De atypische laatste menstruatie: extra-uteriene graviditeit in de differentiaaldiagnose

Klinische praktijk
C.J.M. de Groot
G.C.M. Trimbos-Kemper
F.W. Jansen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:1341-3
Download PDF

artikel

Zie ook het artikel op bl. 1358.

Dames en Heren,

Het klinische beeld van de extra-uteriene graviditeit (EUG) is de laatste decennia veranderd van een levensbedreigende shocktoestand in een symptoomarme, maar nog steeds potentieel levensbedreigende situatie.1 Thans kan de diagnose in een vroeg stadium gesteld worden door moderne methoden, zoals gevoelige zwangerschapstests, bepaling van de concentratie humaan choriongonadotrofine (hCG) in serum en transvaginale echografie. Hoewel men al vaak vermoedens heeft en de diagnostiek sterk is verbeterd, wordt de diagnose soms pas in een laat stadium gesteld. Dit is voor een niet onbelangrijk deel het gevolg van het atypische verloop, hetgeen kenmerkend is voor de EUG. Aan de hand van 3 ziektegeschiedenissen zullen wij dit atypische verloop van de EUG bespreken en zullen wij ingaan op de gevolgen van het (te) laat stellen van de diagnose voor de maternale morbiditeit.23

Patiënt A, een 32-jarige vrouw, werd naar onze polikliniek verwezen in verband met primaire infertiliteit. Na gestopt te zijn met orale anticonceptiva had zij een regelmatige cyclus, maar de laatste 2 maanden waren er respectievelijk 8 en 21 dagen bloedverlies geweest. Verdere anamnese leverde geen bijzonderheden op. Op dringend verzoek van patiënte werd gynaecologisch onderzoek niet verricht, omdat zij vaginaal bloedverlies had.

Daar er een primaire infertiliteit bleek te bestaan, werd er gestart met een algemeen inventariserend fertiliteitsonderzoek. Een kuur norethisteron werd voorgeschreven in verband met langdurend vaginaal bloedverlies. Een zwangerschapstest werd niet verricht. Patiënte werd 2 weken na het consult naar onze polikliniek verwezen wegens het vermoeden van een EUG. Zij vertelde dat er nog steeds vaginaal bloedverlies was met krampende pijn rechtsonder in de buik. Algemeen lichamelijk onderzoek gaf een pols van 100 slagen per minuut en een bloeddruk van 10060 mmHg. Bij palpatie werd drukpijn in de gehele buik aangegeven. Bij speculumonderzoek werd weinig donkerrood bloed uit het cervicale ostium gezien. Vaginaal toucher liet een uterus van normale grootte zien met een gesloten ostium en opdrukpijn rechts. Transvaginale echografie liet rechts naast de uterus een foetus zien zonder hartactie, conform een amenorroeduur van 8 weken. Het cavum uteri was leeg. Laboratoriumonderzoek leverde een positieve hCG-concentratie op van 50 Ul in de urine (normaal

Wegens vermoeden van een EUG met tubaruptuur werd een laparoscopie verricht. Er bleek een tubaruptuur rechts en 1500 ml vrij bloed in de buik te zijn. Laparoscopisch werd een tubectomie verricht. Postoperatief was het hemoglobinegehalte 4,4 mmoll, waarvoor bloedtransfusie werd gegeven. Bij pathologisch-anatomisch onderzoek werden regressief veranderde chorionvlokken zonder embryonale delen gevonden. De hCG-concentratie in het serum was 25 dagen na de operatie gedaald tot 0.

Patiënt B, 38 jaar, IV-para, werd door de huisarts verwezen in verband met metrorragie, waarbij hormonale medicamenteuze therapie geen succes had. Haar voorgeschiedenis vermeldde een laparoscopische verwijdering van een dermoïdcyste uit het linker ovarium. De laatste bevalling was 5 maanden geleden geweest en deze werd bemoeilijkt door een manuele placentaverwijdering. Patiënte was weer gaan menstrueren 12 weken post partum. Haar cyclus was onregelmatig. Na de 2e menstruatie bleef zij gedurende 4 weken vaginaal bloedverlies houden, dat door de huisarts werd behandeld met medroxyprogesteron gedurende 10 dagen. Daar deze behandeling niet het gewenste resultaat opleverde, werd overgegaan op lynestrenol en later tranexaminezuur. Een zwangerschapstest werd niet verricht.

Daar deze behandelingen geen effect hadden, werd patiënte verwezen naar onze polikliniek. Bij gynaecologisch onderzoek werd in speculo weinig donkerrood bloed gezien. Bij vaginaal toucher werd een normale uterus gevoeld met een gesloten ostium en links naast de uterus een palpable zwelling. Echografisch bleek het te gaan om een vergroot linker ovarium en echolucente gebieden in het cavum uteri. De hCG-concentratie in deurine was positief (50 Ul) en het serum-hCG was 2004 Ul.

Omdat een gemiste abortus werd vermoed, werd een vacuumcurettage uitgevoerd. Bij pathologisch-anatomisch onderzoek werd endometriumweefsel met hyperproliferatieve deciduale veranderingen zonder vlokken en zonder embryonale delen gevonden. Daar patiënte geen klachten had en klinisch in goede toestand verkeerde, leek bij vermoeden van een uitdovend EUG een expectatief beleid gerechtvaardigd. Patiënte werd regelmatig op de polikliniek gezien. De serum-hCG-concentratie daalde. Na 13 dagen had patiënte klachten over pijn links in de onderbuik. Bij onderzoek had zij een soepele buik zonder druk- of loslaatpijn. Uitslagen van gynaecologisch en echografisch onderzoek waren onveranderd. Het serum-hCG was 778 Ul.

Bij vermoeden van een EUG werd een laparoscopie verricht. Er bleek een cysteus gezwel te bestaan, uitgaande van het linker adnex met een doorsnede van 5 cm waarin ovarium of tuba niet duidelijk afgrensbaar was. Er werd een adnexextirpatie links door middel van laparotomie verricht. Bij pathologisch-anatomisch onderzoek werd een tubadeel met regressief veranderde chorionvlokken zonder embryonale delen en ovariumweefsel gevonden. De serum-hCG-concentratie daalde in één maand tot 0.

Patiënt C, een 30-jarige vrouw, 0-para, werd verwezen in verband met pijnlijke en langdurende menstruaties. Patiënte was een jaar geleden gestopt met orale anticonceptie in verband met haar kinderwens. Aanvankelijk had zij een regelmatige cyclus, maar de laatste 2 maanden had zij 10 dagen bloedverlies met aanvalsgewijs krampende pijn links in de onderbuik. Twee weken na aanvang van de klachten deed zij zelf een zwangerschapstest die dubieus positief was. De huisarts schreef norethisteron en naproxen voor zonder de zwangerschapstest te herhalen. Omdat de bovengenoemde therapie niet het gewenste resultaat gaf, werd patiënte verwezen. Bij vaginaal toucher was de uterus van normale grootte en was er opstootpijn links. De hCG-concentratie in de urine bleek positief (50 Ul), de hCG-concentratie in het serum was 432 Ul. Echografisch was er een structuur met een irregulair aspect achter de uterus zichtbaar met een doorsnede van 7 cm. Het cavum uteri was leeg.

In verband met de aanhoudende pijn werd bij vermoeden van een EUG een laparoscopie verricht. Er werd laparoscopisch een tubectomie verricht vanwege een hematosalpinx. Pathologisch-anatomisch onderzoek leverde regressief veranderde chorionvlokken op zonder embryonale delen, passend bij EUG. De serum-hCG-concentratie was 12 dagen na de operatie 0.

De incidentie van de EUG is, na een stijging van 7,2 in 1980 tot 11,0 per 1000 geboorten in 1988, de laatste jaren iets gedaald tot 10,4 per 1000 geboorten in 1993.45 De stijging van de incidentie van de EUG is deels te verklaren door de toename van een aantal risicofactoren en door de hoge sensitiviteit en specificiteit van de zwangerschapstests in combinatie met transvaginale echografie.4 Daarbij is de manier waarop het aantal EUG's per jaar berekend wordt van belang bij vergelijking van verschillende onderzoeken. Voor de geringe daling de laatste jaren is geen verklaring.

