De resultaten van een 2e coronaire bypass-operatie bij 200 patiënten

Inleiding

Uit grote gerandomiseerde onderzoeken als de ‘coronary artery surgery study’ en het onderzoek van de ‘European coronary surgery study group’ is bekend dat de resultaten van de coronaire bypass-operatie voortreffelijk zijn.12 De oorzaak van de coronaire aandoening wordt er evenwel niet door weggenomen,3 en de literatuur vermeldt dat bij tot 35 van de patiënten 5 jaar na een coronaire bypass-operatie angina pectoris voorkomt.4 Indien medicamenteuze behandeling dan geen uitkomst biedt, zal nagegaan moeten worden of de patiënt in aanmerking komt voor percutane transluminale coronaria-angioplastiek (PTCA) of een 2e bypass-operatie. De 2e operatie vereist specifieke aanpassingen en wordt beoordeeld als technisch moeilijker en riskanter. Wij deden een naonderzoek naar de gevolgen van een 2e operatie en de resultaten daarvan op lange termijn bij 200 patiënten.

PatiËnten en methoden

De eerste 200 patiënten die in onze kliniek een 2e coronaire bypass-operatie ondergingen, werden in ons onderzoek opgenomen, met uitsluiting van die patiënten bij wie tevens een klepvervanging of een aneurysmectomie werd verricht. De periode waarin de operaties plaatsvonden, was november 1978-april 1987. Alle gegevens van de klinische documentatie, de hartcatheterisatie en de coronaria-angiografie werden op uniforme wijze opnieuw beoordeeld. De verwerkte gegevens betroffen voorgeschiedenis, klachten voor de 2e operatie, technische kenmerken van de 1e en de 2e operatie en het klinisch beloop na de 2e operatie.

De ernst van de klachten, angina pectoris of dyspnoe, werd uitgedrukt volgens de criteria van de New York Heart Association (NYHA): klasse I en II voor weinig of geen klachten, klasse III en IV voor ernstige tot invaliderende klachten. Overlijden binnen 30 dagen na de operatie gold als ‘operatieve sterfte’; sterfte na deze periode werd benoemd als ‘late sterfte’. De postoperatieve complicaties van patiënten die na 30 dagen nog in leven waren, werden afzonderlijk verwerkt. Morbiditeit na ontslag werd uitsluitend geregistreerd wanneer deze klinisch werd behandeld; daarbij ging het meestal om een myocardinfarct, een poging tot PTCA of een 3e bypass-operatie. De ernst van de coronaria-aandoening werd uitgedrukt als de som van het aantal coronairvaten met een proximale stenose van meer dan 50. De functie van de linker ventrikel werd als ‘normaal’, ‘afgenomen’ of ‘slecht’ beoordeeld op grond van contractiepatroon en einddiastolische druk. De operatie werd verricht met de gebruikelijke technieken. Informatie over het beloop na de 2e operatie en de klinische toestand aan het einde van het naonderzoek werd verkregen door middel van een vragenlijst die door 98 van de cardiologen en door 94 van de huisartsen werd beantwoord. Als eindpunt van de follow-up-periode werd 1 januari 1988 gekozen.

De statistische analyse werd met behulp van het ‘biomedical Dixon program’ (BMDP)-pakket (BMDP Statistical Software, Los Angeles, Calif., USA) verricht. Toeval als verklaring voor waargenomen resultaten werd verworpen als de kans (p) hierop ? 0,05 was (significantie). De verschillen tussen proportionele variabelen werden met de ?2-toets beoordeeld en de verschillen tussen de continue variabelen met de t-toets voor 2 steekproeven. Het relatieve risico van de verschillende variabelen met betrekking tot operatieve sterfte werd berekend uit de weegfactoren verkregen door een stapsgewijze logistische regressie. De overleving en de intervallen zonder ziekte, nieuwe interventie of cardiale sterfte werden bepaald volgens Kaplan en Meier.

Resultaten

Er werden 200 patiënten voor de 2e maal geopereerd, overwegend mannen (87). De leeftijd varieerde van 36 tot 78 jaar (gemiddeld 58,4, SD 8,2); 14 patiënten waren ouder dan 70 jaar (7). De vrouwen waren gemiddeld 5 jaar ouder. Bij de 1e operatie – die bij 68,5 van de patiënten door ons was verricht – werden gemiddeld 2,7 distale anastomosen aangelegd. Het interval tussen de 1e en de 2e operatie varieerde van 2 tot 169 maanden (gemiddeld 58, SD 40).

