Late (spannings)pneumothorax na het plaatsen van een centraalveneuze katheter

Klinische praktijk
E.C.T.H. Tan
J.A. van der Vliet
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:1872-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Na moeizame pogingen bij 2 vrouwen, 36 en 62 jaar, een centraalveneuze katheter in te brengen voor parenterale voeding ontstond bij hen na respectievelijk 32 en 10 uur benauwdheid. Deze berustte op een (spannings)pneumothorax die op eerdere röntgenfoto's niet zichtbaar was. Herstel trad op na thoraxdrainage. Men moet na het inbrengen van een centraalveneuze katheter altijd bedacht zijn op het ontstaan van een pneumothorax, die zich pas na enige tijd hoeft te manifesteren. Bij klachten van kortademigheid is hernieuwd röntgenonderzoek van de thorax geïndiceerd. Patiënten die beademd gaan worden en een centraalveneuze katheter in situ hebben, dienen nauwgezet onderzocht te worden in verband met het risico van een late (spannings)pneumothorax.

Inleiding

Percutaan ingebrachte centraalveneuze katheters worden vaak gebruikt bij de intensieve zorg voor ernstig zieke patiënten. Indicaties zijn onder andere de toediening van parenterale voeding, chemotherapie en inotropica, alsmede hemodynamische bewaking (A.-pulmonaliskatheter), hemodialyse, snelle infusie van vloeistoffen bij hypovolemie, onvermogen om een perifere intraveneuze toegangsweg te verkrijgen en het plaatsen van een externe pacemaker. Dat het inbrengen van dergelijke katheters niet zonder complicaties is, mag als bekend worden beschouwd. De complicaties kunnen naar voren komen tijdens en na het inbrengen van de katheter of pogingen daartoe. De in de literatuur beschreven complicaties ten tijde van de procedure zijn onder meer aritmieën (14 van de gevallen), letsel van de ductus thoracicus (3), accidentele arteriële punctie (2-13), mislukte introductie ten gevolge van het knikken van de voerdraad (3,4), luchtembolie, en het niet kunnen aanprikken van een goede veneuze toegangsweg (3,0).1-4 Ná het plaatsen van een centraalveneuze katheter is een pneumothorax de meest voorkomende complicatie, met een frequentie van 1,4-6,6.24 5 Dit komt overeen met 30 van de beschreven complicaties.6 Overige beschreven complicaties zijn onder andere onjuiste positionering van de punt van de katheter (6), een harttamponnade, een mediastinaal hematoom (0,6), een hemothorax (0,5), het V.-cava-superiorsyndroom (0,2), infectie van de katheter en nabloeding vanuit de insteekopening.37-9 Binnen 2 h na het beëindigen van de procedure wordt doorgaans een controleröntgenopname van de thorax gemaakt. Men gaat dan na of de katheter correct gelegen is (in de V. cava boven de hartcontour) en of er andere afwijkingen zijn, zoals een pneumothorax.

De afwezigheid van een röntgenologisch waarneembare pneumothorax op de controlefoto direct na de procedure betekent echter niet dat er geen pneumothorax aanwezig is of kan ontstaan. Dit wordt geïllustreerd door de volgende 2 ziektegeschiedenissen.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 36-jarige vrouw bekend wegens colitis ulcerosa, was opgenomen op de afdeling Heelkunde voor het ondergaan van een subtotale colectomie en het aanleggen van een ileoanale pouch. Gezien de matige voedingstoestand bestond er preoperatief een indicatie voor het inbrengen van een centraalveneuze katheter voor het parenteraal toedienen van voeding. Patiënte had nooit eerder een centraalveneuze katheter gehad. Eerder was reeds een vergeefse poging ondernomen om de linker V. subclavia aan te prikken. Een dag later werd gepoogd om aan de rechter zijde een centrale toegangsweg te creëren onder lokale anesthesie. Hierbij werden bij de eerste aanprikpoging luchtbellen geaspireerd. Bij een tweede poging werd arterieel geprikt en uiteindelijk werd bij de 4e keer de V. subclavia geraakt. Een eenlumenkatheter werd opgevoerd met de Seldinger-techniek. Een uur na het aanprikken werd ter controle een röntgenfoto van de thorax gemaakt in liggende houding. Deze toonde geen pneumothorax (ook niet na revisie) en een goede ligging van de katheter. In verband met het moeizame verloop van de procedure werd na 5 uur nog een controleröntgenfoto gemaakt (figuur 1); deze liet wederom geen pneumothorax zien, bij een goede ligging van de centraalveneuze katheter.

