Harttamponade: een levensbedreigende complicatie van een centraal-veneuze katheter

Klinische praktijk
A.G.H. Witteveen
J.W. Wirds
A.M. Beek
E.S. Boon
J.I. van der Spoel
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:2249-51
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij een 57-jarige vrouw, opgenomen wegens acute pancreatitis, werd een centrale lijn via de V. subclavia rechts geplaatst voor toediening van parenterale voeding en inotropica. Enkele uren na een lijnenwisseling wegens een vermoedelijke lijnensepsis raakte patiënte in shock. Transthoracale echocardiografie liet een aanzienlijke hoeveelheid pericardvocht zien, welke werd gedraineerd door middel van pericardiocentese.

Harttamponade als gevolg van het plaatsen van een centrale lijn is een zeldzame complicatie met een hoge sterfte. De tamponade kan optreden door perforatie van de V. cava superior, het rechter atrium of de rechter ventrikel (zoals bij de beschreven patiënte). Harttamponade dient uitgesloten te worden bij iedere patiënt met een centrale lijn die hemodynamische problemen krijgt.

Inleiding

Het inbrengen van een centraal-veneuze katheter behoort tot de dagelijkse routine op een intensive-careafdeling en is relatief veilig in ervaren handen. Men moet echter niet uit het oog verliezen dat ernstige complicaties kunnen optreden bij het inbrengen en het gebruiken van centraal-veneuze lijnen. De bekendste zijn pneumothorax, hematothorax of een combinatie hiervan; andere zijn: malpositie, accidentele arteriële puncties, ritmestoornissen en op langere termijn infectie en trombusvorming. Wij beschrijven hier een zeldzame, maar zeer ernstige complicatie van het inbrengen van een centrale lijn.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 57-jarige vrouw, werd op de afdeling Heelkunde opgenomen wegens een acute pancreatitis. In verband met oligo-anurie werd patiënte overgeplaatst naar de intensive-careafdeling. Er werd een centrale lijn (3 lumina) via de V. subclavia rechts ingebracht, hetgeen zonder problemen plaatsvond. Er kon via alle lumina bloed worden geaspireerd en de tip van de katheter lag, op de ter controle gemaakte thoraxfoto, in de V. cava superior. Na infusie van een aanzienlijke hoeveelheid vocht herstelde de diurese en na 2 dagen werd patiënte overgeplaatst naar de special-careafdeling.

Zes dagen na opname op de special-careafdeling kreeg patiënte koorts en ontstond respiratoire insufficiëntie. Overplaatsing naar de intensive-careafdeling volgde, alwaar patiënt werd beademd. Gezien de temperatuurstijging werd, wegens vermoeden van een lijnensepsis, besloten de eerder ingebrachte centrale lijn te wisselen over een voerdraad. Hierbij bleek de voerdraad niet te kunnen worden opgevoerd door het distale lumen, zodat een nieuwe punctie werd verricht in de rechter V. subclavia. Ook uit de nieuw ingebrachte lijn kon uit alle lumina bloed worden geaspireerd en op de controlethoraxfoto lag de tip op de overgang van V. cava superior naar het rechter atrium. Er werd gestart met toediening van dopamine en parenterale voeding.

Enige uren later raakte patiënte, ondanks intraveneuze vochttoediening en inotrope ondersteuning, in een progressieve shock. Opvallend was dat de centraal-veneuze druk hierbij snel opliep tot 28 mmHg. Omdat gedacht werd aan een harttamponade, werd de voeding gestaakt. Er werd transthoracale echocardiografie verricht, waarbij een ruime hoeveelheid pericardvocht te zien was met collaps van de rechter ventrikel (figuur 1). Gaandeweg was de systolische bloeddruk gedaald tot 60 mmHg bij een sinustachycardie. Het beloop van hartritme, bloeddruk en centraal-veneuze druk is te zien in figuur 2. Besloten werd tot een spoedpericarddrainage via percutane punctie. Zeer kort voor het verrichten van deze punctie trad een asystolie op. Na een snelle drainage van pericardvocht, dat onder hoge druk afliep, herstelden het hartritme en de bloeddruk zich. Opvallend was dat het pericardvocht een melkachtig aspect had. Na de punctie werd een pericarddrain achtergelaten, die weinig produceerde, zodat deze de volgende dag al werd verwijderd. Het vermoeden rees al snel dat het pericardvocht voornamelijk uit parenterale voeding bestond. Laboratoriumanalyse bevestigde dit vermoeden: de glucoseconcentratie was 83,2 mmoll, de triglycerideconcentratie was 11,0 mmoll. Bij röntgencontrole van de centrale lijn bleek de tip zich wel te projecteren over de V. cava superior, maar uit het distale lumen kon geen bloed worden geaspireerd. Na 2 cm terugtrekken van de lijn kon dit wel zonder problemen. Bij controle met behulp van transoesofageale echocardiografie was geen pericardvocht meer te zien en werden een goed contraherende linker en rechter ventrikel gezien. Hartchirurgie was niet noodzakelijk (in de meeste gevallen sluit de laesie in de atrium- of ventrikelwand vanzelf na repositie of verwijdering van de lijn). Na een langdurig ziekbed met een moeizaam beloop van de pancreatitis (deze bleek te worden veroorzaakt door galstenen) herstelde patiënte na 2 laparotomieën volledig.

