Een asymmetrisch gelaat door torticollis bij 2 jonge kinderen

Klinische praktijk
M. Holla
E. de Visser
J.W.M. Gardeniers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2605-9
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij 2 meisjes in de leeftijd van 4 jaar respectievelijk 8 maanden was enkele weken na hun geboorte scheefstand van het hoofd ontdekt. Bewegingsoefeningen die daarop waren toegepast gedurende 1 respectievelijk 0,5 jaar hadden onvoldoende resultaat. Beiden waren daarop verwezen naar de polikliniek Orthopedie, waar men een verkorte M. sternocleidomastoideus diagnosticeerde en ook een asymmetrisch gelaat. De verkorte spier werd chirurgisch gekliefd. Ruim een halfjaar daarna was het gelaat van het oudste kind nog asymmetrisch, terwijl dat van het jongste kind symmetrisch was. Het verdient aanbeveling om bij kinderen met een torticollis op basis van een verkorte M. sternocleidomastoideus te starten met strekoefeningen onder leiding van een fysiotherapeut. Bij onvoldoende resultaat op 1-jarige leeftijd kan een orthopedisch chirurg de spier klieven.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2605-9

Inleiding

Een torticollis bij een kind kan meerdere oorzaken hebben. Vroege herkenning van het onderliggend lijden is van groot belang, aangezien het uitblijven van een adequate behandeling irreversibele gevolgen heeft.

In dit artikel beschrijven wij 2 casussen. Bij casus 1 was de behandeling laat gestart waardoor een blijvende asymmetrie van het gelaat is ontstaan. Aan de hand van deze casus bespreken wij de diagnostiek en de behandeling van een kind met een torticollis.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 4-jarig meisje, zagen wij op de polikliniek Orthopedie in verband met een toenemende scheefstand van het hoofd. Volgens de moeder was tijdens de bevalling fors gemanipuleerd met het hoofd en de schouder. Na enkele weken werd een scheefstand van het hoofd bemerkt. De huisarts had het kind verwezen naar een fysiotherapeut en een orthomanueel therapeut, die regelmatig bewegingsoefeningen toepasten. Na 1 jaar was deze behandeling gestaakt.

Wij zagen een meisje met een torticollis. Anamnestisch was er overdag geen pijn. Bij het slapen in een verkeerde houding werd patiëntje echter wakker met pijn in de hals. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een evidente scheefstand van het hoofd. In het aangezichtsvlak had het meisje in neutrale houding ruim 20 graden scheefstand (figuur 1a). Hierbij viel op dat het linker oog hoger stond dan het rechter oog. Tevens was de as van de oogspleet gekanteld ten opzichte van de andere zijde (zie figuur 1b).

In het axiale vlak was er in neutrale houding een rotatiestand van 25 graden naar links te zien (figuur 2). Hierbij werd een vervorming van de schedel (plagiocefalie) gezien (zie figuur 2). Bij actieve rotatie van het hoofd naar rechts werd een duidelijke beperking geconstateerd. Hierbij spande de M. sternocleidomastoideus zich abnormaal aan en werd de rechter schouder compensatoir opgeheven (figuur 3a). De rotatie naar links was ongestoord en niet pijnlijk (zie figuur 3b). Bij palpatie werd een vast elastische zwelling gevoeld in de rechter M. sternocleidomastoideus.

Het aanvullende röntgenonderzoek van de hals liet geen ossale afwijkingen zien. De diagnose ‘torticollis op basis van een verkorte M. sternocleidomastoideus’ werd gesteld.

Het kind werd operatief behandeld middels een bipolaire incisie van de rechter M. sternocleidomastoideus bij de proximale aanhechting op het mastoïd en de distale aanhechtingen op het sternum en de clavicula. Patiëntje werd gedurende 6 weken nabehandeld met een orthese, waarbij het hoofd in een rechte stand werd gehouden. Ruim een halfjaar na deze behandeling was de stand van het hoofd normaal, evenals de beweeglijkheid. De vorm van het hoofd was echter nog asymmetrisch. Ook de eerder beschreven asymmetrie van het gelaat persisteerde.

Patiënt B, een 8 maanden oud meisje, werd gezien op de polikliniek Orthopedie met een scheefstand van het hoofd. De zwangerschap was gecompliceerd door een vroege intra-uteriene bloeding en een vroege indaling. Bij de bevalling vonden geen bijzonderheden plaats. Ruim 4 weken na de geboorte ontdekte de moeder asymmetrische rotaties van de hals. Via de huisarts was gestart met fysiotherapie. Een halfjaar later was er nog steeds een bewegingsbeperking van de hals.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij dat het kind het grootste deel van de tijd naar links keek. Het gelaat vertoonde geen asymmetrie. Bij actief en passief bewegen was de rotatie van de hals naar rechts afgenomen. Een compensatoire beweging van de torso werd gezien bij het kijken naar rechts. Bij palpatie was een vast elastische zwelling voelbaar in de rechter M. sternocleidomastoideus.

