Is een coronaire bypass-operatie geïndiceerd wanneer de patiënt zijn levensstijl niet verandert?

Klinische praktijk
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:741
Download PDF

VRAAG 10. Naar ik begrepen heb is het effect van een bypass-operatie op angineuze pijn goed, terwijl de levenskansen niet duidelijk beïnvloed lijken te worden. De levenskansen bij stenocardie worden, ook na een doorgemaakt infarct, positief beïnvloed door een veranderde levensstijl, waaronder voornamelijk verstaan wordt: niet roken, zich een ontspannen houding eigen maken, verstandig eten en regelmatige lichamelijke activiteiten ontplooien.

Is het niet denkbaar, dat het schijnbaar uitblijven van een effect op de levenskansen na een bypass-operatie berust op het tegen elkaar wegvallen van twee groepen, nl. een groep welke wel degelijk langer leeft dank zij verbeterde stijl en gewoonten en een groep van mensen die blijven roken, eten en jachten en die een verhoogd risico lopen nu het waarschuwingsmechanisme van de angineuze pijn is weggevallen?

Zou het, uitgaande van deze stelling, dan geen fout genoemd moeten worden om mensen een bypass-operatie te doen ondergaan, zonder dat de behandelende artsen zich overtuigd hebben van een verandering in levensstijl? Als men deze stelling niet onderschrijft, zou men dan toch moeten overwegen, of bij het bestaan van een wachtlijst voor bypass-operaties aan mensen die hun best doen om hun kans op een leefbaar leven te vergroten door zich andere gewoonten en stijl aan te leren, voorrang dient te worden verleend boven degenen die zich deze verantwoordelijkheid voor eigen welzijn niet bewust zijn?

ANTWOORD VAN DE CARDIOLOOG. Iedere (be)handeling in de geneeskunde vooronderstelt de instemming en medewerking van de patiënt, want het gaat immers om zijn bestwil. Zowel bij voorkoming als behandeling van ziekte gaat het niet alleen om passieve toestemming voor het ondergaan van een behandeling maar actieve medewerking bij veranderingen in levensgewoonten, wil het behandelingseffect optimaal zijn. De werkelijkheid laat zien dat de geest daarbij willig is maar het vlees zwak, ongeacht of dit medicamenteuze therapietrouw, dieet, roken of lichamelijke activiteit betreft.

Het is de taak van de arts om de patiënt over aard en nut van zijn medewerking in te lichten, hem te motiveren en te steunen, maar behandeling kan niet onthouden of opgeschort worden als die actieve medewerking niet of onvoldoende wordt verleend, omdat die tot de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt behoort. Bij uitzondering kunnen medische criteria ertoe leiden dat gebruikelijke behandeling moet worden opgeschort omdat gedrag tot medisch ongewenste gevolgen zou leiden.

De effecten van coronaire bypass-chirurgie worden ongetwijfeld beperkt maar niet teniet gedaan door het blijven roken van sigaretten, ook na de ingreep. De plaats op de wachtlijst hoort echter maar door één criterium te worden bepaald, de medische noodzaak en niet de gebleken bereidheid tot verandering van levensgewoonten, ook als deze medisch zeer wenselijk zou zijn. Indien men sancties op ongezond gedrag zou willen scheppen, bijvoorbeeld door hogere ziektekostenpremies bij verzekering of selectie van patiënten bij schaarse middelen, komen subjectieve normen, maatschappelijk bepaald en selectief gekozen (rookgedrag, verkeersgedrag, seksueel gedrag), in de plaats van medische criteria. Zou men het rechtvaardig achten ongezond gedrag sancties op te leggen waar het de toegang tot gezondheidszorgvoorzieningen betreft, dan zou dat voor alle ongezonde gedragingen moeten gelden en zouden gedragsnormen niet door individuele beroepsbeoefenaars, zoals in dit geval de hartchirurgen, moeten worden gehanteerd.

ANTWOORD VAN DE ETHICUS. Over de mate van verwijtbaarheid van ongezond gedrag kan men twisten. Is een levensstijl een zaak waarvoor mensen kiezen? Voor zover we die vraag bevestigend beantwoorden, geldt dat er consequenties aan dat gedrag verbonden zouden kunnen worden. De bypass-operatie is in dit verband een interessant voorbeeld. Als bovengenoemde feiten juist zijn, en we uitgaan van een min of meer vrije keus van de patiënt, om zijn gedrag in gunstige zin te veranderen, heeft de vraagsteller volledig gelijk. Zou iemand zijn gedrag kunnen veranderen en dat niet willen, dan is dat zeker een argument om een operatie te heroverwegen, en eventueel als een zinloze medische behandeling te beschouwen. In dat geval zou het probleem van de wachtlijst niet meer aan de orde zijn: dan hoort deze patiënt in het geheel niet thuis op de wachtlijst. Een complicatie is overigens de voorspelbaarheid van het gedrag van de al of niet te opereren patiënt. Kan men zeker weten dat iemand niet gezonder zal gaan leven?

Gerelateerde artikelen

Reacties