Dames en Heren,
Bij de behandeling van de tubaire zwangerschap wordt in toenemende mate gestreefd naar het behoud van de tuba.1 Zowel de echografie als de hoge gevoeligheid van de bepaling van het HCG-gehalte in serum en urine stelt de clinicus in staat de diagnose te stellen voordat de tuba onherstelbaar is beschadigd. Onlangs kregen wij echter te maken met complicaties van de tubasparende chirurgie. Uitgaande van twee ziektegeschiedenissen willen wij de gevaren van de tubasparende chirurgie onder uw aandacht brengen.
Patiënt A, een 18-jarige vrouw, para 0, werd opgenomen wegens acute pijn mediaal in de onderbuik en gering vaginaal bloedverlies. Er bestond een amenorroeduur van 7 weken en de zwangerschapsreactie was positief (Gonavislide 1000 IUl). Het gynaecologische onderzoek was zeer pijnlijk en er was een ‘cri du Douglas’. Bovendien werd links naast de uterus een pijnlijke zwelling van enkele centimeters doorsnee gevoeld. Echografisch onderzoek sloot een intra-uteriene zwangerschap…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amersfoort, augustus 1988,
De klinische les van Vierhout en Drogendijk is een must voor gynaecologen en huisartsen (1988;1465-7). Op het platteland van Ghana heb ik onlangs ervaring opgedaan met tubair gelokaliseerde extra-uteriene zwangerschappen bij ruim 100 vrouwen. Bij allen bleek bij binnenkomst ruptuur van de tuba te bestaan. Zij werden behandeld via een tuba-extirpatie, naar ons weten zonder persisteren, soms wel met recidiveren contralateraal. Het percentage geruptureerde extra-uteriene zwangerschappen zal in de westerse wereld aanzienlijk lager liggen. Vanuit deze achtergrond enige opmerkingen:
Ten eerste wil ik de toonzetting van het artikel ondersteunen, dat namelijk een tubasparende ingreep, in vergelijking met radicale chirurgie, meer risico's met zich meebrengt dan aanvankelijk werd verondersteld. Een extra nadeel, dat niet genoemd is, is de vergrote kans op een recidief extra-uteriene zwangerschap.1
Ten tweede heeft de recente literatuur nog steeds niet kunnen vaststellen dat een tubasparende ingreep de kans op een intra-uteriene zwangerschap vergroot. Vitse et al. vonden bij prospectief onderzoek van hun patiënten tot vijf jaar na operatie wegens extra-uteriene zwangerschap dat 57% van de vrouwen na radicale chirurgie intra-uterien zwanger werd, tegenover 35% van de vrouwen na een conserverende ingreep.2 Uit eerdere studies is trouwens al gebleken dat de conditie van de tuba waarschijnlijk een ondergeschikte rol vervult als oorzaak van de extra-uteriene zwangerschap.3 Bovenstaande mag zeker benadrukt worden in het licht van de zeer optimistische berichten uit de V.S., waar al gepleit wordt voor een standaard conserverende behandeling van een extra-uteriene zwangerschap met methotrexaat dan wel via mini-laparotomie, colpotomie of laparoscopie.4
De titel van de klinische les suggereert dat ook de kans op een persisterende extra-uteriene zwangerschap na een tuba-amputatie of incomplete extirpatie besproken wordt, c.q. vergeleken met de tubasparende variant. In de (semi)radicale variant – in de tropenpraktijk meestal de standaardbehandeling – zou theoretisch de extra-uteriene zwangerschap ook moeten kunnen persisteren wegens achterblijvend trofoblast. Het zou interessant zijn te zien welke verschillen er op dit gebied zijn tussen radicale en conserverende chirurgie, waar ook ter wereld.
Hoewel deels buiten het bestek van het onderwerp, kan ik het als ex-tropenarts niet nalaten een ‘ouderwetse’ tropentruc bij de Nederlandse operateurs aan te bevelen: het acuut ontstane bloedverlies uit buik- of borstholte terug te voeren in de vaten van dezelfde patiënt. De nadelen van intra-operatieve autologe bloedtransfusie zullen door verbeterde peroperatieve bloedverwerking minder tellen.5
De ingreep bij een tubaruptuur zal niet altijd de tuba kunnen sparen, wel kan een autotransfusie bloed sparen – en dus verspreiding van AIDS voorkomen.6
Corson SL, Batzer FR. Ectopic pregnancy. A review of the etiologic factors. J Reprod Med 1986; 31(2): 78-85.
