de (medicamenteuze) behandeling van het delirium. De richtlijnen voor de farmacologische behandeling van het delirium zoals geformuleerd in de ‘Practice guideline for the treatment of patients with delirium’3 blijken anno 2003 niet aan wijziging toe. Het is aannemelijk dat het antipsychoticum haloperidol het effectiefst is voor de behandeling van een delier bij somatisch zieke, ook oudere, patiënten. Tot deze keuze is dan ook in de standaard besloten. In open onderzoek en in beschrijvingen van groepen patiënten wordt gemeld dat olanzapine (in vitro wel anticholinerg werkzaam),10-12 risperidon (bij ouderen)13 en trazodon14 ook werkzaam en veilig zijn voor de behandeling van het delier in verschillende patiëntenpopulaties. Ook van de cholinesteraseremmer donezepil (in Nederland niet op de markt; wel de cholinesteraseremmer rivastigmine) wordt een gunstig effect gerapporteerd bij de behandeling van een lang bestaand delirium bij een 65-jarige demente man.14 Zoals onlangs nog werd beschreven in dit tijdschrift, is behandeling met een acetylcholinesteraseremmer eveneens een optie bij vermoeden van dementie met Lewy-lichaampjes, een beeld dat heel moeilijk te onderscheiden is van een (lang bestaand) delier.15

Een omissie in de standaard is het niet expliciet vermelden van de eventuele, ook bij lage doseringen optredende, bijwerkingen van haloperidol als parkinsonisme (vooral rigiditeit en hypokinesie) en acathisie (innerlijke gejaagdheid en bewegingsdrang). Acathisie blijkt nogal eens verward te worden met agitatie en (psychotische) onrust, wat dan leidt tot verhoging in plaats van verlaging van de dosering haloperidol.

De standaard geeft wel mogelijke adviezen en uitleg van de huisarts aan familie of verzorger van de delirante patiënt, waarbij de veiligheid voor de patiënt zelf en voor zijn omgeving een belangrijke overweging is. Een advies als ‘geen vrijheidsbeperkende maatregelen/fixatie toepassen’ komt echter wat merkwaardig over. Gebeurt dat ooit thuis of wordt hier gedoeld op delirante patiënten in het verzorgingstehuis?

In de standaard is zelfs aandacht voor nazorg na ontslag uit het ziekenhuis van de delirante patiënt. Het is dan wel zaak dat de medisch specialist de huisarts zo snel mogelijk op de hoogte brengt van de toestand van de patiënt, iets waaraan het nog wel eens ontbreekt. Uit de standaard blijkt dat huisartsen bereid zijn om delirante ouderen zo (lang) mogelijk thuis te behandelen, eventueel met behulp van consultatie van hun specialistische collega's. Als opname van de delirante oudere toch onafwendbaar blijkt, is het de verantwoordelijkheid van het algemene ziekenhuis geen barricaden op te werpen voor de noodzakelijke diagnostiek, behandeling en opname.

Al met al is deze standaard een belangrijk hulpmiddel voor de huisarts bij de diagnostiek en de behandeling van de delirante patiënt. Door de aandacht te richten op deze, tot nu toe waarschijnlijk onderschatte, psychiatrische stoornis door een lichamelijke aandoening, kan de zorg voor delirante ouderen (en hun naasten) in de eigen omgeving worden verbeterd. De standaard is geschreven met gevoel en oog voor zowel de oudere zieke delirante patiënt met gedragsproblemen als voor zijn belaste omgeving. Het notenapparaat bij de standaard geeft belangrijke aanvullende informatie, hoewel onduidelijk blijft hoe de samenstellers de literatuur verzameld en geselecteerd hebben. De standaard maakt nieuwsgierig naar de epidemiologie van het delier in de huisartsenpraktijk in Nederland, en wellicht dat hij daarvoor een aanzet vormt. In deze vorm is de NHG-standaard grotendeels in overeenstemming met het beleid in het algemene ziekenhuis, maar wellicht is bijstelling voor de delirante patiënt in de thuissituatie nodig.

