Complicaties bij liggingsafwijkingen van centraal-veneuze catheters

Klinische praktijk
J.A. Reekers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:879-82
Download PDF

De gevaren en directe complicaties van het inbrengen van een centraal-veneuze catheter zijn genoegzaam bekend.1-3 De complicaties als gevolg van een verkeerde ligging van de catheter en het verband tussen de plaats van de punctie en de kans op bepaalde complicaties zijn vaak minder bekend. In alle grote ziekenhuizen in Nederland wordt jaarlijks een aantal ernstige gevolgen van een verkeerde ligging van een centraal-veneuze catheter gezien. Door een bredere bekendheid met de mogelijke gevaren van een afwijkende ligging zouden deze complicaties grotendeels kunnen worden voorkomen.

Een centraal-veneuze catheter heeft meestal een tweeledig doel: het meten van de centraal-veneuze druk en het verschaffen van een directe toegang tot de bloedbaan voor medicamenten en voeding. Door gemakkelijke aspiratie van bloed tijdens punctie van de vene en het waarnemen van een schommeling van 2-4 cmH2O tijdens de drukmeting, synchroon met de ademhaling, kan bepaald worden of de tip van de catheter vrij in het bloedvat ligt. De kans dat een catheter dan ook in een goede positie ligt, is maar 50-60.4-6 De enige betrouwbare methode voor het bepalen van de positie van de catheter is het maken van een röntgenfoto.78 Het gebruik van een radiopake catheter is derhalve essentieel. Op de controlefoto moet de catheter over het gehele traject te zien zijn, zodat ook een eventuele krul of knik kan worden herkend. Een opname waarop de catheter slechts ten dele kan worden gevolgd, mag niet als controle voor de ligging van een centraal-veneuze lijn worden geaccepteerd.

Liggingsafwijkingen van centraal-veneuze catheters

De (normale) anatomische verhoudingen bepalen de ligging van een centraal-veneuze catheter (figuur 1). Voor een goede drukmeting moet de tip van de catheter in een centrale vene liggen, voorbij de laatste kleppen. Deze kleppen bevinden zich in de V. jugularis interna op een afstand van 2,5 cm boven de samenkomst met de V. subclavia waar de V. brachiocephalica ontstaat. In de V. subclavia bevinden de kleppen zich op ongeveer 2 cm voor dit punt van samenkomst. Op een thoraxfoto projecteren de laatste kleppen in de V. subclavia zich ter plaatse van het voorste gedeelte van de eerste rib. Voor een goede drukmeting moet de tip van de catheter dus voorbij dit punt liggen.

De plaats van punctie kan in bepaalde gevallen verband houden met een liggingsafwijking. Bij perifere punctie of bij punctie van de V. subclavia bestaat de kans dat de catheter opgevoerd wordt in de V. jugularis,7 in het bijzonder bij punctie van de rechter V. subclavia.1 Indien dat niet ontdekt wordt, kan een dergelijke positie van de catheter aanleiding geven tot neurologische complicaties ten gevolge van infusie van voeding of medicamenten in de V. jugularis. Tevens bestaat het risico van beschadiging van de vaatwand met kans op trombose en perforatie.9 Ook een betrouwbare drukmeting is in deze positie niet mogelijk. De patiënt klaagt dan vaak over een gorgelend geluid in het oor en soms over pijn in de hals of over hoofd- of oorpijn.

Gevaarlijker is de zelden voorkomende ligging van de catheter in de linker of rechter V. thoracica interna (V. mammaria interna). Vooral wordt deze positie na punctie van de linker V. jugularis interna nog wel eens gezien.1011 De catheter projecteert zich dan op een voor-achterwaartse opname langs de rand van het sternum. Op een in laterale richting genomen röntgenfoto loopt de catheter naar voren en langs het sternum. Indien geen laterale opname kan worden verkregen kan een zogenaamde driekwartopname worden gemaakt, waarop het verloop van de catheter naar voren te zien is. Eventueel kan de positie door middel van injectie met contraststof worden gecontroleerd. Een ligging in de linker V. thoracica interna is op een voor-achterwaartse foto meestal duidelijk, ligging in de rechter V. thoracica interna wordt vanwege de overprojectie van de V. cava superior niet herkend. Indien op grond van het klinische beeld ook maar enig vermoeden is van deze positie, moet aanvullend onderzoek met contraststof worden gedaan.8

Een catheter in de linker V. intercostalis superior is op een voor-achterwaartse opname moeilijk van ligging in de linker V. thoracica interna te onderscheiden. De catheter loopt echter meestal direct langs de aortaboog. Op de laterale opname loopt de catheter naar achteren in plaats van naar voren, zoals bij een positie in de linker V. thoracica interna.