Bij 68 van de patiënten vermeldde de voorgeschiedenis voor de 2e operatie een myocardinfarct. De klinische indicatie voor de 2e operatie was angina pectoris klasse III (34) of klasse IV (64); bij 2 was deze niet bepaald dan wel onbekend. Bij 28,5 van de patiënten bestond transplantaatfalen, bij 20 progressie van de coronaria-aandoening en bij 42 een combinatie van deze oorzaken. Incomplete revascularisatie bij de ie operatie was bij 14,5 van de patiënten aangetoond en was bij 2,5 de angiografische indicatie voor 2e operatie. Bij 70,5 van de patiënten bestond er een 3-vaats-coronaria-aandoening en bij 21,5 een slechte uunctie van d linker ventrikel.

Operatie

De gegevens van de 2e operatie zijn in de tabel opgenomen. Logistische regressie toonde aan dat het operatierisico groot was bij patiënten met een slechte functie van de linker ventrikel ‘(relatief risico 3,1; 95-betrouwbaarheidsinterval (BI) 1,1-8,9). Vrouwen hadden een groter risico dan mannen (relatief risico 3,6; 95-BI 1,4-9,0). De multivariate analyse toonde geen vergroot risico aan voor de factoren: leeftijd hoger dan 70 jaar, een kort interval tussen de operaties (

Klinisch beloop na ontslag

De totale duur van de follow-up bedroeg 635 jaar, gemiddeld per patiënt 34,4 maanden met een maximum van 120 maanden. Aan het einde van de follow-up-periode was 9,8 van de ontslagen patiënten overleden en 1 kon niet worden achterhaald. Een cardiale doodsoorzaak was aannemelijk bij 7,6 van de patiënten; 2,2 overleed door een andere oorzaak. De 5-jaarsoverleving na de 2e operatie werd berekend op 84. De patiënten met ‘slechte linker-ventrikelfunctie’ vóór de operatie hadden de slechtste prognose met een 5-jaarsoverleving van 75. Figuur 1 laat de overleving van de patiënten zien, ingedeeld naar de linker-ventrikelfunctie.

Na ontslag uit het ziekenhuis maakte 12,5 van de patiënten een myocardinfarct door, onderging 4,9 een poging tot PTCA en 3,3 een 3e coronaire bypass-operatie. In totaal werd bij 7,6 van hen een nieuwe ingreep verricht. De kans om zonder een myocardinfarct te blijven, een nieuwe ingreep of overlijden door te maken was na 5 jaar 64. De belangrijkste determinant leek daarbij weer de functie van de linker ventrikel te zijn.

Klinische toestand aan het einde van de follow-upperiode

Aan het einde van de follow-up-periode waren 165 patiënten in leven; van 1 patiënt waren geen gegevens beschikbaar (0,5). Van de patiënten had 21 op het einde van de follow-up-periode ernstige klachten; angina pectoris NYHA-klasse II werd bij 44 van de patiënten vastgesteld. Zonder klachten was 35. Figuur 2 toont het beloop na operatie.

Beschouwing

Het aantal 2e coronaire bypass-operaties neemt toe en zal naar verwachting meer dan 10 van alle coronaire bypass-operaties gaan omvatten.5 Gegeven het grote aantal patiënten met een coronaire bypass-operatie in de voorgeschiedenis kan men spreken van een ijsbergfenomeen. In Nederland ondergingen van 1977 tot 1987 ruim 50.000 patiënten een dergelijke operatie. Driekwart van deze patiënten was jonger dan 65 jaar.6 Tegenwoordig wordt de operatietechniek waarbij gebruik wordt gemaakt van een arterieel transplantaat (A. mammaria) als superieur beschouwd; deze techniek wordt gunstig geacht wat betreft het voorkomen van de noodzaak van 2e operaties op lange termijn.7