Beschouwing

Het inbrengen van een centraal-veneuze katheter kan leiden tot ernstige complicaties.1-13 In 70 van de gevallen wordt een perforatie of een tamponade door een centraal-veneuze katheter niet als zodanig herkend.8 De gevolgen zijn dan ook vaak desastreus en alleen snel ingrijpen (na het stellen van de diagnose) heeft bij patiënt A een fatale afloop kunnen voorkomen.

Ter vermijding van complicaties dienen de indicaties voor het plaatsen van een centrale lijn te worden beperkt. De voornaamste indicaties zijn: parenterale voeding, toediening van oplossingen die irriterend zijn voor de bloedvaten, zoals kalium en inotropica, en controle van hemodynamische parameters.135

De minste complicaties geeft het inbrengen via de rechter V. jugularis interna. De katheter loopt hier namelijk rechtstreeks naar de V. cava superior.23

Het optreden van een harttamponade na het inbrengen van een centrale lijn komt zelden voor. De tamponade is het gevolg van een perforatie van de V. cava superior, het rechter atrium of de rechter ventrikel (bij patiënt A). Cardiale perforatie treedt op in ongeveer 0,2 van de geplaatste centraal-veneuze katheters en is in tweederde van de gevallen fataal.568 De sterfte is in het bijzonder zeer hoog bij perforaties van het rechter atrium.9 De oorzaak betreft vaak een te diep geplaatste katheter, waarbij de tip zich in het rechter atrium of in de rechter ventrikel bevindt.713 Ten gevolge van de contracties van het hart tegen de tip van de katheter en door het mogelijk eroderende effect van de hyperosmolaire parenterale vloeistoffen kan een perforatie volgen.4 In het bijzonder zeer stugge katheters leveren een groot risico op. In het onderzoek van Robinson et al. kwam een perforatie van de grote vaten het meest voor bij katheterisatie via de rechter V. subclavia.9

Een perforatie treedt meestal op binnen uren tot dagen na plaatsing van de katheter (82 gedurende de eerste week), maar kan ook na een aantal maanden optreden.8 Men moet zich realiseren dat de tip van katheters die zijn ingebracht via de V. jugularis interna of de V. subclavia, al zijn deze vastgehecht aan de huid, bij houdingsveranderingen van de patiënt nog 1 tot 3 cm kunnen migreren. Katheters ingebracht via een V. brachialis kunnen bij armbewegingen zelfs 7 cm verschuiven.5610 Op deze wijze kunnen perforaties of hartritmestoornissen optreden.

Het verdient dan ook aanbeveling om na plaatsing van een centraal-veneuze katheter de juiste ligging van de kathetertip te controleren door te testen of aspiratie van bloed uit alle lumina van de katheter gemakkelijk gaat en een röntgenfoto van de thorax te maken, waarmee men tevens eventuele complicaties van de punctie op kan sporen. De tip van de katheter dient in de V. cava superior te liggen, op de overgang naar het rechter atrium.2512

Conclusie

Een harttamponade moet worden uitgesloten bij iedere patiënt met een centrale lijn en een onbegrepen shock. Transthoracale echocardiografie is daarvoor het snelste diagnosticum.

Literatuur
  1. Mitchell SE, Clark RA. Complications of central venouscatheterization. AJR Am J Roentgenol 1979;133:467-76.

  2. Trigaux JP, Goncette L, Beers B van, Wispelaere JF de,Pringot J. Radiologic findings of normal and compromised thoracic venouscatheters. J Thorac Imaging 1994;9:246-54.

  3. Agee KR, Balk RA. Central venous catheterization in thecritically ill patient. Crit Care Clin 1992;8:677-86.

  4. Mughal MM. Complications of intravenous feeding catheters.Br J Surg 1989;76:15-21.

  5. Kahn JK. Central venous catheters. Placement andmonitoring tips. Postgrad Med 1995;97:65-8.

  6. Aldridge HE, Jay AW. Central venous catheters and heartperforation. Can Med Assoc J 19986;135:1082-4.

  7. Jay AW, Aldridge HE. Perforation of the heart or vena cavaby central venous catheters inserted for monitoring or infusion therapy. CanMed Assoc J 1986;135:1143-4.

  8. Karnauchow PN. Cardiac tamponade from central venouscatheterization. Can Med Assoc J 1986;135:1145-7.

  9. Robinson JF, Robinson WA, Cohn A, Garg K, Armstrong 2ndJD. Perforation of the great vessels during central venous line placement.Arch Intern Med 1995;155:1225-8.

  10. Halevy A, Adam Y, Reif R, Eshchar J. Perforation of rightventricle and pericard by a central venous catheter during total parenteralnutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982;6:460-1.

  11. Hunt LB, Olshansky B, Hiratzka LF. Cardiac tamponadecaused by pulmonary artery perforation after central venous catheterization.JPEN J Parenter Enteral Nutr 1984;8:711-3.

  12. Suddleson EA. Cardiac tamponade: a complication ofcentral venous hyperalimentation. JPEN J Parenter Enteral Nutr1986;10:528-9.

  13. Jaurrieta-Mas E, Rafecas A, Pallares R, Sitges-Serra A,Sitges-Creus A. Successful diagnosis and treatment of cardiac perforation dueto subclavian catheter during total parenteral nutrition. JPEN J ParenterEnteral Nutr 1982;6:157-9.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Intensive Care Heelkunde, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam.

Mw.A.G.H.Witteveen en J.W.Wirds, assistent-geneeskundigen; A.M.

Beek, cardioloog; E.S.Boon en J.I.van der Spoel, intensivisten.

Contact mw.A.G.H.Witteveen

Gerelateerde artikelen

Reacties

R.A.
van Lingen

Zwolle, december 1997,

Witteveen et al. beschrijven een complicatie van een centraal-veneuze katheter en de manier waarop men die kan ontdekken (1997:2249-51). Zij bevelen aan om ter controle van een goede ligging bloed terug te trekken en een röntgenfoto te maken.

Dat eventuele complicaties met een röntgenfoto op te sporen zijn, gaat zeker vlak na het inbrengen van een katheter niet altijd op, omdat vaak eerst vloeistof in bijvoorbeeld de pericardholte moet lekken voor het zichtbaar wordt.

Bij kinderen opgenomen op een neonatale-intensive-careafdeling worden zowel via de navel als percutaan centraal-veneuze katheters ingebracht. Controle van de ligging van de tip geschiedde altijd door middel van een röntgenfoto. De laatste 5 jaar verrichten wij echter een echografie, waarbij de tip à vue gepositioneerd kan worden op de voorkeursplaats in de V. cava superior of inferior vlak bij de overgang naar het rechter atrium.12

Een tweede methode waarmee bij kinderen ervaring is opgedaan, is de Alphacard-methode (Sterimed, Saarbrücken, Duitsland). Hierbij fungeert de centraal-veneuze katheter als ECG-afleidingsplaats in plaats van de rechter ECG-sticker.3 De vorm van de drukcurve geeft dan de ligging van de kathetertip in of vlak buiten het rechter atrium aan.

Door deze methoden te gebruiken is het maken van een röntgenfoto niet nodig, tenzij de klinische toestand daartoe aanleiding geeft. Het vroegtijdig gebruik van deze twee methoden lijkt complicaties ten gevolge van verkeerde ligging van de tip te verminderen.13

R.A. van Lingen
Literatuur
  1. Madar RJ, Deshpande SA. Reappraisal of ultrasound imaging of neonatal intravascular catheters. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996;75:F62-4.

  2. Mupanemunda RH, Mackanjee HR. A life-threatening complication of percutaneous central venous catheters in neonates [letter]. Am J Dis Child 1992;146:1414-5.

  3. Neubauer AP. Percutaneous central i.v. access in the neonate: experience with 535 silastic catheters. Acta Paediatr 1995;84:756-60.

A.G.H.
Witteveen

Amsterdam, januari 1998,

Met belangstelling hebben wij de reactie van collega Van Lingen gelezen. Wij zijn van mening dat een transthoracaal echogram een goede aanvulling kan zijn op de huidige diagnostiek ter controle van de ligging van de centrale lijn na het inbrengen. In de praktijk zal echter een transthoracaal echografisch onderzoek ter controle van de positie van de tip, zonder klinische aanwijzingen voor een malpositie, niet in iedere kliniek op elk tijdstip plaats kunnen vinden.

Een röntgenopname is dan een goed diagnosticum waarmee tevens eventuele complicaties van de punctie (zoals een pneumo- en (of) hematothorax) of een malpositie van de centrale lijn, ook door relatief onervaren artsen opgespoord kunnen worden.

A.G.H. Witteveen