Een bloeding uit het corpus luteum; cave overbehandeling

Klinische praktijk
H.A.M. Brölmann
R.M.H.G. Mollen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:1681-3
Download PDF

Dames en Heren,

Een relatief zeldzame oorzaak van een ‘acute buik’ bij de vrouw is de corpus luteum-bloeding. Veelal treedt hierbij een ruptuur op van een deel van het ovarium, al of niet na een mechanisch trauma, ter hoogte van het corpus luteum dat zich na de ovulatie heeft gevormd. De diagnose wordt soms verward met appendicitis acuta of een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.1

Dat het verrassingselement van de diagnose een consistent therapeutisch beleid in de weg staat, wordt duidelijk uit de volgende ziektegeschiedenissen.

Patiënt A, een 35-jarige vrouw met 2 kinderen uit 2 zwangerschappen, werd met spoed door de huisarts verwezen wegens pijn rechts onder in de buik, die sinds enkele dagen bestond. De pijn was sinds enkele uren in ernst toegenomen. De chirurg vermoedde een gynaecologische oorzaak en verwees haar naar onze afdeling. Het betrof bij navraag de 20e dag na begin van de menses, bij tevoren regelmatige cycli. De anticonceptie was geregeld door laparoscopische sterilisatie.

Bij onderzoek werd een matig zieke vrouw gezien. De bloeddruk bedroeg 11080 mnmHg, de polsfrequentie was 80 slagen per minuut, regulair equaal. De lichaamstemperatuur bedroeg 37,6°C. Er waren tekenen van peritoneale prikkeling rechts onder in de buik. In speculo werd troebel cervixslijm in de portio gezien. Bij vaginaal toucher werden slinger- en opdrukpijn gevonden en een pijnlijk, niet vergroot adnex, rechts van een normaal grote, mobiele uterus. Laboratoriumonderzoek: Hb-gehalte 8,0 mmoll, leukocytenaantal 12,3 x 109, BSE 18 mm na 1 uur, pregtest negatief, het urinesediment was niet afwijkend.

Ter uitsluiting van buitenbaarmoederlijke zwangerschap werd laparoscopie verricht, waarna wegens vrij bloed in de buikholte laparotomie volgde. Na het verwijderen van 500 ml bloed bleek een actieve bloeding te bestaan uit een bloedig doordrenkt rechter ovarium, dat werd geëxtirpeerd. Pathologisch-anatomisch onderzoek toonde een bloeding uit een corpus luteum-cyste.

Patiënt B, een vrouw van 16 jaar, werd eveneens via de polikliniek chirurgie in onze afdeling opgenomen wegens pijn onder in de buik. Het was de 11e dag na begin van de menses; zij had regelmatige cycli, variërend van 25-27 dagen. Patiënte had nooit coïtus gehad. De pijn bestond sedert drie dagen, was geleidelijk verergerd en links onder in de buik gelokaliseerd.

Bij onderzoek werd een ziek meisje gezien, met een normale polsfrequentie en bloeddruk. De lichaamstemperatuur bedroeg 37,2°C. Links onder in de buik werd druk- en loslaatpijn aangegeven. Bij rectaal toucher bestond er opdrukpijn, links meer dan rechts. Laboratoriumonderzoek: Hb-gehalte 8,2 mmoll, leukocytenaantal 8,9 x 109, BSE 5 mm na 1 uur; het urinesediment was zonder bijzonderheden.

Echoscopisch werd een wisselend echodense opheldering naast een kleine uterus gezien. Op vermoeden van een getordeerde ovariumcyste werd laparoscopie uitgevoerd, waarbij 50 ml bloed in de vrije buikholte werd gezien en een bloedig doordrenkt, vergroot linker ovarium. Er volgde laparotomie waarbij een wigexcisie uit het linker ovarium werd genomen, waarna het ovarium werd gehecht. Pathologisch-anatomisch onderzoek onthulde een jong corpus luteum met bloeding.

Beschouwing

Bij deze twee patiënten was de waarschijnlijkheidsdiagnose op grond waarvan werd besloten tot laparoscopie en laparotomie een andere dan de corpus luteum-bloeding. Bij patiënte A valt achteraf het nut van de ovariëctomie te betwijfelen, terwijl bij patiënte B de laparotomie waarschijnlijk onnodig is geweest.