Op een röntgenfoto van de hals was een congenitale fusie van meerdere halswervels (blokwervel) niet uit te sluiten. Derhalve werd een MRI vervaardigd waarbij een links-convexe torticollisstand werd gezien. De aanwezigheid van blokwervels was hierna nog steeds niet volledig uit te sluiten. Op grond van de specifieke bevindingen bij het lichamelijk onderzoek stelde men de diagnose ‘torticollis op basis van een verkorte M. sternocleidomastoideus’.

Op 1-jarige leeftijd werd de M. sternocleidomastoideus bipolair operatief gekliefd. Direct hierna was er een volledige beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom. Om secundaire fibrotische verkorting te voorkomen, werd patiëntje nabehandeld door een kinderfysiotherapeut. Op 1,5-jarige leeftijd was de functie van de hals normaal en was de vorm van het gelaat volledig symmetrisch.

beschouwing

Een torticollis wordt gedefinieerd als een lateroflexie van het hoofd naar de schouder met torsie in de hals en scheefstand van het gelaat.1 De prevalentie van torticollis bij kinderen is 0,4 tot 1,3.2 Na de congenitale heupdysplasie en de klompvoet is het de meest vóórkomende anomalie bij pasgeborenen.

Oorzaken

Er zijn vele oorzaken voor een torticollis. De meest vóórkomende oorzaak is een verkorting van de M. sternocleidomastoideus. Er zijn diverse oorzaken voor een niet goed functionerende M. sternocleidomastoideus beschreven: geboortetrauma, ischemie, veneuze occlusie, intra-uteriene malpositie, genetische aanlegstoornissen, infectieuze myositis en neurogene oorzaken.2 Eenduidigheid hierover is er niet.

Oorzaken voor een torticollis met een normale functie van de M. sternocleidomastoideus zijn: traumatische fracturen of luxaties van de facetgewrichten, parafaryngale abcessen (griselsyndroom), nieuwvormingen, wervelanomalieën, ernstige oogafwijkingen en aneurysmata van de carotiden (figuur 4).3

Een andere oorzaak van een scheefstand van het hoofd bij kinderen is te vinden in de theorie van het KISS-syndroom. De afkorting ‘KISS’ staat voor ‘kopgewrichteninvloed bij storingen in de symmetrie’ (‘Kopfgelenk-induzierte Symmetriestörungen’) en werd in de jaren negentig van de vorige eeuw geintroduceerd door een Duitse manueel geneeskundige.4 De gedachte is dat een verstoring van het axisatlanto-occipitale gewricht, waarschijnlijk tijdens de geboorte, de basis is voor een asymmetrische houding van een kind. Deze kan gepaard gaan met hoofdpijn, concentratiestoornissen, scoliose en huilen. Een wetenschappelijke basis voor deze theorie is niet aanwezig. Tevens is geen bewijs gevonden voor het nut van manipulaties bij KISS.5

Diagnostiek

Bij een torticollis op basis van een verkorte M. sternocleidomastoideus wordt door de ouders meestal binnen enkele weken na de geboorte een progressieve scheefstand van het hoofd bemerkt. De torticollis op basis van een traumatische of infectieuze oorzaak treedt pas op latere leeftijd op en heeft een acuut beloop.

Bij het lichamelijk onderzoek van een torticollis op basis van een verkorte M. sternocleidomastoideus is een herkenbaar bewegingspatroon zichtbaar (patiënt A). Bij een normale M. sternocleidomastoideus verdwijnt de spanning bij rotatie naar de ipsilaterale zijde. Bij verkorting blijft de M. sternocleidomastoideus hierbij gespannen.

Indien er twijfel is over een bewegingsbeperking van de hals op basis van wervelanomalieën kan men aanvullend röntgenonderzoek overwegen. Gezien het kraakbenig karakter van de wervelkolom bij jonge kinderen is dit onderzoek niet altijd goed te beoordelen. Het röntgenonderzoek van de cervicale wervelkolom van het kind dient derhalve door een ervaren radioloog beoordeeld te worden. De indicatie voor een eventuele aanvullende MRI- of CT-scan dient te worden gesteld door een orthopedisch chirurg die ervaring heeft met deze aandoening. Mede omdat het jonge kind bij dergelijke scans onder narcose moet gaan, dient men de klinische consequenties daarvan af te wegen.

