Een arterioveneuze fistel van de miltvaten

Klinische praktijk
Sven Macco
Michiel H. van Werkum
Marc van Leersum
Lorenza Alvarez Herrero
Daphne Roos
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7342
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Achtergrond

Een arterioveneuze fistel van de miltvaten is een zeldzame aandoening waarbij portale hypertensie met bijbehorende symptomen kan optreden.

Casus

Een 60-jarige vrouw presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp wegens hematemesis. Zij bleek een microcytaire anemie te hebben en werd opgenomen op de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten. Bij oesofagogastroduodenoscopie werden in de distale oesofagus 3 varices (graad II-III) gezien. Het echografische beeld was verdacht voor levercirrose en liet tekenen van portale hypertensie zien, zoals ascites, splenomegalie en gedilateerde vaten bij de milthilus. CT-angiografie toonde in de arteriële fase een verwijde V. lienalis, veroorzaakt door een arterioveneuze fistel. Deze diagnose werd bevestigd met selectieve angiografie van de A. lienalis. De arterioveneuze fistel kon opgeheven worden met percutane transarteriële embolisatie.

Conclusie

Patiënten met een arterioveneuze fistel in de milt worden meestal met een splenectomie behandeld. Bij onze patiënte echter was behandeling met embolisatie effectief.

Inleiding

Een arterioveneuze fistel (AVF) van de miltvaten is een zeldzame aandoening waarbij portale hypertensie met bijbehorende klachten kan ontstaan. Dit soort fistels kan ontstaan als een aneurysma van de A. lienalis ruptureert en daarbij doorbreekt in de naastgelegen V. lienalis. De incidentie van aneurysmata in de A. lienalis ligt tussen 0,1 en 10%.1 De kans op ruptuur van zo’n aneurysma varieert tussen 3 en 9,6%.2 Een patiënt met een AVF van de miltvaten presenteert zich dikwijls met onbegrepen buikklachten.

In dit artikel presenteren wij een patiënte met een AVF van de miltvaten die werd behandeld met embolisatie van de A. lienalis.

Ziektegeschiedenis

Patiënte A, een 60-jarige vrouw van Nederlandse afkomst, presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp met klachten van hematemesis. Behoudens een groot aantal vaginale bevallingen – 13 in totaal – had zij een blanco voorgeschiedenis. Patiënte had de afgelopen maanden recidiverende periodes van de griep doorgemaakt met daarbij lucht- en urineweginfecties. Na meerdere antibiotische behandelingen door de huisarts waren er onbegrepen lichamelijke klachten ontstaan van pijn diffuus in de buik, diarree, hoesten, afvallen, hematemesis en rectaal bloedverlies.

Bij algemeen lichamelijk onderzoek werd een niet-acuut zieke vrouw gezien, met een bloeddruk van 108/60 mmHg, een polsfrequentie van 95/min, een zuurstofsaturatie van 98% zonder toediening van zuurstof, en een temperatuur van 37,3°C. Bij lichamelijk onderzoek van het hart, de longen en het abdomen werden geen afwijkingen gevonden. Bij binnenkomst op de Spoedeisende Hulp toonde het laboratoriumonderzoek een microcytaire anemie (Hb: 5,1 mmol/l; MCV: 75 fl). Daarnaast bleken enkele ontstekingsparameters verhoogd te zijn: CRP: 60 mg/l; leukocyten: 9,4 x 109/l; BSE: 119 mm in het 1e uur. Verder werden er geen opvallende afwijkingen in het bloed gevonden. De Hb-waarde daalde in een aantal uren tot 4.3 mmol/l. Dit was reden om patiënte dezelfde dag op te nemen en eenmalig een bloedtransfusie te geven, waarop het Hb stabiel bleef op ongeveer 5,5 mmol/l.

Oesofagogastroduodenoscopie liet 3 distale oesofagusvarices graad II-III zien, die behandeld werden met meerdere rubberbandligaties. Echografie van het abdomen liet diffuus in de lever een inhomogeen parenchym met hobbelig aspect zien; dit beeld was verdacht voor levercirrose. Daarnaast werd er een splenomegalie met gedilateerde vaatstructuren bij de milthilus vastgesteld. Tijdens de ziekenhuisopname liep de CRP-waarde op tot 73 mg/l, zonder dat patiënte koorts had. Gedurende de opname ontwikkelde zij ascites tot een volume van 7 l; deze werd behandeld met percutane drainage.

Een CT-angiogram van het abdomen toonde het beeld van gedecompenseerde levercirrose en een gelijke densiteit van de aorta, de V. porta en de V. lienalis; de V. lienalis was hierbij verwijd tot een diameter van 42 mm (figuur 1). Dit beeld was zeer suggestief voor een AVF van de miltvaten.

Figuur 1

Om deze diagnose te ondersteunen en een dynamischer beeld te creëren werd er een angiogram van de A. lienalis verricht. Daarop was een grote AVF ter plaatse van de milthilus zichtbaar, met daarbij 5 aneurysmata van de A. lienalis (figuur 2a).

Figuur 2

De AVF en 3 van de 5 aneurysmata werden behandeld met embolisatie door middel van coils. Omdat op de dag van de ingreep uiteindelijk niet meer voldoende coils van de juiste maat beschikbaar waren, werden de 2 meest proximale aneurysmata behandeld met emboliserende partikels (Embozene Microspheres, CeloNova BioSciences, San Antonio); de AVF was op dat moment al opgeheven. Op het laatste angiogram kleurde nog een klein resterend gebied aan ter plaatse van de onderpool van de milt (zie figuur 2b).

Na de percutane transarteriële embolisatie knapte patiënte gestaag op en kon ze in een redelijke conditie het ziekenhuis verlaten. In de daarop volgende maanden werd patiënte opnieuw opgenomen wegens algehele malaise, koorts tot 40°C en koude rillingen. Tijdens deze ziekenhuisopname ontwikkelde ze een septisch beeld. Computertomografie liet een miltabces met een diameter van 13 cm zien (figuur 3). Deze werd succesvol gedraineerd, waarna patiënte in een goede conditie de afdeling kon verlaten. Een jaar later was patiënte nog steeds klachtenvrij.

Figuur 3

Beschouwing

Het aneurysma van de A. lienalis is het meest voorkomende viscerale aneurysma (60%), gevolgd door het aneurysma van de A. hepatica (20%) en van de A. mesenterica superior (5,5%).1,3 De meeste aneurysmata van de A. lienalis (74-87%) zijn gelegen in het distale een derde gedeelte, dichtbij de milthilus.1 De precieze pathofysiologie van een A.-lienalisaneurysma is vooralsnog onduidelijk. Een degeneratieve verandering van de arteriewand is mogelijk de aanleiding. Deze kan door diverse factoren worden veroorzaakt, zoals atherosclerose, mycotische infecties, hypertensie, chronische pancreatitis, diabetes mellitus, polyartritis nodosa, arteriële dysplasie en multipariteit.1 Bij minder dan 10% van de patiënten met een dergelijk aneurysma treedt een ruptuur op; de mortaliteit van zo’n ruptuur is ongeveer 36%.4

Wanneer een aneurysma van de A. lienalis ruptureert en doorbreekt in de V. lienalis – waar de bloeddruk veel lager is – ontstaat er arterioveneuze fistelvorming. De aneurysmata bij onze patiënte zijn waarschijnlijk toe te schrijven aan de hoge intra-abdominale drukken die zijn opgetreden tijdens haar zwangerschappen en bij de baring van haar 13 kinderen. Ook chirurgie, abdominale trauma’s en mycotische infecties kunnen een oorzaak van intra-abdominale drukverhoging zijn.3,5

Een AVF van de miltvaten kan leiden tot portale hypertensie en daarbij passende symptomen, zoals abdominale pijnen, ascites (35%), varices van de oesofagus of de maag (52%), splenomegalie (55%) en diarree (19%).2,5,6

De gouden standaard voor het stellen van de diagnose ‘arterioveneuze fistel’ is een CT-angiogram. Wanneer met deze techniek in de arteriële fase vulling van de V. lienalis wordt gezien, bevestigt dat de aanwezigheid van een AVF in de miltvaten.5 Chirurgisch opheffen van de fistel is een lastige opgave, omdat de fistel vaak distaal in de milthilus ligt en zich in dat gebied veel adhesies en collaterale vaten bevinden.7 Vaak wordt een open of laparoscopische splenectomie uitgevoerd.

Percutane transarteriële embolisatie bij patiënten met aneurysmata van de A. lienalis is veelvuldig beschreven en heeft een slagingspercentage van ongeveer 85.2 Dit is niet het geval bij de behandeling van patiënten met een AVF in de milt. De uitkomsten na transarteriële embolisatie van deze fistels kunnen sterk verschillen vanwege de hoge intravasculaire druk en de toegenomen doorstroming die daarmee gepaard gaat.3,8

Een bekende complicatie van de embolisatie van deze fistels is gehele of gedeeltelijke ischemie van de milt, met het risico dat zich een abces ontwikkelt.8Abcesvorming komt bij een klein percentage van de patiënten voor (2%) en kan ook veroorzaakt worden door de aanwezigheid van lucht in de milt, wat wel vaker optreedt bij een distale embolisatie van de A. lienalis.8,9

Conclusie

Als een patiënt zich presenteert met een blanco voorgeschiedenis, onbegrepen buikklachten en uiteindelijk wordt gediagnosticeerd met portale hypertensie op basis van een arterioveneuze fistel van de miltvaten, is percutane embolisatie van de A. lienalis een goed alternatief voor een splenectomie. De kans op doorbloedingsproblemen van de milt en op abcesvorming als gevolg daarvan moet altijd met de patiënt worden besproken.

Leerpunten

  • Onbegrepen buikklachten en tekenen van portale hypertensie kunnen veroorzaakt worden door een arterioveneuze fistel van de miltvaten.

  • Arterioveneuze fistels van de miltvaten worden gewoonlijk behandeld met splenectomie.

  • Percutane transarteriële embolisatie van de A. lienalis is mogelijk een effectieve alternatieve behandeling.

  • Na embolisatie van een arterioveneuze fistel in de milt kan abcesvorming optreden als gevolg van doorbloedingsproblemen en lokale ischemie.

Literatuur
  1. Barbaros U, Özemir IA, Aksakal N, et al. Laparoscopic surgery of the splenic artery and vein aneurysm with spontaneous arteriovenous fistula. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2013;23:e127-30 Medline. doi:10.1097/SLE.0b013e31827775f2

  2. Ibrahim WH, Bassurrah HM. Endovascular management of splenic arteriovenous fistula with giant venous aneurysmal dilatation. Ann Vasc Dis. 2012;5:439-44. Medline

  3. Moghaddam MB, Kalra M, Bjarnason H, Vrtiska TJ. Splenic arteriovenous fistula: successful treatment with an Amplatz occlusion device. Ann Vasc Surg. 2011;25:556.e17-20. Medline

  4. Messina LM, Shanley CJ. Visceral artery aneurysms. Surg Clin North Am. 1997;77:425-42 Medline. doi:10.1016/S0039-6109(05)70559-4

  5. Madsen MA, Frevert S, Madsen PL, Eiberg JP. Splenic arteriovenous fistula treated with percutaneous transarterial embolization. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:562-4 Medline. doi:10.1016/j.ejvs.2008.07.006

  6. Gartside R, Gamelli RL. Splenic arteriovenous fistula. J Trauma. 1987;27:671-3 Medline. doi:10.1097/00005373-198706000-00014

  7. Siablis D, Papathanassiou ZG, Christeas N, Katsanos K, Vagianos C. Splenic arteriovenous fistula and sudden onset of portal hypertension as complications of a ruptured splenic artery aneurysm: successful treatment with transcatheter arterial embolization. World J Gastroenterol. 2006;12:4264-6 Medline.

  8. Madoff DC, Denys A, Wallace MJ, et al. Splenic arterial interventions: anatomy, indications, technical considerations, and potential complications. Radiographics. 2005;25:S191-211 Medline. doi:10.1148/rg.25si055504

  9. Gaba RC, Katz JR, Parvinian A, et al. Splenic artery embolization: a single center experience on the safety, efficacy, and clinical outcomes. Diagn Interv Radiol. 2013;19:49-55 Medline.

Auteursinformatie

Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein.

Afd. Chirurgie: S. Macco, MSc, student geneeskunde.

Afd. Radiologie: drs. M. van Leersum, interventie-radioloog.

Afd. Maag-, darm-, leverziekten: drs. L. Alvarez Herrero, arts-assistent.

Vrije Universiteit Medisch Centrum, afd. Radiologie, Amsterdam.

Drs. M.H. van Werkum, interventie-radioloog.

Reinier de Graaf Gasthuis, afd. Chirurgie, Delft.

Dr. D. Roos, gastro-enterologisch chirurg.

Contact Sven Macco, MSc (s.macco@live.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 10 april 2014

Auteur Belangenverstrengeling
Sven Macco ICMJE-formulier
Michiel H. van Werkum ICMJE-formulier
Marc van Leersum ICMJE-formulier
Lorenza Alvarez Herrero ICMJE-formulier
Daphne Roos ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties