Binnen- en buitenbaarmoederlijke zwangerschap: een zeldzame diagnose

Klinische praktijk
M.J. Crooij
C.C.A. de Nooyer
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:1525-6
Download PDF

Samenvatting

Aan de hand van 2 ziektegeschiedenissen wordt de combinatie intra- en extra-uteriene zwangerschap geïllustreerd. Gewezen wordt op het gevaar van miskenning van de diagnose van een extra-uteriene graviditeit indien al bij echoscopie een intacte intra-uteriene graviditeit is aangetoond.

artikel

Inleiding

Gecombineerde intra- en extra-uteriene zwangerschap is een vrij zeldzaam ziektebeeld. Uit de beschrijving van de volgende twee ziektegeschiedenissen moge blijken, dat de klinische diagnostiek, ondanks de hulp van echografie, essentieel blijft.

Ziektegeschiedenissen

Patiënte A, een 29-jarige gravida II, para I, meldde zich op onze polikliniek met pijn rechts onder in de buik. Zij was 18 weken zwanger. In de eerste zwangerschap trad een intra-uteriene vruchtdood op bij 40 weken zwangerschapsduur; de baring werd ingeleid met prostaglandinen waarna een levenloos jongetje van 2000 gram werd geboren. Patiënte klaagde bij eerdere bezoeken gedurende de huidige zwangerschap wel eens over een vaag pijnlijk gevoel in de onderbuik; een oorzaak is ondanks herhaaldelijk onderzoek niet gevonden. Wel werd bij echoscopisch onderzoek eenmaal een onduidelijk begrensd echolucent gebied rechts naast de gravide uterus gezien, geduid als corpus luteum-cyste. De buikklachten waren enige uren geleden weer opgekomen; patiënte klaagde over misselijkheid, braken en gebrek aan eetlust. Zij had geen bloedverlies per vaginam; zij had geen contracties van de uterus waargenomen. Kindsbewegingen had zij steeds gevoeld.

Bij onderzoek zagen wij een niet zieke vrouw. De bloeddruk bedroeg 11075 mmHg, de polsfrequentie was 84 slagenmin., regulair. Bij onderzoek van de buik vonden wij de uterusgrootte conform de amenorroeduur; er waren geen contracties, de kinderlijke harttonen waren normaal. Rechts onder was drukpijn en loslaatpijn aanwezig zonder défense musculaire. De pijn nam toe; wij besloten patiënte op te nemen voor verder onderzoek. Voordat dit kon worden verricht, verslechterde de toestand van patiënte zienderogen; de buikpijn werd zeer hevig; zij toonde tekenen van shock, met een bloeddruk van 80 mmHg systolisch. Op verdenking van peritonitis door een appendicitis acuta met perforatie werd besloten tot operatie. Daarbij werd 2000 ml bloed in de buik aangetroffen. Tevens bleek de rechter tuba geruptureerd te zijn met daarin een graviditeit. De rechter tuba werd verwijderd. De patholoog-anatoom bevestigde later de diagnose tubaire zwangerschap. Door de hypovolemische shock was een intra-uteriene vruchtdood opgetreden. Tien dagen na de laparotomie werd de baring met behulp van prostaglandinen ingeleid waarbij een levenloos meisje van 240 gram werd geboren.

Gelukkig kunnen we thans aan deze geschiedenis toevoegen dat patiënte inmiddels is bevallen, na haar derde zwangerschap, van een gezonde zoon.

Patiënte B, een vrouw van 41 jaar, gravida II, para I, zagen wij twee maanden later. De eerste zwangerschap en baring waren ongestoord verlopen. Patiënte had enige uren geleden een stekende pijn in de onderbuik gekregen, uitstralend naar de bovenbuik en gepaard gaande met krampen. Zij klaagde over misselijkheid zonder neiging tot braken. Patiënte vermeldde een duidelijke vervoerspijn, geen schouderpijn. Een week geleden heeft zij na het eten van een broodje shoarma dezelfde pijn gehad, toen vergezeld van diarree. Toen verdween de pijn spontaan. Uit de algemene anamnese is vermeldenswaard dat een appendectomie is verricht en dat patiënte veel last heeft van obstipatie. Tijdens de huidige zwangerschap was elders echoscopisch een intacte intra-uteriene zwangerschap met een duur overeenkomstig de amenorroe vastgesteld.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zieke vrouw; de lichaamstemperatuur bedroeg 36,8°C, de bloeddruk 12080 mmHg, de polsfrequentie was 68 slagenmin., regulair. De buik bewoog matig bij ademhalen; bij auscultatie was er weinig peristaltiek. Bij palpatie werd drukpijn in de gehele buik aangegeven; de linker buikhelft was het pijnlijkst met duidelijke loslaatpijn, maar zonder défense musculaire. Er was geen slagpijn in de nierloges. Bij speculumonderzoek werd een livide portio gezien; er kwam geen bloed uit het ostium. Bij vaginaal toucher werd een uterus met een grootte conform 8 weken zwangerschapsduur gepalpeerd; er bestond enige slinger- en opdrukpijn; verdere palpatie terzijde werd bemoeilijkt door actief spierverzet. Bij rectovaginaal toucher was palpatie van het cavum Douglasi pijnlijk.

Een duidelijke diagnose kon niet worden gesteld; de opgestelde differentiaaldiagnose omvatte spastisch colon, gastroenteritis, diverticulitis, torsie van een adnex of een mogelijk geruptureerde corpus luteum-cyste. Laboratoriumonderzoek gaf de volgende uitslagen: BSE 26 mm, Hb-gehalte 7,2 mmoll, hematocriet 0,33, aantal leukocyten 17,1 x 109l met normale differentiatie.

Patiënte werd opgenomen Bij echoscopie werd een intacte intra-uteriene zwangerschap conform 9 weken amenorroeduur gezien en links naast de uterus een vaag echolucent gebied, wellicht een cyste. De in consult geroepen chirurg gaf als differentiaaldiagnose obstipatie, gastro-enteritis, cystitis. De volgende dag waren de pijn en peritoneale prikkeling afgenomen en werd besloten af te wachten. De daaropvolgende dag namen buikpijn en peritoneale prikkeling weer toe. Bij laboratoriumonderzoek werden een Hb-gehalte van 6,5 mmoll en een hematocriet van 0,29 gevonden.

Bij echoscopisch onderzoek werd nu links naast de uterus een goed begrensd echolucent gebied gezien, waarin een echorijke structuur, hetgeen deed denken aan een zwangerschapsvochtblaas met embryo. Gezien de klachten, de onderzoeksbevindingen, het dalende Hb-gehalte en het echoscopische beeld werd gedacht aan een extra-uteriene zwangerschap. Bij laparoscopie werden vrij bloed in de buikholte en op het linker ovarium een vruchtzak gezien. Bij laparotomie werd een vruchtzak met trofoblast van het linker ovarium verwijderd, waarbij het ovarium zelf kon worden gespaard. De intra-uteriene zwangerschap verliep verder ongestoord en eindigde in de spontane geboorte van een gezonde zoon.

Beschouwing

De combinatie van intra-uteriene en extra-uteriene zwangerschap is zeldzaam. In de wereldliteratuur zijn tot heden 689 ziektegeschiedenissen beschreven.1 De eerste melding dateert uit 1708; de diagnose werd toen bij autopsie gesteld. In latere meldingen bestond veelal het vermoeden van een extra-uteriene zwangerschap door symptomen als buikpijn, adnexzwelling, peritoneale prikkeling en vaginaal bloedverlies; het bestaan van een intra-uteriene zwangerschap was vaak een toevalsbevinding. Omgekeerd werd, wanneer op grond van een vergrote uterus en bloedverlies plus buikpijn de diagnose abortus incipiens of incompletus werd gesteld, bij persisteren van de zwangerschapsverschijnselen en (of) klachten aan het bestaan van een extra-uteriene zwangerschap gedacht. Eerder in dit tijdschrift is reeds terecht door Hollanders en Schellekens op de risico's van deze volgorde gewezen.2

Echoscopie wordt pas in de laatste decennia voor diagnostiek in de verloskunde toegepast. Als een zwangere zich meldt met bloedverlies of buikklachten, wordt veelal zelfs eerst echoscopisch onderzoek verricht alvorens men aan het gynaecologische onderzoek begint. Een positieve zwangerschapstest en het echoscopisch niet kunnen aantonen van een intra-uteriene zwangerschap maken de diagnose extra-uteriene graviditeit zeer waarschijnlijk. Een extra-uteriene zwangerschap zelf is zelden door echoscopisch onderzoek aan te tonen, tenzij er een embryo met hartactie aanwezig is.3 Door een echoscopisch zichtbaar gemaakte intra-uteriene zwangerschap verwerpt men veelal de diagnose extra-uteriene graviditeit, ondanks het feit dat klinische aanwijzingen zonder deze informatie wel zouden leiden tot deze diagnose. De echoscopie is hier een belemmering in de diagnostiek geweest.

Hoewel de echoscopie in zeer vele gevallen een grote winst in de verloskunde betekent, kan het ook de diagnostiek vertroebelen.

Summary

A rare diagnosis in acute obstetrics

– The combination of intra-and extrauterine pregnancy is described with reference to two cases. Atttention is drawn to the risk of missing the diagnosis of extrauterine pregnancy after ultrasonography has already demonstrated the existence of an intact intrauterine pregnancy.

Literatuur
  1. Reece EA, Petrie RH, Simons MF, Finster M, Todd WD.Combined intra-uterine and extra-uterine gestations: a review. Am J ObstetGynecol 1983; 146: 323-30.

  2. Hollanders JMG, Schellekens LA. Voor of tegen curettagebij verdenking op extra-uteriene graviditeit.Ned Tijdschr Geneeskd 1980; 124:257-9.

  3. Schermers JD. Ectopic pregnancy. Amsterdam, 1984.Proefschrift.

Auteursinformatie

Elisabeth Gasthuis, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Postbus 417, 2000 AK Haarlem.

M.J.Crooij en C.C.A.de Nooyer, gynaecologen.

Contact M.J.Crooij

Gerelateerde artikelen

Reacties