Therapie

Het doel van de behandeling van een torticollis is het herstellen van de volledig normale beweeglijkheid van de hals en het voorkómen van verdere gelaatsasymmetrie. De behandeling van een torticollis op basis van een verkorte M. sternocleidomastoideus dient zo vroeg mogelijk te worden gestart. Tot het eerste levensjaar is het veilig en effectief om te behandelen met gecontroleerde manuele strekoefeningen.6 Hierbij wordt de M. sternocleidomastoideus passief opgerekt door rotatie naar de aangedane zijde en lateroflexie naar de contralaterale zijde.

Indien er na 6 maanden conservatieve therapie nog een beperkte functie is (beperkt heffen van het hoofd of meer dan 10 graden passieve rotatiebeperking) is een operatieve behandeling geïndiceerd.6 Deze behandeling vindt bij voorkeur plaats tussen het eerste en vierde levensjaar. Er zijn goede uitkomsten beschreven voor meer dan 95 van de operatief behandelde jonge kinderen met torticollis.7 Na operatie is de kans op herstel van eventuele gelaatsasymmetrie beperkt. Na het twaalfde levensjaar is herstel van gelaatsasymmetrie uitgesloten, evenals herstel van de volledig normale beweeglijkheid van de hals.6 De eindresultaten van het operatief klieven van de M. sternocleidomastoideus op jonge leeftijd zijn goed. Derhalve bevelen wij aan om kinderen met een persisterende bewegingsbeperking van het hoofd rond het eerste levensjaar te verwijzen naar een orthopedisch chirurg.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: afdeling Orthopedie van het Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen.

Literatuur
  1. Tubby AH. Deformities and diseases of bones and joints. 2nd ed. New York: Macmillan; 1912.

  2. Cheng JC, Au AW. Infantile torticollis: a review of 624 cases. J Pediatr Orthop. 1994;14:802-8.

  3. Koot RW, Henneveld HT, Albrecht KW. Twee kinderen met bijzondere oorzaken van dwangstand van het hoofd: primitieve neuro-ectodermale tumor en syndroom van Grisel. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:1030-3.

  4. Biedermann H. Das KISS-Syndrom der Neugeborenen und Kleinkinder. Manuelle Medizin. 1993;31:97-107.

  5. Brand PLP, Engelbert RHH, Helders PJM, Offringa M. Systematisch literatuuronderzoek naar de effecten van behandeling bij zuigelingen met ‘kopgewrichteninvloed bij storingen in de symmetrie’ (‘KISS-syndroom’). Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:703-7.

  6. Cheng JC, Wong MW, Tang SP, Chen TM, Shum SL, Wong EM. Clinical determinants of the outcome of manual stretching in the treatment of congenital muscular torticollis in infants. A prospective study of eight hundred and twenty-one cases. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A:679-87.

  7. Cheng JC, Tang SP. Outcome of surgical treatment of congenital muscular torticollis. Clin Orthop Relat Res. 1999;(362):190-200.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Orthopedische Chirurgie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Hr.M.Holla en hr.dr.E.de Visser, assistent-geneeskundigen; hr.dr.J.W.M.Gardeniers, orthopedisch chirurg.

Contact hr.dr.J.W.M.Gardeniers (j.gardeniers@orthop.umcn.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.W.R.
Pott

Groningen, december 2006,

In het artikel van collega’s Holla et al. (2006:2605-9) wordt er terecht op gewezen dat wanneer de functie van de M. sternocleidomastoideus normaal is, bij een torticollis ook gedacht moet worden aan oogheelkundige afwijkingen (‘ernstige oogafwijkingen’). In figuur 4, waarin een schematisch overzicht wordt gegeven van oorzaken van scheefstand van het hoofd, komen oogheelkundige afwijkingen helaas niet voor. Toch is het belangrijk om ook een eventuele oogheelkundige oorzaak van een torticollis uit te sluiten, met name bij kinderen.

De meest vóórkomende oogheelkundige oorzaak van een laterale torticollis bij kinderen is een (congenitale) N.IV-parese. Ook kinderen met deze aandoening hebben meestal een faciale asymmetrie, die vergelijkbaar is met die van het patiëntje in figuur 1a; hierbij kruisen een lijn die wordt getrokken door de beide pupillen en een die wordt getrokken door de mond elkaar in een hoek die de mate van scheefstand van het hoofd aangeeft.1 De torticollishouding wordt aangenomen ter voorkoming van diplopie en om de fusie tussen beide ogen te behouden. Indien men het hoofd van het kind in tegenovergestelde richting zou kantelen, ontstaat een hoogstand van het oog in de richting van de geïnduceerde torticollis (bielschowskytest).

