Het aneurysma van de A. lienalis; vaak miskend

Klinische praktijk
M.M.E.M. Bos
M.N. Weimann
A.H.M. Dur
A.J.M. Donker
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:1129-32
Download PDF

Dames en Heren,

Het aneurysma van de A. lienalis is het meest voorkomende aneurysma van de viscerale vaten. Bij obductieonderzoeken wordt het bij ongeveer 1 op de 1000 patiënten aangetroffen; de Ware incidentie is waarschijnlijk groter.1 De epidemiologie en manifestatie van het aneurysma van de A. lienalis verschillen op belangrijke punten met die van het aneurysma van de abdominale aorta. Is het laatste bij uitstek een aandoening van oudere mannen met een gegeneraliseerde vaataandoening, het A. lienalis-aneurysma komt 6 maal zo vaak bij vrouwen voor als bij mannen, met de grootste incidentie in het 3e, 4e en 7e levensdecennium; van deze vrouwen heeft 90 meer dan 6 kinderen gebaard, hetgeen een verband met de zwangerschap suggereert.2 De kans op rupturering van het aneurysma van de A. lienalis is in het algemeen 5, maar neemt toe tot 25 in het laatste trimester van de zwangerschap. Rupturering gaat dan gepaard met een moederlijke sterfte van 50 en een foetale sterfte van zelfs 95.3 De oorzaak hiervan is waarschijnlijk de vertraging die optreedt tussen het begin van de klachten en de uiteindelijke diagnose. Circulatoire collaps in het laatste deel van de zwangerschap, gepaard gaande met hevige buikpijn en foetale nood, zal in eerste instantie doen denken aan een uterusruptuur of solutio placentae. De diagnostiek en eventuele operatie (dan wel primaire huidincisie) zullen op deze aandoeningen gericht zijn, waardoor een geruptureerd A. lienalis-aneurysma pas in een latere fase ontdekt zal worden. Aan de hand van 2 ziektegeschiedenissen willen wij de verschillende manifestaties van het aneurysma van de A. lienalis bespreken; op die bespreking volgen enige beschouwingen.

Patiënt A, I-gravida, 0-para, beviel in december 1988, op 34-jarige leeftijd, na een ongecompliceerde zwangerschap spontaan van een gezonde dochter. Sindsdien had zij een zeurende pijn links boven in de buik, die toenam bij inspanning. Na enige tijd ontdekte zij ter plaatse van de pijn een zwelling. Patiënte werd lusteloos en vermoeid en moest ten slotte haar werkzaamheden als administratief medewerkster opgeven. Geconsulteerde artsen in de eerste lijn overwogen de mogelijkheid van een geïrriteerde dikke darm of een postnatale depressieve gemoedstoestand. In september 1991, bijna 3 jaar later, nam de pijn acuut in hevigheid toe; deze was nu scherp en borend van karakter. Patiënte was hierbij misselijk zonder te braken. Na 2 dagen bedrust, waardoor de klachten niet verminderden, werd zij verwezen naar de polikliniek Interne Geneeskunde van ons ziekenhuis. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een gespannen jonge vrouw, die geen zieke indruk maakte. De bloeddruk bedroeg 140 over 90 mmHg en de polsfrequentie was 90 slagen per minuut, regulair en equaal. Links boven in de buik bevond zich een pulserende zwelling met een grootte van 10 bij 12 cm, waarover een souffle werd gehoord. De bevindingen bij het overige lichamelijke onderzoek waren normaal, evenals die bij het laboratoriumonderzoek. Bij Doppler-echografie werd links boven in de buik een deels getromboseerd aneurysma met een diameter, van 8 cm gezien, waarschijnlijk uitgaande van de A. lienalis. De relatie met het pancreas kon niet duidelijk in beeld worden gebracht. De milt was niet vergroot en had een normaal echografisch patroon. Er was geen vrij vocht in de buik (figuur 1). Gezien de acute toename van klachten in combinatie met de bevindingen bij lichamelijk en echografisch onderzoek leek een dreigende rupturering van het aneurysma waarschijnlijk. Patiënte werd met spoed opgenomen voor verdere diagnostiek en behandeling. Ter nadere lokalisatie en om na te gaan of er andere aneurysma's aanwezig waren, werd angiografie van de buikvaten via de Seldinger-methode verricht. Er werd in het distale deel van de A. lienalis een solitair aneurysma gezien met een doorsnede van 10 cm, deels gevuld met trombusmassa. De overige abdominale vaten zagen er normaal uit (figuur 2). Teneinde de relatie met het pancreas te evalueren volgde computertomografisch onderzoek. Het aneurysma bleek zich nagenoeg midden in de bovenbuik te bevinden, goed afgrensbaar van het caput pancreatis. Zowel corpus als cauda pancreatis was niet van het aneurysma afgrensbaar, zodat een ‘verbakken samenhang’ met het pancreas werd vermoed (figuur 3). De ochtend na opname werd patiënte geopereerd, waarbij het proximale en het distale deel van de A. lienalis werden geligeerd; hierop volgde partiële aneurysmectomie. De bodem van het aneurysma, dat inderdaad verbakken was met het corpus pancreatis, werd achtergelaten. De milt bleef gespaard. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd. Er trad geen miltinfarct op. Patiënte heeft inmiddels haar werk hervat.

Patiënt B, een 50-jarige man, had in december 1991 peracuut een hevige, borende pijn boven in de buik gekregen. Na 4 dagen verergerde de pijn; deze was nu scherp van karakter, en straalde uit naar de rechter schouder. De man voelde zich ziek en was misselijk zonder te braken. Uit de tractusanamnese bleek dat hij een chronische bronchitis had. Het ontlastingpatroon was normaal; er bestond geen claudicatio intermittens. Patiënt rookte tot 20 sigaretten per dag en gebruikte fenoterolbromide per inhalatie. Bij lichamelijk onderzoek werd een zieke, bleke man gezien met een normale lichaamstemperatuur. De bloeddruk bedroeg 115 over 90 mmHg, de polsfrequentie was 120 slagen per minuut, regulair en equaal. Bij auscultatie van de buik werd geen peristaltiek gehoord; de leverdemping was aanwezig en er bestond diffuus een défense musculaire. Bij rectaal toucher werden er behoudens een prostaathypertrofie van graad II geen afwijkingen geconstateerd. De perifere pulsaties waren intact. Laboratoriumonderzoek toonde een hemoglobinegehalte van 7,6 mmoll en een leukocytenaantal van 20,7 x 109l, maar verder waren er geen afwijkingen. Op de buikoverzichtsfoto werden geen spiegels of vrije lucht gezien. Daar er klinisch sprake was van een acute buikaandoening werd patiënt onmiddellijk geopereerd; er werd gedacht aan een gedekte maagperforatie. Bij de laparotomie werd een intra-abdominale bloeding uitgaande van een aneurysma van de A. lienalis gevonden. De bloeding bleek in eerste instantie in de bursa omentalis getamponneerd, waarop perforatie naar de vrije buikholte volgde. Het aneurysma werd gereseceerd, waarbij de milt kon worden gespaard. Het post-operatieve beloop was ongecompliceerd.

Beschouwing

Het aneurysma van de A. lienalis is meestal asymptomatisch. Het wordt dikwijls toevallig ontdekt bij om heel andere redenen verricht echografisch onderzoek van de bovenbuik of op een buikoverzichtsfoto, die soms een typische halvemaanvormige kalkschil links boven in de buik laat zien.

Zeurende pijn, al of niet uitstralend naar de linker schouder en toenemend bij inspanning, kan het enige symptoom zijn.4 Een lichte zwelling in de buik wordt minder vaak gezien, maar kan wijzen op een aanzienlijk aneurysma zoals bij patiënte A. Het aneurysma kan gastro-intestinaal bloedverlies veroorzaken bij doorbraak naar de maag of naar de ductus pancreaticus, waarbij bloed via de papil van Vater in het duodenum stroomt; dit verschijnsel wordt ‘hemosuccus pancreaticus’ genoemd.4-6 In een kwart van de gevallen waarin het aneurysma ruptureert, gaat een kortdurende aanval van hevige buikpijn uren tot weken vooraf aan circulatoire collaps. Dit fenomeen van ‘dubbelruptuur’ ontstaat doordat het aneurysma in eerste instantie doorbreekt naar de bursa omentalis en daar tijdelijk wordt getamponneerd, om vervolgens definitief via het foramen epiploicum in de vrije buikholte te ruptureren (patiënt B).14 Directe rupturering komt, zoals eerder gesteld, relatief vaak voor bij zwangere vrouwen.

In de literatuur worden verschillende theorieën over het ontstaan van het aneurysma van de A. lienalis, vooral bij multiparae, besproken. Hemodynamische veranderingen tijdens de zwangerschap zoals toegenomen intra-abdominale circulatie en vullingsdruk bij een vergroot hartminuutvolume, in combinatie met fysiologische relaxatie van de vaatwand, spelen een rol.37 Ook lokale druk van de fundus uteri op het stroomgebied van de A. lienalis kan belangrijk zijn. Kwaliteitsveranderingen van de vaatwand onder invloed van zwangerschapshormonen kunnen een tevoren al wat zwakker deel van de vaatwand, zoals bij een bifurcatie, aneurysmatisch doen verwijden. Ten slotte kan het zwangerschapshormoon relaxine een rol spelen in de pathogenese van het A. lienalis-aneurysma. Dit peptide veroorzaakt verweking van de bindweefselstructuren van het bekken ter voorbereiding op de baring en kan een vergelijkbaar effect op de vaatwand hebben.8

Bij patiënte A had zich een aneurysma ontwikkeld van uitzonderlijke grootte (10 cm). In de literatuur hebben wij afmetingen tot maximaal 6 cm gevonden.9 Het aneurysma komt in 75 van de gevallen distaal in de A. lienalis voor, vooral ter hoogte van een bifurcatie.28 Bij pathologisch-anatomisch onderzoek van de met de zwangerschap verbonden aneurysma's is er sprake van uitgebreide intimafibrose en nagenoeg geheel verdwijnen van de media met fragmentatie van de elastische vezels, zoals ook wij zagen in het gereseceerde deel van het aneurysma van patiënte A. Secundaire calcificaties en atherosclerose worden ook gezien.

Het aneurysma van de A. lienalis blijkt in iets meer dan de helft van de gevallen samen te gaan met multipariteit. Patiënte A heeft maar 1 zwangerschap doorgemaakt, maar haar aneurysma lijkt, gezien de manifestatie van haar klachten direct in aansluiting op de partus en gezien de histologische bevindingen, toch duidelijk samen te hangen met de zwangerschap. Differentiaaldiagnostisch geldt atherosclerose als de op één na belangrijkste oorzaak; hiervan is sprake in ongeveer 20 van de gevallen.121011 Het gaat dan meestal om oudere mannen en vrouwen met vaak ook andere symptomen van atherosclerotische vaatziekte. Deze groep is vergelijkbaar met patiënten bij wie zich een aneurysma van de buikaorta ontwikkelt (patiënt B). Portale hypertensie met splenomegalie en arterioveneuze shunting worden in 7 van de gevallen als etiologische factor gezien.12811 Fibromusculaire dysplasie ligt ten grondslag aan 4 van de A. lienalisaneurysma's; daarbij worden bij angiografisch onderzoek typische prestenotische dilataties en aneurysma's van vooral de A. renalis gezien. Deze patiënten hebben hypertensie en histologisch is er juist sprake van hyperplasie van de media. Traumata (schotwonden) en systeemziekten zoals periarteriitis nodosa, lokale arteriitiden als gevolg van pancreatitis, maagperforatie of endocarditis zijn zeldzame oorzaken. Het stellen van de diagnose is dus vooral in de zwangerschap van groot belang, maar dit blijft een probleem daar de meeste patiënten geen symptomen hebben en röntgendiagnostiek in de zwangerschap met grote terughoudendheid wordt toegepast. Echografie van de buik heeft de voorkeur. Alleen bij een niet zwangere patiënt met een asymptomatisch aneurysma waarvan de diameter kleiner dan 2 cm is en dat geen tendens tot groeien vertoont, kan worden afgewacht.1811 Tijdens zwangerschap zal behandeling moeten geschieden vanwege de grote kans op ruptuur. De lokalisatie in het verloop van de A. lienalis bepaalt de therapie. Is het aneurysma proximaal gelegen, dan wordt het aan- en afvoerende deel van de A. lienalis onderbonden, zodat het aneurysma wordt uitgesloten (separalisatie). Indien het aneurysma verbakken is met het pancreaslichaam worden het proximale en distale vat omstoken en wordt het aneurysma geopend, waarbij de bodem in situ blijft (gedecapiteerd). Als het aneurysma zich buiten de milthilus bevindt, zal de milt gespaard kunnen worden. Collaterale vasa brevia voorkomen infarcering. Bij beide besproken patiënten werd het aneurysma geligeerd. In de literatuur wordt sinds de jaren zeventig embolisatie als alternatieve therapie beschreven.1213 Via selectieve catheterisatie van de A. lienalis is het mogelijk om met behulp van roestvrijstalen spiraaltjes (‘coils’) of zo nodig trombogeen materiaal volledige occlusie van het aneurysma te bereiken. Tegenwoordig wordt de cathetertip direct proximaal, dus in de nek van het aneurysma gelegd, zodat de arterie vlak voor het aneurysma wordt geoccludeerd. De kans op miltinfarcten op basis van ‘doorschieten’ van trombogeen materiaal neemt hierdoor af.13 De milt blijft gespaard vanwege de collaterale bloedstroom naar het distale deel van de A. lienalis. Complicaties van embolisatie zijn miltinfarcten, infecties en abcesvorming. Embolisatie als primaire, electieve therapie heeft steeds vaker de voorkeur boven chirurgie gezien de geringere morbiditeit en kosten.1213 Maar bij de besproken patiënten was er geen sprake van een electieve ingreep.

Dames en Heren, het aneurysma van de A. lienalis komt relatief vaak voor bij multiparae. Het gevaar voor rupturering tijdens de zwangerschap is groot; bij rupturering is de prognose voor moeder en kind zeer slecht. De neiging om beeldvormende diagnostiek te verrichten in de zwangerschap is juist gering. Het is daarom belangrijk goed op de hoogte te zijn van de symptomen die bij een A. lienalis-aneurysma kunnen optreden. Bij patiënte A had bekendheid met het ziektebeeld wellicht in een veel eerder stadium tot de juiste diagnose kunnen leiden. Behalve zwangerschap zijn er nog andere factoren die predisponeren voor de ontwikkeling van een aneurysma van de A. lienalis. Dit blijkt uit de ziektegeschiedenis van patiënt B; deze casus toont ons het acute beeld.

Literatuur
  1. Stanley JC, Thompson NW, Fry J. Splanchnic arteryaneurysms. Arch Surg 1970; 101: 689-97.

  2. Stanley JC, Fry J. Pathogenesis and clinical significanceof splenic artery aneurysms. Surgery 1974; 6: 898-909.

  3. Macfarlane JR, Thorbjornorson B. Rupture of splenic arteryaneurysma during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1966; 95: 1025-37.

  4. Anonymus. Aneurysma van de arteria lienalis.Ned Tijdschr Geneeskd1965; 109: 325-6.

  5. Rivlin E, Gutman H, Deutsch AA, Reiss R. Hemosuccuspancreaticus and intraperitoneal bleeding secondary to spontaneous rupture ofthe splenic artery. Isr J Med Sci 1991; 27: 150-2.

  6. Bivins BA, Sachatello CR, Chuang VP, Brady P. Hemosuccuspancreaticus (hemoductal pancreatitis): gastrointestinal hemorrhage due torupture of a splenic artery aneurysm into the pancreatic duct. Arch Surg1978; 113: 751-3.

  7. Czekelius P, Deichert L, Gesenhues Th, Schulz KD. Ruptureof an aneurysm of the splenic artery and pregnancy: a case report. Eur JObstet Gynecol Reprod Biol 1991; 38: 229-32.

  8. Vries JE de, Schattenkerk ME, Malt RA. Complications ofsplenic artery aneurysm other than intraperitoneal rupture. Surgery 1982; 91:200-4.

  9. Ueda J, Kobayashi Y, Hara K, Kawamura T, Ohmori Y, UchidaH. Giant aneurysm of the splenic artery and huge varix. Gastrointest Radiol1985; 10: 55-7.

  10. Braham RR, Locklair PR. Splenic artery aneurysms. J SCMed Assoc 1984; 80: 49-52.

  11. Jorgensen BA. Visceral artery aneurysms. Dan Med Bull1985; 32: 237-42.

  12. Tarazov PG, Polysalov VD, Rijzhkov VK. Transcathetertreatment of splenic artery aneurysms. J Cardiovasc Surg (Torino) 1991; 32:128-31.

  13. Baker KS, Tisnado J, Cho SR, Beachley MC. Splanchnicartery aneurysms and pseudoaneurysms: transcatheter embolization. Radiology1987; 163: 135-9.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam.

Afd. Interne Geneeskunde: mw.M.M.E.M.Bos, assistent-geneeskundige; prof.dr.A.J.M.Donker, internist.

Afd. Radiodiagnostiek: mw.M.N.Weimann, assistent-geneeskundige.

Afd. Vaatchirurgie: A.H.M.Dur, chirurg.

Contact prof.dr.A.J.M.Donker

Gerelateerde artikelen

Reacties