Persisterende extra-uteriene zwangerschap

Dames en Heren,

Bij de behandeling van de tubaire zwangerschap wordt in toenemende mate gestreefd naar het behoud van de tuba.1 Zowel de echografie als de hoge gevoeligheid van de bepaling van het HCG-gehalte in serum en urine stelt de clinicus in staat de diagnose te stellen voordat de tuba onherstelbaar is beschadigd. Onlangs kregen wij echter te maken met complicaties van de tubasparende chirurgie. Uitgaande van twee ziektegeschiedenissen willen wij de gevaren van de tubasparende chirurgie onder uw aandacht brengen.

Patiënt A, een 18-jarige vrouw, para 0, werd opgenomen wegens acute pijn mediaal in de onderbuik en gering vaginaal bloedverlies. Er bestond een amenorroeduur van 7 weken en de zwangerschapsreactie was positief (Gonavislide 1000 IUl). Het gynaecologische onderzoek was zeer pijnlijk en er was een ‘cri du Douglas’. Bovendien werd links naast de uterus een pijnlijke zwelling van enkele centimeters doorsnee gevoeld. Echografisch onderzoek sloot een intra-uteriene zwangerschap uit en toonde vrij vocht in het cavum Douglasi aan. Patiënte werd acuut geopereerd onder de diagnose extra-uteriene zwangerschap links.

Tijdens de laparotomie werd een verdikte ampulla tubae links gezien; de doorsnede was ongeveer 3 cm. Met een fijn diathermisch naaldje werd een antimesenteriale incisie van 1½ cm in de lengterichting van de tuba gemaakt, waarna de inhoud kon worden verwijderd. De tuba werd na zorgvuldige hemostase, door middel van elektrocoagulatie, gesloten met 6 x 0 proleen. Het verwijderde weefsel werd voor pathologisch-anatomisch onderzoek ingestuurd. Het bleek later slechts bloed en fibrine te bevatten en geen zwangerschapsprodukt. Het postoperatieve beloop was ongestoord. Patiënte verliet na 8 dagen de kliniek. Het gehalte van humaan choriongonadotrofine (HCG) in serum of urine werd niet meer gecontroleerd.

Tweeëndertig dagen na de eerste ingreep meldde patiënte zich wederom met acute buikpijn. De verrichte zwangerschapsreactie bleek nog positief te zijn! Bij gynaecologisch onderzoek was wederom het cavum Douglasi zeer gevoelig en leek het gevuld. Er werd laparoscopie verricht: de linker tuba was geruptureerd, het rechter adnex was geheel normaal. Aansluitend werd tuba-amputatie links verricht. Het totale bloedverlies bij deze ingreep was 1000 ml. Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door een wondinfectie. Het pathologisch-anatomisch onderzoek van de tuba bevestigde de diagnose geruptureerde extra-uteriene graviditeit.

Zeven maanden na deze ingreep werd patiënte nogmaals wegens acute buikpijn en vaginaal bloedverlies opgenomen. Er werd weer laparoscopie verricht, gevolgd door laparotomie, waarbij in de cornu uteri links extra-uteriene zwangerschap werd gevonden in de stomp van de tuba. Deze extra-uteriene zwangerschap werd verwijderd door middel van een wigexcisie van de tubastomp uit de fundus uteri. Ook hierbij trad ongeveer 1000 ml bloedverlies op. Na deze ingreep herstelde patiënte snel. Inmiddels (2 jaar na de laatste ingreep) is zij bevallen van een gezonde zoon.

Patiënt B, een 34-jarige vrouw, para III, werd opgenomen wegens acute pijn mediaal in de onderbuik bij een amenorroeduur van ruim 7 weken en een positieve zwangerschapstest (Gonavislide 1000 IUl). Bij inwendig onderzoek werd een pijnlijk en licht vergroot linker adnex gevoeld en was het cavum Douglasi zeer gevoelig. Echografie sloot een intacte intra-uteriene zwangerschap uit. Er werd laparoscopie verricht, waarbij links een afgesloten hydrosalpinx werd gezien.

Bij inspectie van de rechter tuba werd tijdens het met de palpateur optillen van de tuba gezien, dat uit het fimbriële einde een stolsel in het cavum Douglasi viel. Aangezien de tuba verder geheel gaaf leek, werd dit geïnterpreteerd als een tubaire abortus. Het bloed en het vermeende zwangerschapsprodukt (samen ongeveer 150 ml) werden uit de buikholte afgezogen. Deze massa werd echter niet geïnspecteerd of voor pathologisch-anatomisch onderzoek ingestuurd. Patiënte herstelde zeer snel en werd daags na de ingreep ontslagen.