Vroeger werd de diagnose EUG zuiver op klinische gronden gesteld. In slechts minder dan de helft van de gevallen bleek deze echter juist te zijn.6 Het probleem van de klinische diagnose is dat een patiënt met een EUG zich kan melden met dezelfde symptomen als bij vele andere aandoeningen. Dorfman et al. beschreven in de periode van 1979 tot 1980 56 patiënten met een fatale afloop ten gevolge van een EUG, bij wie deze diagnose niet werd gesteld.7 In 70 van deze gevallen werd een gynaecologische aandoening vermoed, zoals intacte intra-uteriene graviditeit, status na spontane of geïnduceerde abortus, adnexcyste, salpingitis en disfunctionele uteriene bloeding, en in 30 van de gevallen werd een andere ‘niet-gynaecologische’ aandoening, zoals maag-darmpathologie en psychische ziekten, vastgesteld.

Zwangerschapstests hadden vroeger een lage sensitiviteit met als gevolg fout-negatieve uitslagen bij EUG en fout-positieve tijdens de ovulatie door kruisreactiviteit met luteïniserend hormoon (LH). De huidige zwangerschapstest is zeer gevoelig en detecteert hCG dat door syncytiotrofoblasten wordt gesynthetiseerd. Op het moment dat hCG de LH-stimulatie van het corpus luteum tot productie van progesteron overneemt,8 omstreeks de 8e dag na ovulatie, is het aantoonbaar in de maternale circulatie. Indien detecteerbaar, bestaat er een biochemische zwangerschap (hCG-concentraties in urine > 50 Ul en in serum > 10 Ul). Bij een zich normaal ontwikkelende zwangerschap verdubbelt de hCG-concentratie in de maternale circulatie iedere 2 dagen tot de 7e week. De maternale hCG-concentratie op het moment van de verwachte menstruatie is dan ongeveer 100 Ul.5 Bij een normaal verlopende zwangerschap bereikt de maternale hCG-concentratie een maximum in de 10e week (100.000-200.000 Ul). De hCG-concentratie bij een EUG stijgt veelal minder snel dan bij een normale zwangerschap en bereikt zelden waarden hoger dan 10.000 Ul. Deze lagere waarden worden echter ook gemeten als de zwangerschap eindigt in een abortus.8 Bij een EUG kan er een normale stijging van het hCG zijn en in 10 van de normale zwangerschappen wordt een abnormale verdubbelingstijd van meer dan 2 dagen gezien.5

De transvaginale echografie in combinatie met de gevoelige zwangerschapstest heeft geleid tot een hogere sensitiviteit en specificiteit voor het stellen van de diagnose EUG, respectievelijk 97 en 99.9 Bij een serumhCG-concentratie van 1000 tot 1500 Ul (passend bij een amenorroeduur van ongeveer 5 weken) is een intra-uteriene graviditeit echografisch aantoonbaar.10 Echografische afwezigheid van een intra-uteriene graviditeit bij een hCG-concentratie in het serum van > 1500 Ul kan duiden op een niet-intacte intra-uteriene graviditeit of EUG.11 Uitzonderingen hierop zijn meerlingzwangerschappen en de combinatie van een intacte intra-uteriene graviditeit met een EUG. Het kan echografisch moeilijk zijn onderscheid te maken tussen een intra-uteriene graviditeit en deciduaal veranderd endometrium (pseudoring), zoals bij een EUG voorkomt.

Ondanks de hoge sensitiviteit en specificiteit van de zwangerschapstests met echografie hoeven niet alle tubaire zwangerschappen klinisch manifest te worden. Voor het beleid zullen patiënten met een EUG bij wie spontane regressie en resorptie verwacht worden onderscheiden moeten worden van patiënten bij wie een actieve, vitale EUG bestaat. Bij de eerste groep is chirurgisch ingrijpen een overbehandeling en is een expectatief beleid gerechtvaardigd, met adequate bewaking van klinische klachten en symptomen, serum-hCG en echografie.110 Bij het ontstaan van klachten, ook bij dalende serum-hCG-concentraties (patiënt B), of toename van serum-hCG-concentraties is chirurgisch ingrijpen geïndiceerd. De criteria die wij voor deze groep patiënten hanteren zijn: hemodynamisch instabiele patiënt (patiënt A), spontane buikpijn of tekenen van peritoneale prikkeling bij vaginaal toucher. Daarnaast heeft een afwachtend beleid niet de voorkeur bij serum-hCG-concentraties boven 2500 Ul en (of) indien een foetus met positieve hartactie extra-uterien echografisch zichtbaar is. Er wordt immers gestreefd naar een fertiliteitsparende ingreep (tubotomie) in plaats van een levensreddende operatie.12 In de figuur wordt schematisch uiteengezet hoe in onze kliniek te handelen bij het vermoeden van een EUG.

Dames en Heren, in de beschreven ziektegeschiedenissen werd de diagnose EUG in alle 3 de gevallen in een laat stadium gesteld en bleek een tubectomie en zelfs een adnexextirpatie noodzakelijk (patiënt B). Er werd in de 3 casussen gedacht aan een disfunctionele bloeding, waarvoor hormonale therapie werd ingesteld, zonder dat dit effect had op de klachten van de patiënten. Een eerder uitgevoerde zwangerschapstest had uitkomst kunnen bieden bij het zoeken naar de verklaring van het onbegrepen bloedverlies. Bij de eerste 2 patiënten werd, ten onrechte, geen zwangerschapstest verricht in een vroeg stadium, bij de 3e patiënte werd dit wel gedaan, maar werd de therapie voortgezet zonder de zwangerschapstest te herhalen. De huidige, sensitieve en eenvoudige zwangerschapstest is onontbeerlijk voor de diagnose EUG in een vroeg stadium, hoewel men ondanks deze zwangerschapstest in combinatie met echografie op het verkeerde been kan worden gezet (patiënt B).

Tenslotte willen wij benadrukken dat bij elke vrouw in de geslachtsrijpe leeftijd met onregelmatig bloedverlies en (of) een atypische laatste menstruatie met buikpijn het vermoeden van een EUG moet bestaan om morbiditeit en zelfs sterfte te voorkomen.

Literatuur
  1. Licht K, Buimer M, Robertson EA, Waart MJ de, Bleker OP.Afwachtend beleid bij buitenbaarmoederlijke zwangerschap mogelijk.Ned Tijdschr Geneeskd1992;136:1807-10.

  2. Haspels AA. Een te late diagnose abstract.Ned Tijdschr Geneeskd1989;133:1101-2.

  3. Jones EE. Ectopic pregnancy: common and some uncommonmisdiagnoses. Obstet Gynecol Clin North Am 1991;18:55-72.

  4. Ankum WM. Ectopic pregnancy: a diagnostic challengeproefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam,1994.

  5. Ectopic pregnancy. In: Speroff L, Glass RH, Kase NG,editors. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Baltimore:Williams and Wilkins, 1994:947-64.

  6. Weinstein L, Morris MB, Dotters D, Christian CD. Ectopicpregnancy – a new surgical epidemic. Obstet Gynecol1983;61:698-701.

  7. Dorfman SF, Grimes DA, Cates jr WJ, Binkin NJ, KafrissenME, O'Reilly KR. Ectopic pregnancy mortality, United States, 1979 to1980: clinical aspects. Obstet Gynecol 1984;64:386-90.

  8. Humaan chorion gonadotrofine, bij zwangerschap (hcg). In:Pekelharing JM, Frölich M, Miedema K, Noordhoek KHN, Ottolander GJH,Wersch JWJ, redacteuren. Handboek klinisch-chemische tests. Utrecht: Bunge,1995:240-1.

  9. Cacciatore B, Stenman UH, Ylöstalo P. Diagnosis ofectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with adiscriminatory serum hCG level of 1000 IUl (IRP). Br J Obstet Gynaecol1990;97:904-8.

  10. Veen F van der, Hamerlynck JVThH, Hogerzeil HV, LammesFB. Nieuwe ontwikkelingen in diagnostiek en behandeling wegens deextra-uteriene graviditeit. NedTijdschr Geneeskd 1989;133:2020-3.

  11. Cartwright PS, DiPietro DL. Ectopic pregnancy: changes inserum human chorionic gonadotropin concentration. Obstet Gynecol 1984;63:76-80.

  12. Jansen FW, Trimbos-Kemper GCM. Uit de laparoscopischepraktijk: curiosa of toekomst? Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie enGynaecologie 1993;106:46-7.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis. afd. Gynaecologie, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Mw.dr.C.J.M.de Groot, assistent-geneeskundige; mw.dr.G.C.M.Trimbos-Kemper en F.W.Jansen, gynaecologen.

Contact F.W.Jansen

Gerelateerde artikelen

Reacties