Vitse M, Boulanger JC, Verhoest P, Camier B, Baliot JJ. Etude de la fécondité après grossesse extra-utérine. Rev Fr Gynecol Obstet 1984; 79(12): 785-9.
DeCherney AH, Maheaux R, Naftolin F. Salpingostomy for ectopic pregnancy in the sole patent oviduct: reproductive outcome. Fertil Steril 1982; 37: 619-22.
Loffer FD. Surgical settings and incisions for the management of ectopic pregnancies. J Reprod Med 1986; 31(2): 94-7.
Council on scientific affairs. Autologous blood transfusions. JAMA 1986; 256(17): 2378-80.
Price ME, Kembey TY. Collecting blood for autotransfusion in ectopic pregnancy. Trop Doct 1985; 15(2): 67-8.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, augustus 1988,
Wij danken collega Zwart voor zijn reactie op bovengenoemd artikel. De veelheid van punten die in de brief wordt genoemd, noopt ons echter tot het uitlichten en becommentariëren van een enkel punt.
Wij hebben met ons artikel de lezers willen attenderen op een mogelijke complicatie van een op dit moment in Nederland veelvuldig uitgevoerde vorm van chirurgie, namelijk de conserverende chirurgie bij extra-uteriene zwangerschap. De discussie omtrent conserverende versus radicale chirurgie bij exra-uteriene zwangerschap valt onzes inziens buiten het bestek van onze klinische les, hetgeen niet wegneemt dat het een relevante en zinnige discussie is die, ook in het licht van verschillende nieuwe technieken ter behandeling van de extra-uteriene zwangerschap, ook in de toekomst zeker zal moeten worden gevoerd.
Aangaande de peroperatieve autologe bloedtransfusie kunnen wij u mededelen dat deze techniek ook in ons ziekenhuis thans weer in de belangstelling staat. Hierbij wordt hetbloed op een wat modernere manier gezuiverd dan tot op heden bekend uit de ‘bush’-situatie.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, augustus 1988,
De klinische les van Vierhout en Drogendijk verdient mijns inziens een aanvulling wat betreft de operatieve behandeling (1988;1465-7). Prof.dr.I.Brosens te Leuven heeft er meerdere malen op gewezen dat ook een extra-uteriene zwangerschap neiging heeft zich daar in te nestelen waar veel vaten voorkomen. Derhalve zal bij tubaire zwangerschap innesteling bij voorkeur plaatsvinden aan de mesosalpinx-zijde. Vaak zijn er dan 2 zwellingen: de grootste, een stolsel (in de tuba), de kleinere, het zwangerschapsprodukt, verzonken richting mesosalpinx. Het diafaan maken van de tuba ter hoogte van de zwellingen (koud licht) geeft de mogelijkheid van nauwkeurige lokalisatie. Met behulp van een incisie in één blad van de mesosalpinx (snijdende naaldelektrode) kan de ectopische zwangerschap dan verwijderd worden.
De kans dat bij benadering via de tuba zelf, al dan niet antimesenteriaal, uitsluitend het stolsel wordt verwijderd, blijkt niet denkbeeldig.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, september 1988,
Wij danken collega Van der Werf voor zijn aanvullende opmerking. De mesosalpinx-zijde-benadering van de extra-uteriene zwangerschap heeft onzes inziens het grote nadeel van de moeizame hemostase in dit gebied. Hierdoor zal men juist veel van de rijke bloedvoorziening van het wondgebied moeten opofferen met alle nadelige gevolgen vandien. Bij abundante bloedingen kan zelfs opoffering van de gedeeltelijke of gehele tuba nodig zijn. Bovendien bevindt zich een groot gedeelte van de ampullair gelokaliseerde extra-uteriene zwangerschappen extraluminair en niet, of niet meer, noodzakelijkerwijs aan de mesosalpinx-zijde. Benadering van deze extra-uteriene zwangerschappen via de mesosalpinx-zijde zou in deze gevalen onnodige extra beschadiging van de tuba betekenen.
Wij zouden er dan ook voor willen pleiten om, al dan niet met behulp van koud licht, de extra-uteriene zwangerschap nauwkeurig te lokaliseren en de incisie zo precies mogelijk over de extra-uteriene zwangerschap te maken, hetzij aan de anti-mesosalpinx-zijde, hetzij aan de voor- of achterzijde van de tuba, echter bij voorkeur niet aan de mesosalpinx-zijde.