Aan het einde van de volgende dag (32 uur na het aanprikken) werd patiënte toenemend benauwd. Bij lichamelijk onderzoek werd bij de longen, aan de rechter zijde, duidelijk vermindering van het ademgeruis waargenomen. Een röntgenfoto toonde een spanningspneumothorax rechts met deviatie van het mediastinum naar links (zie figuur 1). Er werd direct een thoraxdrainage uitgevoerd. De kortademigheidsklachten verminderden en enkele dagen later kon de thoraxdrain worden verwijderd. De verdere chirurgische behandeling werd door deze complicaties niet beïnvloed.

Patiënt B, een 62-jarige vrouw, was opgenomen met buikklachten op basis van een ileus. Zij was bekend wegens een ‘short bowel’-syndroom bij de ziekte van Crohn, waarvoor reeds diverse darmresecties waren verricht. In verband met het trage herstel van haar buikklachten werd besloten tot het inbrengen van een centraalveneuze katheter voor parenterale voeding. In het verleden had patiënte reeds meerdere centraalveneuze katheters gehad, zowel in de linker als in de rechter V. subclavia. Na een mislukte poging tot plaatsing van een katheter links, onder lokale anesthesie, werd een echodoppleronderzoek verricht van de beide Vv. subclaviae. Dit toonde obliteratie van de linker V. subclavia. Rechts was er een normale doorgankelijkheid. Derhalve werd een poging gedaan de rechter V. subclavia aan te prikken. Op verzoek van patiënte geschiedde dit onder algehele anesthesie. In eerste instantie werd arterieel gepuncteerd. Daarna werd met behulp van een echodopplerapparaat de V. subclavia gelokaliseerd en gecanuleerd. Het bleek echter niet mogelijk om een voerdraad op te voeren. Hierop werd besloten te stoppen en een lieskatheter in te brengen volgens de Seldinger-methode. Dit verliep ongecompliceerd. Een liggende röntgenfoto van de thorax toonde geen afwijkingen, in het bijzonder geen pneumothorax (figuur 2), ook niet na revisie. Tien uur later werd patiënte echter benauwd. Een nieuwe röntgenfoto toonde een totale collaps van de rechter long (zie figuur 2). Patiënte heeft direct een thoraxdrainage gekregen. Na enkele dagen kon deze thoraxdrain worden verwijderd. Patiënte herstelde zonder verdere complicaties.

beschouwing

Aan de mogelijkheid van een pneumothorax wordt in de meeste gevallen reeds tijdens het inbrengen van een centraalveneuze katheter gedacht, als bij het aanprikken lucht wordt geaspireerd. De aanwezigheid van een pneumothorax wordt dan bevestigd met een kort na de ingreep gemaakte röntgenfoto van de thorax. Een niet-afwijkende foto is echter geen garantie voor een ongecompliceerd beloop. Dat een pneumothorax ook later dan 2 uur na de ingreep kan ontstaan, wordt door de beschreven ziektegeschiedenissen geïllustreerd. Hierbij is er sprake van een late pneumothorax.

Een late pneumothorax werd voor het eerst in 1980 beschreven door Mitchell en Steer.10 Nadien zijn er nog incidentele casussen beschreven in de Angelsaksische literatuur. Hieruit blijkt dat een late pneumothorax kan optreden vanaf 4 uur na de procedure,11 tot en met 10 dagen erna.6 Een aanprikroute via de V. subclavia is risicovoller dan via de V. jugularis. Verschillende prikpogingen bij de procedure vergroten het risico. Indien lucht wordt geaspireerd, is er een verhoogde kans op een pneumothorax. In de literatuur wordt hiervan geen getalsmatige onderbouwing gegeven. Parsa en Shoemaker adviseren in het geval van luchtaspiratie om de punctienaald op zijn plaats te houden en door de naald via de centraalveneuze katheter lucht op te zuigen.1 Van de patiënten met een pneumothorax zijn bij het merendeel (77) pulmonale klachten na de procedure aanleiding geweest tot het maken van een röntgenfoto van de thorax, waarop de pneumothorax werd aangetoond. In de overige gevallen wordt eigenlijk bij een controlethoraxfoto bij toeval een pneumothorax gevonden. Hieruit kan men afleiden dat in een aantal gevallen een asymptomatische late pneumothorax nooit ontdekt wordt.5 12 Bij de meerderheid van de gevallen werd thoraxdrainage toegepast. Plewa et al. berekenden op basis van bundeling van gegevens uit de literatuur een frequentie van 0,4 voor het vóórkomen van late pneumothorax.6 Dit is in overeenstemming met een recentelijk gepubliceerd artikel van Chang et al., die een frequentie van late pneumothorax beschrijven van 0,5 in een reeks van 572 geplaatste lijnen.11 In onze kliniek zijn 2 gevallen van een late pneumothorax gediagnosticeerd op een totaal van 421 centraalveneuze katheters (0,5) in een periode van 1 jaar.

In het algemeen ontstaat een iatrogene pneumothorax in een paar uur tijd. Het blijft nog onbekend wat de oorzaak van een zich zo langzaam ontwikkelende late pneumothorax kan zijn. Mitchell en Steer opperden dat naaldschade aan de viscerale pleura ten tijde van insertie van de centraalveneuze katheter de oorzaak was.10 Flatley en Schapira opperden dat de combinatie van een onjuiste ligging (overgang linker V. brachiocephalica en V. cava superior), de stijfheid van de katheter, mechanische krachten en/of hyperosmolaire totale parenterale voeding tot een ruptuur van de vene kunnen leiden.13 Plaus bracht dit in verband met de gebruikte lengte van de katheter en een verstoring van de normale architectuur rondom de subclavia,12 bijvoorbeeld na een voorgaande centraalveneuze katheterisatie of na eerdere radiotherapie.

Opvallend genoeg kan een pneumothorax ook ontstaan na verwijdering van de centraalveneuze katheter.10 14 Een verklaring hiervoor wordt gegeven door Dauber,14 die bedacht dat bij het inbrengen van de katheter er een mogelijke beschadiging was opgetreden van het longparenchym. Dit defect werd tijdelijk afgesloten door de centraalveneuze katheter. Bij het verwijderen van de katheter ontstond een lek, waardoor zich een pneumothorax kon ontwikkelen.

In 20 van de gevallen van een late pneumothorax na het inbrengen van een centraalveneuze katheter was er sprake van een spanningspneumothorax. Cronen et al. beschrijven 3 patiënten met een late spanningspneumothorax, die tijdens of direct na een operatie onder algehele anesthesie ontstond en tot hemodynamische instabiliteit leidde.15 Patiënten met een centraalveneuze katheter die worden beademd met positieve druk lopen dus risico op het krijgen van een spanningspneumothorax.

Complicaties van het inbrengen van een centraalveneuze lijn kunnen voorkomen worden door gebruik te maken van de juiste techniek, zoals de Trendelenburg-methode, het plaatsen van een rolletje onder de schouderbladen, het draaien van het hoofd van de patiënt naar de contralaterale zijde en het aanprikken van de juiste plaats.8 16 Het gebruikmaken van nieuwere technieken, zoals het onder echogeleide inbrengen van een centraalveneuze katheter en het controleren van de locatie met röntgendoorlichting, verhoogt het succespercentage en vermindert de kans op het ontstaan van complicaties ten tijde van het plaatsen van een centraalveneuze katheter.1117 18 Het vooraf echografisch lokaliseren en op de huid markeren van het aan te prikken vat heeft echter geen meerwaarde. 19

Ter uitsluiting van een pneumothorax na inbrenging van een katheter wordt vaak volstaan met een röntgenfoto van de thorax. Bij voorkeur wordt deze gemaakt in staande houding bij expiratie, zodat eventueel aanwezige pleurale lucht gezien kan worden.620 Indien staan niet goed mogelijk is, wordt een foto in zijligging met horizontale stralengang (laterale decubituspositie) aanbevolen. 1 Het maken van zowel een inspiratie- als een expiratieröntgenfoto wordt niet zinnig gevonden.21 Een kleine anterieure pneumothorax kan uiteraard op een röntgenfoto van de thorax over het hoofd gezien worden. Dit wordt doorgaans geaccepteerd, zolang dit geen klinische consequenties geeft. Een gevoeliger diagnosticum is het CT-onderzoek van de thorax. Zo blijkt na een stomp thoraxletsel, waarbij een standaardröntgenopname geen pneumothorax toont, dat deze in 40 van de gevallen wel zichtbaar is op een CT-opname.22 23 Gezien de zeldzaamheid van de beschreven complicatie is een standaard-CT-opname na een moeizame plaatsing van een centraalveneuze katheter echter niet geïndiceerd.

conclusie

Het inbrengen van een centraalveneuze toegangsweg kan complicaties teweegbrengen. Men moet bij een centraalveneuze katheter ook altijd bedacht zijn op het ontstaan van een pneumothorax, die zich pas na enige tijd kan manifesteren. Bij een moeizame procedure, waarbij eventueel lucht wordt geaspireerd, is de kans hierop groter. Bij klachten van kortademigheid is hernieuwd röntgenonderzoek van de thorax geïndiceerd. Patiënten die beademd gaan worden met reeds een centraalveneuze katheter in situ, dienen nauwgezet onderzocht te worden in verband met het risico van een late (spannings)-pneumothorax.