De ontwikkeling van het corpus luteum uit de Graafse follikel bestaat uit 4 stadia:2

– Het proliferatiestadium, waarna een ovulatie optreedt.

– Het vasculaire stadium (corpus haemorrhagicum).

– De fase van luteïnisatie.

– Het regressiestadium, dat ongeveer 8 dagen na de ovulatie intreedt als geen zwangerschap tot stand is gekomen.

De ingroei van vaten uit de theca interna en granulosa met bloeding in de centrale holte is karakteristiek voor het corpus haemorrhagicum; dit vasculaire stadium kan soms enkele dagen aanhouden. Door een nog onbekende oorzaak kunnen excessieve bloedingen in de centrale holte optreden met als gevolg distensie en ruptuur van het ovarium. De corpus luteum-bloeding is vrijwel altijd ‘self limiting’, ofschoon ook eenmaal een dodelijke afloop is beschreven.3

Uit een onderzoek in de Verenigde Staten bleek dat extra-uteriene zwangerschap 4 maal zo vaak voorkomt als corpus luteum-bloeding en een bevalling 200 maal zo vaak.4

Predisponerende factoren zijn zwangerschap, stollingsstoornissen en het gebruik van cumarinederivaten; vroeger gebruik van orale anticonceptiva biedt enige bescherming tegen de corpus luteum-ruptuur.5 Er zijn vaker rupturen van het rechter ovarium dan van het linker dat wordt beschermd door het sigmoïd.6 De leeftijd waarop de meeste corpus luteum-bloedingen voorkomen ligt tussen het 15e en 35e jaar.

Klinisch beeld

Buikpijn staat op de voorgrond in het klachtenpatroon. In een onderzoek bij 166 patiënten met een corpus luteum-ruptuur kwam deze klacht 160 (96) maal voor.4 De pijn begint meestal plotseling en is stekend. Coïtus kan aan het ontstaan van de pijn voorafgaan in 17 van de gevallen;3 Hibbard vermeldde dit bij 39 van 42 (93) vrouwen.4 Alhoewel een bloeding in een (persisterend) corpus luteum zich ook in de eerste cyclushelft kan voordoen, is de voorkeursperiode van de 20e tot de 26e cyclusdag. Een verandering van menstruatiecyclus treedt nogal eens op.7 Shockverschijnselen kunnen zich voordoen bij overvloedig bloedverlies, hetgeen maar weinig voorkomt. Bij ongeveer een op de vijf corpus luteum-bloedingen bedraagt het bloedverlies meer dan 500 ml.13

Onderzoek en diagnostiek

Bij onderzoek van de buik wordt peritoneale prikkeling gevonden, lokaal of diffuus, al naar gelang de uitgebreidheid van het intra-abdominale bloedverlies. Ook schouderpijn en defecatiedrang kunnen wijzen op vrij bloed in de buikholte. Bij vaginaal toucher wordt veelal opdrukpijn aangegeven en wordt bovendien in 13 van de gevallen een gezwollen adnex gevoeld.4

Voor de verdere diagnostiek is laboratoriumonderzoek naar het hemoglobinegehalte en het aantal leukocyten wenselijk: het hemoglobinegehalte kan verlaagd zijn en in ongeveer een op de drie gevallen bestaat er leukocytose.3 Met de huidige polyklonale zwangerschapstests, die hoge sensitiviteit en specificiteit hebben ten aanzien van lage spiegels van bèta-HCG, kunnen extra-uteriene zwangerschappen in meer dan 90 van de gevallen worden uitgesloten.8 In dit verband moet worden gewezen op het vaker dan verwacht samengaan van de corpus luteum-bloeding en zwangerschap. Van de 166 patiënten met een corpus luteum-bloeding waren er 26 (16) zwanger.4

Echoscopie kan vrij vocht in de buikholte en – door een wisselend echodense opheldering ter hoogte van het adnex – distensie van het ovarium als gevolg van een intraluteale bloeding aantonen. Ook kan na de 5e zwangerschapsweek een intra-uteriene zwangerschap worden vastgesteld.

Door middel van een diagnostische laparoscopie kan een appendicitis acuta en een tubaire graviditeit worden uitgesloten en eventueel aanwezig bloed in de vrije buikholte worden verwijderd. De hematocrietwaarde van bloed afkomstig uit een corpus luteum zal als gevolg van sereuze verdunning verlaagd zijn. Een uitslag die lager is dan 0,12 wordt geacht bewijzend te zijn voor een corpus luteum-bloeding; in geval van een geruptureerde ovariële of tubaire zwangerschap zal deze waarde altijd hoger dan 0,12 zijn.3 Tenslotte kan een biopt uit het bloedende ovarium een ovariële zwangerschap uitsluiten. Het vóórkomen van corpus luteum-bloeding ten opzichte van ovariële zwangerschap wordt geschat op 1:90.4

Behandeling

In twee artikelen werden de verschillende behandelingsmethoden van de corpus luteum-bloeding besproken.14 De bloeding werd in meer dan de helft van de gevallen door laparotomie vastgesteld, terwijl voor het overige met laparoscopie werd volstaan. Het blijkt dat tijdens de laparotomie veelal een excisie van het bloedende corpus luteum of een wigexcisie van het ovarium werd verricht (tabel). Coagulatie of overhechting van de bloedingsplaats, alsmede extirpatie van het bloedende ovarium, kwamen minder vaak voor. Gewaarschuwd werd tegen het wegnemen van het corpus luteum graviditatis voordat de placenta rond de achtste zwangerschapsweek de functie van het corpus luteum heeft overgenomen – de luteoplacentaire shift –, aangezien hiermee de kans op een spontane abortus aanzienlijk toeneemt.

Dames en Heren, een bloeding uit een corpus luteum wordt voor operatie niet altijd onderkend, hetgeen tot verkeerd gerichte diagnostiek en behandeling kan leiden. Bij plotselinge buikpijn bij een jonge vrouw in de tweede helft van de cyclus behoort de corpus luteum-bloeding in de differentiële diagnose te worden opgenomen. Indien geen verschijnselen van hypovolemische shock bestaan, verdient diagnostische laparoscopie de voorkeur boven laparotomie. Indien bij laparoscopie bloed in de vrije buikholte wordt gezien, moet een corpus luteum-bloeding, al of niet met een intra-uteriene graviditeit, worden overwogen, alvorens tot laparotomie wordt overgegaan. Gezien de veelvuldige fertiliteitswens van deze patiënten en het selflimiting karakter van de corpus luteum-bloeding, moet de behandeling zo behoudend mogelijk zijn: niets doen of zo nodig coagulatie van de bloedingsplaats. Slechts in uiterste gevallen is overhechten, cystectomie of zelfs ovariëctomie aangewezen. Een gevoelige zwangerschapstest, hematocrietbepaling van het intra-abdominaal aanwezige bloed en eventueel beoordeling van biopten uit het bloedende ovarium kunnen helpen de ovariële zwangerschap uit te sluiten.

Literatuur
  1. Sivanesaratnam V, Singh A, Rachagan SP, Raman S.Intraperitoneal hemorrhage from a ruptured corpus luteum. A cause of‘acute abdomen’ of women. Med J Aust 1986; 144: 411-4.

  2. Novak ER, Woodruff JD. In: Gynecologic and obstetricpathology. 7th ed. Vol. 17. Philadelphia: Saunders, 1974: 334-6.

  3. Hallat JG, Steel CH, Snijder M. Ruptured corpus luteumwith hemoperitoneum, a study of 173 surgical cases. Am J Obstet Gynecol 1984;149: 5-9.

  4. Hibbard LT. Corpus luteum surgery. Am J Obstet Gynecol1979; 135: 666-70.

  5. Semchyshyn S, Zuspan P. Ovarian hemorrhage due toanticoagulants. Am J Obstet Gynecol 1979; 131: 837-44.

  6. Tang LC, Cho HK, Chan SY, Wong VC. Dextropreponderance ofcorpus luteum rupture. A clinical study. J Reprod Med 1985; 30:764-8.

  7. Speroff L. The bleeding corpus luteum. Analysis of 40confirmed cases. Obstet Gynecol 1966; 28: 416-20.

  8. Schuetten BT, Bagger PV, Monberg J, Vesth N. Two highlysensitive methodes of HCG-determination in women with subacute ectopicpregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1987; 66: 267-8.

Auteursinformatie

Sint Joseph Ziekenhuis, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Postbus 988, 5600 ML Eindhoven.

Dr.H.A.M.Brölmann, gynaecoloog; R.M.H.G.Mollen, medisch student.

Contact dr.H.A.M.Brölmann

Gerelateerde artikelen

Reacties