Holla et al. impliceren met de term ‘ernstige oogafwijkingen’ mijns inziens dat dergelijke afwijkingen door middel van een globale inspectie zijn vast te stellen. De verticale oogstanddeviatie kan echter subtiel zijn en is dan alleen door een orthoptist of een oogarts te detecteren. De oogstandafwijking en de torticollis zijn in de meeste gevallen door middel van een strabismusoperatie te corrigeren.

Wanneer een (congenitale) N.IV-parese bij een jong kind gemist wordt en de torticollis met behulp van fysiotherapie wordt gecorrigeerd, kan het kind de fusie tussen beide ogen verliezen en daarmee het binoculair functioneren.

Interessant is de constatering dat de kans op herstel van gelaatsasymmetrie groter is bij behandeling vóór het vierde levensjaar. Dit argument wordt in de oogheelkundige literatuur ten onrechte niet genoemd als argument voor een tijdige behandeling.

J.W.R. Pott
Literatuur
  1. Greenberg MF, Pollard ZF. Ocular plagiocephaly: ocular torticollis with skull and facial asymmetry. Ophthalmology. 2000;107:173-8.

J.E.
Siegersma

Terneuzen, december 2006,

In het artikel van collega’s Holla et al. (2006:2605-9) wordt gesteld dat de meest vóórkomende oorzaak van torticollis een verkorting van de M. sternocleidomastoideus is. Oogafwijkingen worden bij de andere oorzaken genoemd. Hierbij zou, ten onrechte, het beeld kunnen ontstaan dat een oculaire oorzaak weinig voorkomt.

Torticollis stamt van de Latijnse woorden torquere (draaien) en collum (hals). Beter zou zijn te spreken van ‘abnormale hoofdpositie’ (AHP). Er kan een draaiing van het hoofd zijn, een kanteling naar links of rechts, een positie van de kin naar omhoog of omlaag, of een combinatie hiervan.

Een oculaire of, beter, neuro-ofthalmologische oorzaak is een veelvoorkomende oorzaak van torticollis.1-3 Nucci et al. vonden in een groep van 73 kinderen met een torticollis bij 35 een orthopedische, bij 25 een oculaire en bij 8 een neurologische oorzaak. Bij 2 kinderen was er een contractuur van de nekmusculatuur. Deze bleek secundair te zijn aan een oogheelkundige afwijking.1 Williams et al. vonden in een groep van 15 kinderen bij 5 een oculaire oorzaak voor de torticollis.2

Oculaire oorzaken voor een AHP zijn onder meer: oogspierparese, nystagmus, duanesyndroom, brownsyndroom, blefaroptose en strabismus incomitans (A- en V-patroon).3

Bij een oogspierparese komt een parese van de M. obliquus superior veel voor.

Het ‘doel’ van de AHP in geval van een oculaire oorzaak is het herstel van binoculair zien of het verbeteren van de visus.3 Het gaat hier dus om een compensatiemechanisme. Dit laat zich als volgt illustreren. Stel, er is een nystagmus die uitdooft of die minder is bij het richten van de blik naar rechts. In dat geval zal het hoofd naar links gedraaid worden, zodat met blikrichting naar rechts met minimale nystagmus rechtuit gekeken wordt. In dit geval verbetert de AHP de visus. Hierbij dient men niet in te grijpen. In geval van een M.-abducensparese staat het aangedane oog naar binnen. Om binoculair enkelzien te herstellen, wordt het hoofd gedraaid in de richting van het aangedane oog, zodanig dat het naar binnen staande oog recht vooruit kijkt. Het niet aangedane oog wordt naar buiten gedraaid, zodanig dat beide ogen in dezelfde blikrichting staan. In dit geval zou men een strabismusoperatie kunnen overwegen.

Een AHP kan vele oorzaken hebben, waaronder orthopedische, oculaire (neuro-oftalmologische) en neurologische. Het kan vóórkomen dat een oculaire oorzaak als orthopedisch imponeert. Wij bevelen een multidisciplinaire benadering aan bij een patiënt met AHP, waarbij een compleet oogheelkundig (inclusief orthoptisch) onderzoek plaatsvindt.1-3 Het komt namelijk voor dat een behandeling plaatsvindt op basis van een veronderstelde orthopedische oorzaak van de torticollis terwijl de werkelijke oorzaak een oculaire is.

J.E. Siegersma
Literatuur
  1. Nucci P, Kushner BJ, Serafino M, Orzalesi N. A multi-disciplinary study of the ocular, orthopedic, and neurologic causes of abnormal head postures in children. Am J Ophthalmol. 2005;140:65-8.

  2. Williams CR, O’Flynn E, Clarke NM, Morris RJ. Torticollis secondary to ocular pathology. J Bone Joint Surg Br. 1996;78:620-4.

  3. Rubin SE, Wagner RS. Ocular torticollis. Surv Ophthalmol. 1986;30:366-76.

J.S.M.
Krijnen

Amsterdam, januari 2007,

Onlangs werd in dit tijdschrift de operatieve correctie van torticollis bij twee jonge kinderen besproken (2006:2605-9). Bij een torticollis en asymmetrie van het gelaat dienen met name de oogstand, de oogbewegingen en het binoculaire zien te worden onderzocht. Zeer geringe en subtiele afwijkingen van de oogstand of motiliteitsstoornissen, bijvoorbeeld een insufficiëntie van de M. obliquus superior (geïnnerveerd door de N. trochlearis) kunnen een kanteling van het hoofd veroorzaken. Zeker bij patiënt A, bij wie er tevens een hoogstand van het linker oog is, is een orthoptisch onderzoek noodzakelijk ter uitsluiting van een mogelijke (aangeboren) oogspierparese. Een insufficiëntie van de linker M. obliquus superior kan een hoogstand geven bij het recht vooruit kijken en kan gecompenseerd worden door een torticollis, met kanteling van het hoofd naar de rechter schouder. Mogelijk had patiënt A een rechte oogstand (en kon dus binoculair zien) met torticollis, waardoor zij deze scheefstand aannam. Het is ons niet duidelijk of patiëntje orthoptisch is onderzocht.

Stijfheid van de nek en dus moeite met kanteling van het hoofd naar de andere zijde komt regelmatig voor in de dagelijkse oogheelkundige en orthoptische praktijk bij volwassenen met lang bestaande of congenitale paresen of insufficiënties van de M. obliquus superior.

Een orthoptisch onderzoek is geïndiceerd bij iedere patiënt met een torticollis, in ieder geval wanneer operatieve correctie wordt overwogen, ter uitsluiting van oogheelkundige afwijkingen.

Wij pleiten daarom voor een betere samenwerking tussen huisarts, fysiotherapeut, orthopedisch chirurg, oogarts en orthoptist.

J.S.M. Krijnen
S.M. Jansen
L.J. van Rijn
M.
Holla

Nijmegen, januari 2007,

Wij delen de mening dat oculaire aandoeningen een oorzaak kunnen zijn voor een abnormale scheefstand van het hoofd. De reactie van collega Siegersma kan echter de indruk wekken dat in het onderzoek van Nucci et al.1 slechts 2 patiënten een contractuur van de nekmusculatuur hadden. In de onderzoekspopulatie van 73 patiënten was in 35 gevallen een orthopedische afwijking de oorzaak voor de torticollis. Bij 31 van deze 35 patiënten veroorzaakte een congenitale musculaire contractuur de abnormale hoofdpositie.

De 2 kinderen in het onderzoek waarnaar collega Siegersma verwijst, hadden zowel een contractuur van de nekmusculatuur als een oogheelkundige afwijking. De orthopedisch chirurg, de oogarts en de neuroloog stelden na onderling overleg vast dat bij deze 2 kinderen een oculaire afwijking de hoofdoorzaak was voor de scheefstand van het hoofd. Dat betekent dat er in enkele gevallen bij een abnormale scheefstand van het hoofd meerdere afwijkingen aanwezig kunnen zijn. Dit benadrukt de noodzaak voor een juiste en volledige diagnostiek, om deze afwijkingen adequaat te kunnen behandelen.

In onze casuïstische mededeling is bij patiënt A oriënterend oogheelkundig onderzoek verricht. Hierbij werden geen afwijkingen gevonden. Het oogheelkundig onderzoek zal een jaar na het klieven van de M. sternocleidomastoideus worden herhaald door een orthoptist.

Wij zijn van mening dat bij enige vorm van twijfel over de oorzaak van een abnormale scheefstand van het hoofd een consult door een oogarts en eventueel een kno-arts noodzakelijk is. Tevens is overleg met een gespecialiseerde fysiotherapeut gewenst. Een multidisciplinaire benadering heeft dan ook onze voorkeur.

M. Holla
E. de Visser
J.W.M. Gardeniers
Literatuur
  1. Nucci P, Kushner BJ, Serafino M, Orzalesi N. A multi-disciplinary study of the ocular, orthopedic, and neurologic causes of abnormal head postures in children. Am J Ophthalmol. 2005;140:65-8.