Literatuur
  1. Parsa MH, Shoemaker WC. Intravascular access and long termcatheter maintenance. In: Shoemaker WC, Ayres SM, Grenvik A, Holbrook PR.Textbook of critical care. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 1995. p.234-52.

  2. Patel C, Laboy V, Venus B, Mathru M, Wier D. Acutecomplications of pulmonary artery catheter insertion in critically illpatients. Crit Care Med 1986;14:195-7.

  3. Mansfield PF, Hohn DC, Fornage BD, Gregurich MA, Ota DM.Complications and failures of subclavian-vein catheterization. N Engl J Med1994;331:1735-8.

  4. Ray S, Stacey R, Imrie M, Filshie J. A review of 560Hickman catheter insertions. Anaesthesia 1996;51:981-5.

  5. Tyburski JG, Joseph AL, Thomas GA, Saxe JM, Lucas CE.Delayed pneumothorax after central venous access: a potential hazard. Am Surg1993;59:587-9.

  6. Plewa MC, Ledrick D, Sferra JJ. Delayed tensionpneumothorax complicating central venous catheterization and positivepressure ventilation. Am J Emerg Med 1995;13:532-5.

  7. Collier PE, Goodman GB. Cardiac tamponade caused bycentral venous catheter perforation of the heart: a preventable complication.J Am Coll Surg 1995;181:459-63.

  8. Simon SR, Brenner BE. Vascular procedures. In: Simon SR,Brenner BE. Emergency procedures and techniques. 3rd ed. Baltimore: Williams& Wilkins; 1994. p. 380-445.

  9. Johnson EM, Saltzman DA, Suh G, Dahms RA, Leonard AS.Complications and risks of central venous catheter placement in children.Surgery 1998;124:911-6.

  10. Mitchell A, Steer HW. Late appearance of pneumothoraxafter subclavian vein catheterisation: an anaesthetic hazard. Br Med J1980;281:1339.

  11. Chang TC, Funaki B, Szymski GX. Are routine chestradiographs necessary after image-guided placement of internal jugularcentral venous access devices? Am J Roentgenol 1998;170:335-7.

  12. Plaus WJ. Delayed pneumothorax after subclavian veincatheterization. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;14:414-5.

  13. Flatley ME, Schapira RM. Hydropneumomediastinum andbilateral hydropneumothorax as delayed complications of central venouscatheterization. Chest 1993;103:1914-6.

  14. Dauber M. Delayed onset of pneumothorax followinginternal jugular vein cannulation letter. Anesthesiology1991;74:201.

  15. Cronen MC, Cronen PW, Arino P, Ellis K. Delayedpneumothorax after subclavian vein catheterization and positive pressureventilation. Br J Anaesth 1991;67:480-2.

  16. Committee on Trauma of the American College of Surgeons.Shock. In: Committee on Trauma of the American College of Surgeons. Advancedcourse trauma life support. 5th ed. Chicago: American College of Surgeons;1993. p. 75-110.

  17. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ultrasoundguidance for placement of central venous catheters: a meta-analysis of theliterature. Crit Care Med 1996;24:2053-8.

  18. Post PJM, Laméris JS, Zonderland HM, Gerritsen GP,Kappers-Klunne MC, Schütte HE. Plaatsing van Hickman-catheters onderechogeleide. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:747-9.

  19. Rello J, Campistol JM, Montoliu J, Revert L. Lateappearance of pneumothorax after subclavian catheterization for hemodialysisletter. Nephron 1988;49:172.

  20. Marino PL. Delayed pneumothorax: a complication ofsubclavian vein catheterization letter. JPEN J Parenter EnteralNutr 1985; 9:232.

  21. Schramel FMNH, Wagenaar M, Sutedja TG, Golding RP,Postmus PE. Diagnostiek van pneumothorax niet gediend door aanvullenderöntgenopname van de thorax in expiratiestand. Ned Tijdschr Geneeskd1995;139:131-3.

  22. Karaaslan T, Meuli R, Androux R, Duvoisin B, Hessler C,Schnyder P. Traumatic chest lesions in patients with severe head trauma: acomparative study with computed tomography and conventional chestroentgenograms. J Trauma 1995;39:1081-6.

  23. Bridges KG, Welch G, Silver M, Schinco MA, Esposito B. CTdetection of occult pneumothorax in multiple trauma patients. J Emerg Med1993;11:179-86.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Postbus 9101, 6500 HB Nij-megen.

E.C.T.H.Tan, assistent-geneeskundige; dr.J.A.van der Vliet, vaatchirurg.

Contact E.C.T.H.Tan

Gerelateerde artikelen

Reacties