De auteur is voorzitter van de werkgroep Delirium van de Orde van Medisch Specialisten, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, welke werkgroep wordt begeleid door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO). Bij het schrijven van dit commentaar is tevens geput uit materiaal dat door inspanningen van de gehele werkgroep tot stand is gekomen. De werkgroep bestaat verder uit: H.A.Droogleever Fortuijn, mw.prof.dr.T.J.Heeren en dr.F.J.Huyse, psychiaters; dr.G.J.Izaks, geriater; mw.F.A.M.Klijn, dr.A.F.G.Leentjens en dr.H.N.Sno, psychiaters; dr.M.M.J.Schuurmans, lector Verpleegkunde; en J.Wilterdink, psychiater. De CBO-richtlijn ‘Delirium’ verschijnt binnenkort.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Rockwood K, Lindesay J. The concept of delirium:historical antecedents and present meanings. In: Lindesay J, Rockwood K,Macdonald A, editors. Delirium in old age. Oxford: Oxford University Press;2002. p. 1-8.

  2. Weele GM van der, Dijk A van, Eekhof JAH, Olde RikkertMGM, Scholtes ABJ, Veehof LJG, et al. NHG-standaard Delier bij ouderen.Huisarts Wet 2003;46:141-6.

  3. American Psychiatric Association. Practice guideline forthe treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999;156(Suppl 5):1-20.

  4. Folstein MF, Bassett SS, Romanoski AJ, Nestadt G. Theepidemiology of delirium in the community: the Eastern Baltimore mentalhealth survey. Int Psychogeriatr 1991;3:169-76.

  5. Lindesay J, Rockwood K, Rolfson D. The epidemiology ofdelirium. In: Lindesay J, Rockwood K, Macdonald A, editors. Delirium in oldage. Oxford: Oxford University Press; 2002. p. 27-50.

  6. Rahkonen T, Eloniemi-Sulkava U, Paanila S, Halonen P,Sivenius J, Sulkava R, et al. Systematic intervention for supportingcommunity care of elderly people after a delirium episode. Int Psychogeriatr2001;13:37-49.

  7. Mast RC van der. Delirium after cardiac surgery: aprospective study. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam; 1994.

  8. Ritchie J, Steiner W, Abrahamowicz M. Incidence of andrisk factors for delirium among psychiatric inpatients. Psychiatr Serv 1996;47:727-30.

  9. Armstrong SC, Cozza KL, Watanabe KS. The misdiagnosis ofdelirium. Psychosomatics 1997;38:433-9.

  10. Kim KS, Pae CU, Chae JH, Bahk WM, Jun J. An open pilot ofolanzapine for delirium in the Korean population. Psychiatry Clin Neurosc2001;55:515-9.

  11. Anand HS. Olanzapine in an intensive care unit. Can JPsychiatry 1999;44:397.

  12. Passik SD, Cooper M. Complicated delirium in a cancerpatient successfully treated with olanzapine. J Pain Symptom Manage1999;17:219-23.

  13. Ravona-Springer R, Dolberg OT, Hirschmann S, Grunhaus L.Delirium in elderly patients treated with risperidone: a report of threecases. J Clin Psychopharmacol 1998;18:171-2.

  14. Okamoto Y, Matsuoka Y, Sasaki T, Jitsuiki H, Horiguchi J,Yamawaki S. Trazodone in the treatment of delirium. J Clin Psychopharmacol1999;19:280-2.

  15. Scheepmaker AJTM, Horstink MWIM, Hoefnagels WHL, StrijksFE. Dementie met Lewy-lichaampjes; 2 patiënten met verergering door eenatypisch antipsychoticum, maar met een gunstige reactie op decholinesteraseremmer rivastigmine. NedTijdschr Geneeskd 2003;147:32-5.

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Psychiatrie, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Contact Mw.dr.R.C.van der Mast, psychiater (r.c.van_der_mast@lumc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties