Dubbelzijdige pneumothorax na acupunctuur bij een jonge vrouw

Klinische praktijk
D. Ramnarain
R. Braams
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:172-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 30-jarige vrouw presenteerde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp vanwege ernstige benauwdheid en pijn op de thorax beiderzijds. De klachten ontstonden na een acupunctuurbehandeling een dag tevoren, waarbij spinaal en paravertebraal naalden ingebracht waren. Er bleek een dubbelzijdige pneumothorax te zijn. Twee dagen na het plaatsen van thoraxdrains waren de longen ontplooid en kon patiënte in goede conditie het ziekenhuis verlaten. Dubbelzijdige pneumothorax na acupunctuur is een zeldzame complicatie, waarvan de exacte incidentie niet bekend is. Acupuncturisten, maar ook huisartsen en artsen die werkzaam zijn op een afdeling voor spoedeisende hulp, dienen zich te realiseren dat acupunctuur van de thorax gepaard kan gaan met zowel enkel- als dubbelzijdige pneumothorax.

artikel

Inleiding

Acupunctuur heeft in de afgelopen jaren als complementaire geneeswijze zowel bij artsen als patiënten aan populariteit gewonnen. Het wordt beschouwd als een veilige behandelingsmethode. Dat acupunctuur echter ook gepaard kan gaan met ernstige complicaties toont de volgende ziektegeschiedenis.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 30-jarige vrouw, presenteerde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp van ons ziekenhuis met ernstige benauwdheid en pijn op de thorax beiderzijds. Vooraf was er geen traumatisch incident geweest. Wel vertelde zij dat zij onder behandeling was van een homeopathisch arts vanwege klachten van chronische vermoeidheid en een lage bloeddruk. Haar klachten werden behandeld met acupunctuur, waarvoor zij al twee behandelingen had ondergaan. Er waren hierbij naalden vanaf mid- tot laagthoracaal beiderzijds op diverse plaatsen in haar rug ingebracht.

Tijdens de laatste behandeling, een dag tevoren, voelde zij een pijn die zij bij eerdere behandelingen niet had gehad. Vanaf dat moment persisteerde de pijn op de thorax, zowel links als rechts, en verergerde deze bij vooroverbuigen. Ondanks de pijn kon zij haar werk hervatten. Enkele uren later voelde zij zich erg moe en ontstond een ‘bandgevoel’ rond de thorax. De dag van presentatie werd zij in de loop van de middag tijdens haar werk in toenemende mate kortademig, waarvoor zij uiteindelijk hulp zocht op de afdeling Spoedeisende Hulp van ons ziekenhuis. Haar medische voorgeschiedenis vermeldde behoudens een neusseptumcorrectie en een curettage geen bijzonderheden. Patiënte gebruikte geen medicijnen en rookte geen sigaretten. De familieanamnese ten aanzien van longziekten was negatief.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een dyspnoïsche vrouw met een bloeddruk van 115/70 mmHg en een polsfrequentie van 100/min. Er waren over de thorax hypersonore percussie en verminderd ademgeruis beiderzijds. Aanvullend werd een thoraxfoto gemaakt, waarop een bilaterale pneumothorax te zien was (figuur 1). Aan de hand van deze bevinding werd patiënte opgenomen en werden beiderzijds thoraxdrains ingebracht waarop de kortademigheid verdween. Na twee dagen waren beide longen weer goed ontplooid en werden de thoraxdrains verwijderd. Patiënte kon in goede conditie het ziekenhuis verlaten.

beschouwing

Bij acupunctuur wordt gebruikgemaakt van fijne naalden met een dikte van 24-32 gauge en een lengte variërend van 1,5-8 cm, die op specifieke plaatsen in het lichaam ingebracht worden (figuur 2). Deze acupunctuurpunten volgen de zogenaamde meridiaanlijnen die elk een eigen verloop over het lichaam hebben. Met een draaiende beweging worden de naalden onder een hoek variërend van 5-90° ingebracht, waarna ze elektrisch of mechanisch gestimuleerd kunnen worden. Gemiddeld blijft een naald 10 tot 30 min lang in situ.1 Op de thorax lopen zowel ventraal als dorsaal vele punten langs een aantal meridiaanlijnen die bij veel indicaties in de acupunctuur worden aangeprikt (figuur 3).

Peuker et al. beschrijven uit onderzoek bij kadavers dat een naald zich bij een diepte van 10 tot 20 mm zowel parasternaal, midclaviculair als paravertebraal al in de longen kan bevinden.2 Aangezien er compressie wordt uitgeoefend van huid en onderliggend vetweefsel voordat een naald wordt ingebracht, kan deze aanzienlijk dieper zitten dan wordt verondersteld. Van enkelzijdige pneumothorax na acupunctuur werden reeds tientallen gevallen gemeld in de literatuur. In de ziektegeschiedenissen die zijn beschreven, ontstond de pneumothorax zowel door ventraal als dorsaal aanprikken van de thorax.3-13 Een dubbelzijdige pneumothorax daarentegen is een zeldzamere complicatie, waarvan tot op heden 6 gevallen bekend zijn uit de literatuur.7 14-18 In 2 gevallen is zelfs een dodelijke afloop beschreven.18 19

In de 9 gepubliceerde prospectieve studies over de incidentie van pneumothorax – en van complicaties in het algemeen – ten gevolge van acupunctuur wordt 2 maal melding gemaakt van een pneumothorax bij in totaal 250.000 behandelingen. Hierbij zijn echter de nodige kanttekeningen te maken (en ook al gemaakt) (Ernst G, Strzyz H, Hagmeister H. Incidence of adverse effects during acupuncture therapy. The Web Journal of Acupuncture. http://users.med.auth.gr/~karanik/english/articles/adv.html. Geraadpleegd 6 juni 2001) (D.Melchart, schriftelijke mededeling, 1996).20-26 Er wordt in die studies geen uniforme definitie van ‘complicatie’ gehanteerd, de anatomische locatie van de behandelingen wordt niet gespecificeerd, het is niet duidelijk of de acupunctuur door medici of niet-medici verricht is en er wordt geen onderscheid gemaakt tussen bijvoorbeeld Chinese acupunctuur, waarbij naalden soms diep, tot in de spieren ingebracht worden, en Japanse acupunctuur, waarbij het inbrengen van de naalden veelal tot de subcutis beperkt blijft. Opvallend is dat sommige retrospectieve studies hogere complicatiefrequenties melden dan de vermelde prospectieve studies. Op basis van een schriftelijke enquête onder 10 van de Noorse artsen, waarbij 25 gevallen van pneumothorax als complicatie van acupunctuur gemeld werden, concludeerden Norheim en Fønnebø in 1995 dat het aantal landelijk zeer wel op 250 zou kunnen liggen. Dit zou een veelvoud zijn van het tot nu toe beschreven aantal in de literatuur.27 Eerder in dit tijdschrift rapporteerde Van Dijk complicaties bij 10.000 acupunctuurbehandelingen, uitgevoerd in een centrum in Nederland; hierbij werden twee gevallen van pneumothorax gemeld, hetgeen 25 maal zo vaak is als uit de prospectieve studies naar voren kwam.3 Al met al is het niet duidelijk hoe hoog de exacte incidentie van pneumothorax als complicatie van acupunctuur is. Wel is duidelijk dat pneumothorax – na infectie – de meest voorkomende ernstige complicatie is.28

In de door ons beschreven casus lag er veel tijd tussen het optreden van klachten en de uiteindelijke hulpvraag. Bij verdere bestudering van de literatuur blijkt dat er in veel gevallen lange tijd, soms dagen, verstrijkt voordat er hulp wordt gezocht. Dit kan erop wijzen dat de patiënt niet op de hoogte was van de mogelijke complicaties verbonden aan de acupunctuurbehandeling. Tevens kan men zich afvragen in hoeverre acupuncturisten in het bezit zijn van voldoende kennis van de anatomie en van de potentiële risico's van deze behandeling, iets wat nog eens geïllustreerd wordt door twee gevallen van harttamponnade met een dodelijke afloop na acupunctuur.29 30

Hoewel een (dubbelzijdige) pneumothorax als gevolg van acupunctuur zeldzaam lijkt, dient eenieder die acupunctuur bedrijft (arts of geen arts) op de hoogte te zijn van de potentiële risico's van de behandeling en van de plaatsen op het lichaam waarbij er een risico bestaat op ernstig letsel van onderliggende structuren. Patiënten moeten ingelicht worden over de mogelijke complicaties van de behandeling. Tevens dienen eerstelijnsgeneeskundigen en artsen die werkzaam zijn op spoedeisendehulpafdelingen zich te realiseren dat acupunctuur van de thorax gepaard kan gaan met het optreden van enkel- of zelfs dubbelzijdige pneumothorax.

Literatuur
  1. Yu-Lin Lian, Chun-Yan Chen, Hammes M, Kolster BC.Seirin-platenatlas voor acupunctuur. Beschrijving van de acupunctuurpunten.Keulen: Könemann Verlagsgesellschaft; 2000. p.16-7.

  2. Peuker ET, White A, Ernst E, Pera F, Filler TJ. Traumaticcomplications of acupuncture. Therapists need to know human anatomy. Arch FamMed 1999;8:553-8.

  3. Dijk PA van. Complicaties bij acupunctuur.Ned Tijdschr Geneeskd1980;124:1404-8.

  4. Jawahar D, Elapavaluru S, Leo PJ. Pneumothorax secondaryto acupuncture. Am J Emerg Med 1999;17:310.

  5. Vilke GM, Wulfert EA. Case reports of two patients withpneumothorax following acupuncture. J Emerg Med 1997;15:155-7.

  6. Bodner G, Topilsky M, Greif J. Pneumothorax as acomplication of acupuncture in the treatment of bronchial asthma. Ann Allerg1983; 401-3.

  7. Ritter HG, Tarala R. Pneumothorax after acupuncture. BMJ1978; 2:602-3.

  8. Stack BHR. Pneumothorax associated with acupuncture. BMJ1975; 1:96.

  9. Kuiper JJ. Pneumothorax as complication of acupuncture.JAMA 1974;229:1422.

  10. Valenta LJ, Hengesh JW. Pneumothorax caused byacupuncture. Lancet 1980;2:322.

  11. Waldman I. Pneumothorax from acupuncture. N Engl J Med1974; 290:633.

  12. Carron H, Epstein BS, Grand B. Complications ofacupuncture. JAMA 1974;228:1552-4.

  13. Goldberg I. Pneumothorax associated with acupuncture. MedJ Aust 1973;1:941-2.

  14. Mazal DA, King T, Harvey J, Cohen J. Bilateralpneumothorax after acupuncture. N Engl J Med 1980;302:1365-6.

  15. Schneider LB, Salzberg MR. Bilateral pneumothoraxfollowing acupuncture. Ann Emerg Med 1984;13:643.

  16. Willms D. Possible complications of acupuncture. West JMed 1991; 154:736-7.

  17. Devouassoux G, Kelkel E, Delormas P. Un pneumothoraxbilateral d’origine inhabituelle. Rev Pneumol Clin1994;50:186-7.

  18. Brettel HF. Akupunktur als Todesursache. MMW MünchMed Wochenschr 1981;123:97-8.

  19. Gee DJ. Fatal pneumothorax due to acupuncture. BMJ 1984;228:114.

  20. Umlauf R. Analysis of the main results of the activity ofthe acupuncture department of faculty hospital. Acupunct Med1988;5:16-8.

  21. Chen FP, Hwang SJ, Lee HP, Yang HY, Chung C. Clinicalstudy of syncope during acupuncture treatment. Acupunct Electrother Res1990;15:107-19.

  22. List T, Helkimo M. Adverse events of acupuncture andocclusal splint therapy in the treatment of craniomandibular disorders.Cranio 1992;10:318-26.

  23. Melchart D, Hager S, Weidenhammer W, et al. Adverseeffects and concomitant symptoms associated with acupuncture treatment. Apilot study. Akupunktur 1998;26:87-92.

  24. Yamashita H, Tsukayama H, Tanno Y, Nishijo K. Adverseevents in acupuncture and moxibustion treatment: a six-year survey at anational clinic in Japan. J Altern Complement Med 1999;5:229-36.

  25. Yamashita H, Tsukayama H, Hori N, Kimura T, Tanno Y.Incidence of adverse reactions associated with acupuncture. J AlternComplement Med 2000;6:345-50.

  26. Yong D, Lim SH, Zhao CX, Cui SL, Zhang L, Lee TL.Acupuncture treatment at Ang Mo Kio Community Hospital. A report on ourinitial experience. Singapore Med J 1999;40:260-4.

  27. Norheim AJ, Fønnebø V. Adverse effects ofacupuncture. Lancet 1995;345:1576-7.

  28. Ernst E, White AR. Prospective studies of the safety ofacupuncture: a systematic review. Am J Med 2001;110:481-5.

  29. Halvorsen TB, Anda SS, Naess AB, Levang OW. Fatal cardiactamponade after acupuncture through congenital sternal foramen. Lancet1995;345:1175.

  30. Schiff A. A fatality due to acupuncture. Med Times1965;93:630-1.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Heelkunde/Intensive Care, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht.

D.Ramnarain, assistent-geneeskundige; dr.R.Braams, internist-intensivist.

Contact dr.R.Braams

Gerelateerde artikelen

Reacties

R.D.M.
de Kuyper

Middelburg, april 2002,

Enige tijd vóór de publicatie van de casus van Ramnarain en Braams (2002:172-5) verscheen bij mij op het spreekuur een 32-jarige vrouw met benauwdheidsklachten. Zij was vroeger bekend wegens astma, later fibromyalgie. Patiënte had dezelfde ochtend acupunctuur ondergaan. Aanvankelijk was na onderzoek mijn differentiaaldiagnostische overweging een hyperventilatiesyndroom. Echter, enkele uren later was patiënte heftig benauwd en had zij thoracale pijnklachten. Bij auscultatie vond ik beiderzijds verzwakt ademgeruis. Met spoed werd patiënte verwezen naar de Spoedeisende Hulp van het Ziekenhuis Walcheren. Met 100% zuurstof via een kapje was de percutane saturatie 90%. Röntgenfoto's van de thorax toonden beiderzijds een totale pneumothorax. Vanwege de ernst van de klachten werden geen bloedgaswaarden geanalyseerd, maar met spoed 2 thoraxdrains beiderzijds ingebracht. Hierna volgde spoedig herstel.

Het artikel van Ramnarain en Braams had voor mij een eye-opener kunnen zijn bij publicatie vóór de datum waarop ik patiënte zag. Zulke complicaties van acupunctuur kende ik niet. Daarom ben ik het met de auteurs eens dat bekendheid van mogelijke complicaties bij alternatieve behandelmethoden en een goede informatieoverdracht aan patiënt noodzakelijk zijn.

R.D.M. de Kuyper
E.J. van Hezik