In de eerste week na de operatie had zij thuis veel buikpijn, die door haar en haar huisarts werd verklaard als iets dat na een operatie normaal is. Pas toen de pijn ondraaglijk werd en zij bijna collabeerde, werd zij – op dag 11 na de laparoscopie – weer opgenomen, met duidelijke tekenen van haemoperitoneum. Tijdens de spoedlaparotomie bleek er een nog niet geruptureerde tubaire zwangerschap te bestaan in de ampulla van de rechter tuba. Er was ongeveer 750 ml vrij bloed in de buikholte. Aangezien bij patiënte uitdrukkelijk zwangerschapswens bestond en de linker tuba geen functie meer had, werd besloten tot een tubasparende operatie. Het zwangerschapsprodukt werd verwijderd via een anti-mesenteriale incisie in de tuba. Het totale bloedverlies tijdens de ingreep was 350 ml. Het postoperatieve beloop was ongestoord. De HCG-uitscheiding in de urine werd gecontroleerd. Op de 12e dag na operatie was deze beneden het detectieniveau van de door ons gebruikte test (50 IUl). Het pathologisch-anatomische onderzoek van het verwijderde weefsel bevestigde de diagnose extra-uteriene zwangerschap.

De hier beschreven ziektegeschiedenissen moeten worden beschouwd als missers van de sparende chirurgie bij tubaire zwangerschap. Het is niet goed bekend hoe vaak een extra-uteriene zwangerschap na een dergelijke behandeling blijft bestaan. Voor zover ons bekend is, zijn dit de eerste twee gevallen die in de Nederlandse literatuur zijn beschreven. In 1979 werd door Kelly et al. voor het eerst hierop gewezen.2 In totaal zijn er, blijkens een literatuuroverzicht, 13 gevallen beschreven.2-8 Maar vermoedelijk is sprake van een onderrapportage. In het meest recente overzicht werden vier gevallen beschreven bij 84 sparende ingrepen.8 In het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt werden in de afgelopen 5 jaar ongeveer 100 tubasparende ingrepen verricht, waarvan in twee gevallen de extra-uteriene zwangerschap bleef bestaan. Het lijkt niet onaannemelijk dat deze complicatie vaker optreedt dan uit het tot nu toe geringe aantal beschreven gevallen zou kunnen blijken.

De tijdsduur tussen de primaire en de secundaire ingreep kan, blijkens de literatuur, variëren van 18 tot 42 dagen, gemiddeld bijna vier weken. In het geval van patiënte B was het interval duidelijk korter, 11 dagen, wat niet zo verwonderlijk is, aangezien bij haar, in tegenstelling tot de andere patiënten met mislukt ingrijpen, vermoedelijk in het geheel geen trofoblast was verwijderd. Er zijn geen gegevens voorhanden hoe groot de kans is dat een incompleet verwijderde tubaire zwangerschap alsnog afsterft dan wel dat het tot een klinisch manifest ziektebeeld komt.

Er is een hernieuwde interesse gekomen voor de snelheid waarmee het HCG uit de bloedcirculatie verdwijnt na het beëindigen van een zwangerschap.910 De HCG-verdwijningscurve zal na beëindigen van een extra-uteriene zwangerschap niet wezenlijk anders verlopen dan na beëindigen van een jonge intra-uteriene zwangerschap na abortus provocatus. Het verloop van deze curve is destijds uitvoerig beschreven door Van der Lugt en Drogendijk.11 De verdwijning van het HCG uit de bloedcirculatie vindt met verschillende snelheid plaats: de eerste twee dagen is de halfwaardetijd minder dan 24 uur, daarna meer dan drie maal 24 uur. Bij extra-uteriene zwangerschap na salpingectomie zal deze curve in principe niet anders verlopen dan na tubasparende verwijdering van het zwangerschapsprodukt. Het moment waarop HCG niet meer in serum of urine is aan te tonen, hangt sterk af van de uitgangswaarde van het HCG in het serum en van de gebruikte test. Nog drie weken na complete verwijdering van een extra-uterien zwangerschapsprodukt kan HCG in het serum aantoonbaar zijn! Veel belangrijker dan absolute waarden is het verloop van de HCG-titer. Bij plateauvorming of stijging van de HCG-titer dient persisterende tubaire zwangerschap of een coëxistente intra-uteriene graviditeit te worden overwogen. Dit laatste is echter zo zeldzaam (1:30.000), dat het voor de praktijk kan worden verworpen.12

Bij beide hier beschreven patiënten werd de diagnose extra-uteriene zwangerschap niet histologisch bevestigd bij de eerste ingreep. Uit de literatuur blijkt – zoals theoretisch te verwachten was – dat ook wèl microscopisch bevestigen van de diagnose geen garantie geeft voor het niet blijven bestaan van de extra-uteriene zwangerschap.8 De trofoblast groeit immers invasief in het omliggende weefsel en is derhalve moeilijk in toto te verwijderen zonder ongewenste destructie van de omgeving. In het meest recente overzicht werden in alle vier beschreven gevallen van persisterende extra-uteriene zwangerschap in het materiaal van de eerste ingreep chorionvilli aangetroffen.8 Men moet aannemen dat na het verwijderen van een gedeelte van het zwangerschapsprodukt de resterende trofoblast nog kan doorgroeien en het beeld van een persisterende extra-uteriene zwangerschap kan geven. Het negatief respectievelijk niet-verricht zijn van het pathologisch-anatomische onderzoek bij onze beide patiënten had echter een extra aanleiding moeten zijn tot een nauwgezette controle van de HCG-uitscheiding. Dit is bij beide patiënten abusievelijk niet gebeurd.

De zwangerschap in de cornu uteri bij patiënte A verdient nog enige aandacht. Deze complicatie kan optreden als een tubastompje blijft bestaan, doordat niet een extirpatie van de tuba werd verricht maar een amputatie. Extirpatie van de tuba betekent resectie van de pars intramuralis tubae, maar dit kan veel bloedverlies geven. Amputatie in plaats van extirpatie wordt ook gedaan uit vrees voor het creëren van een zwakke plek in de uterusnaad met gevaar voor uterusruptuur bij een volgende, intra-uteriene, zwangerschap.13 Ons inziens is er bij correcte operatietechniek geen grond voor deze vrees.

Dames en Heren, de tubasparende behandeling van de tubaire graviditeit is een belangrijke aanwinst met een goede kans op behoud van de functie. Tijdens deze ingreep bestaat er een spanningsveld tussen enerzijds de wens het zwangerschapsprodukt zo volledig mogelijk te verwijderen en anderzijds de wens zo sparend mogelijk te opereren. Persisteren van de tubaire zwangerschap lijkt derhalve een niet geheel te vermijden complicatie. Het pathologisch-anatomische onderzoek van het verwijderde weefsel is niet geschikt als een test die het persisteren van de extra-uteriene zwangerschap kan voorspellen. Bij een negatieve pathologisch-anatomische uitslag dient men echter daarop wel extra bedacht te zijn. Ter voorkoming van onnodige schade moet na de operatie altijd de HCG-verdwijning worden gecontroleerd. Bij onvoldoende daling, en zeker bij plateauvorming of stijging van HCG in serum of urine dient als diagnose persisteren van de tubaire zwangerschap te worden overwogen. In de regel zal dan verdwijning van de rest van het zwangerschapsprodukt moeten plaatsvinden. Als nieuwe mogelijkheid is ook vermeld het toedienen van methotrexaat, waarvan, ook ter behandeling van persisterende extra-uteriene zwangerschap, enkele gevallen zijn beschreven.1415 Deze methode is echter nog experimenteel en de mogelijke complicaties zijn nog onvoldoende bekend.

Het hoeft geen betoog hoe belangrijk het is dat niet alleen de gynaecoloog maar ook de huisarts – en de chirurg – op de hoogte is van de mogelijkheid dat een extra-uteriene graviditeit na sparende behandeling kan blijven bestaan. Voor de gynaecoloog is het van belang zich te realiseren dat het pathologisch-anatomische onderzoek weinig of niets zegt ten aanzien van het voortbestaan van zulk een zwangerschap. De controle van de HCG-uitscheiding in serum of urine dient dan ook nauwgezet te geschieden. Voor de huisarts is het van belang dat, ook nog enkele weken na ontslag uit het ziekenhuis, afwijkingen in het beloop, zoals toename van buikpijn, peritoneale prikkeling of een daling van het Hb-gehalte kunnen duiden op het persisteren van de extra-uteriene zwangerschap.