Het doel van ons onderzoek was de resultaten op korte en lange termijn te bepalen van de 2e operaties in ons ziekenhuis. Wij stelden een operatieve sterfte vast van 7,5, een cumulatieve 5-jaarsoverleving na ontslag uit het ziekenhuis van 84 en een kans op een periode van 5 jaar zonder myocardinfarct, PTCA, 3e coronaire bypass-operatie of sterfte door cardiale oorzaak van 64. Vergelijkbare onderzoeken vermelden dat de operatieve sterfte bij een 2e operatie, variërend van 2,3 tot 6,6, groter is dan bij een 1e coronaire bypass-operatie.58-12 Bij de beoordeling van deze resultaten is het van belang dat de onderzoeken verschillen in patiëntenselectie. In het algemeen is de overleving na de 2e operatie gunstig en varieert van 84 tot 90 voor de eerste 5 jaar, hetgeen overeenkomt met de overleving na een 1e operatie. In ons onderzoek was de functie van de linker ventrikel een onafhankelijke risicofactor voor operatieve sterfte, maar niet voor de sterfte op lange termijn. Deze uitkomst is in tegenspraak met de resultaten van de Cleveland Clinic en andere centra; het verschil kan mogelijk worden verklaard door de vervroeging van sterfte naar de eerste 30 dagen in ons onderzoek, waardoor een selectie van overlevenden optrad.

Het grotere risico van operatieve sterfte bij vrouwen is ook door anderen gevonden, maar berust waarschijnlijk op vertekening door factoren die niet opgenomen zijn in de multivariate analyse, zoals werd aangetoond door Kahn.13 Het verband met andere kenmerken was niet significant in de univariate analyse en een juiste interpretatie van de eventuele verbanden vereist mogelijk een grotere onderzoeksgroep.

De gunstige resultaten van een 2e operatie worden in grote mate bepaald door de kwaliteit van leven, zoals uitgedrukt door de functionele klasse. De klinische toestand aan het eind van de follow-up-periode was bij 79 van de patiënten goed, maar gecorrigeerd voor de tijd verstreken na de 2e operatie nam het gunstige resultaat af en 5 jaar na de 2e operatie had ongeveer de helft van de patiënten opnieuw ernstige angina pectoris (figuur 3).

De vraag voor welke patiënt een 2e operatie voordelen biedt boven conservatieve behandeling kan alleen worden beantwoord met gerandomiseerd onderzoek, maar dit zal waarschijnlijk nooit worden uitgevoerd. In zijn commentaar op de resultaten van de genoemde grote gerandomiseerde onderzoeken wijst Killip erop dat bij patiënten met een toegenomen operatierisico het verschil in overlevingsduur tussen geopereerde patiënten en dergelijke patiënten met medicamenteuze behandeling ook groter werd (de eersten leefden langer).14 Deze bevinding wordt gesteund door rapportage van de Duke University.15 Als dit verband ook bestaat ten aanzien van de 2e operatie, dan biedt deze procedure – ondanks het toegenomen risico – voor patiënten met ernstige angina pectoris zowel meer jaren te leven als een betere kwaliteit van leven.

Beperking van het onderzoek

Gegeven de retrospectieve opzet van het onderzoek is geen poging ondernomen patiënten in groepen te verdelen naar risicofactoren voor atherosclerose of naar maatregelen om trombose van het transplantaat te voorkomen na de 2e operatie. De ernst van de coronaria-aandoening werd bepaald aan de hand van het aantal proximale stenosen in grote kransvaten en hierbij is geen rekening gehouden met de meer diffuse vormen van atherosclerose en perifere afwijkingen, hoewel die van belang kunnen zijn voor het uiteindelijke resultaat. Hoewel de beoordeling van de functie van de linker ventrikel kwalitatief is, is het onderscheid tussen een normale en een slechte functie duidelijk: er is sprake van voldoende contrast in de multivariate analyse. Coronaire angiografie om de toestand van de transplantaten te beoordelen of inspanningsonderzoek als objectieve maat voor de functionele toestand werd niet verricht.

Conclusie

Onze resultaten tonen dat een 2e coronaire bypass-operatie effectief is, maar een vergroot operatierisico meebrengt, vooral bij patiënten met een slechte functie van de linker ventrikel en bij vrouwen. De overlevingsduur na ontslag is goed en een meerderheid van de patiënten blijft zonder cardiale incidenten en houdt een goede klinische toestand gedurende de eerste 5 jaar.