Bij een liggingsafwijking links van het sternum moet altijd rekening worden gehouden met de mogelijkheid van een linkszijdige V. cava. Deze variatie komt bij 0,5 van de bevolking voor.12 Ligging in een linkszijdige V. cava, hetgeen bevestigd kan worden door middel van injectie met een contrastmiddel, kan beschouwd worden als een goede positie en behoeft geen correctie.

Een positie van de catheter in een van de kleine venen geeft geen betrouwbare drukmeting in een vlakke centraal-veneuze drukcurve. De kans op beschadiging van de vaatwand, trombose en perforatie is vergroot,5 vooral bij toediening van hyperosmolaire vloeistoffen voor totale parenterale voeding.10

Ligging in de V. brachiocephalica geeft een goede drukmeting. De kans op lokale beschadiging van de vaatwand met eventuele perforatie is ook met flexibele catheters niet geheel uit te sluiten.

Door de hartslag van de patiënt en de beweging van de catheter bestaat, vooral bij perifere lijnen, de kans op beschadiging van de tunica intima en perforatie (figuur 2). Hoewel de V. cava superior beschouwd wordt als de optimale plaats voor de tip van een centraal-veneuze catheter, is ook hier, bij diep in de V. cava superior liggende catheters, perforatie naar de pericardholte beschreven.213 Ook ligging in het rechter atrium kent een aantal potentiële gevaren. Beweging van de tip van de catheter door de hartslag en bij perifere lijnen door beweging van de patiënt, kan een plaatselijke beschadiging met perforatie naar de pericardholte tot gevolg hebben.14 Lokale irritatie van de atriumwand kan aritmie tot gevolg hebben. De zeldzame ligging van de catheter in de V. cava inferior kan aanleiding geven tot laceratie van de lever en trombose van de Vv. hepaticae.7

Veneuze catheters mogen niet gekronkeld of geknikt verlopen. Bochten en knikken geven een verhoogde weerstand en een veranderd stroompatroon met een verhoogde kans op trombose.15

Perforatie van de vaatwand

Bij perforatie van de vaatwand, waarbij infusievloeistof naar de pleuraholte loopt, ontstaat dyspnoe met op de thoraxfoto aan een zijde vocht in de pleuraholte, soms met ipsilateraal longoedeem (zie figuur 2). Na verloop van tijd verplaatst het vocht zich via het mediastinum en de interpleurale verbindingen naar de contralaterale pleuraholte.13 Vocht in beide pleuraholten sluit perforatie dus niet uit. Perforatie naar het mediastinum geeft in het begin weinig klinische verschijnselen. Als het vocht vanuit het mediastinum naar de beide pleuraholten loopt, ontstaat dyspnoe. Pas als de intramediastinale druk hoger wordt dan de druk in het rechter atrium krijgt de patiënt klinische verschijnselen van harttamponade met hypotensie, tachycardie en een hoge centraal-veneuze druk.16 Op de thoraxfoto wordt een sterk verbreed mediastinum gezien met, meestal bilateraal maar soms unilateraal, vocht in de pleuraholte (figuur 3).16 Voor de therapie is het van belang om dit beeld te onderscheiden van een perforatie en een extravasatie van infusievloeistof naar de pericardholte.

Een harttamponade met infusievloeistof wordt vaak voorafgegaan door misselijkheid, pijn in epigastrio, gevoel van onrust en dyspnoe.14 Omdat bij een gesedeerde patiënt deze verschijnselen niet kunnen worden waargenomen, kan bij deze groep patiënten harttamponade zeer verraderlijk zijn. Tevens bestaat dan een sterk verhoogde druk in de halsvenen. De thoraxfoto toont een vergroot hart met een brede vaatsteel, soms is er beginnend longoedeem. Veneuze bloeding bij een perforatie heeft bij normale stollingswaarden bijna nooit klinische betekenis.

Therapie

Bij patiënten met een intraveneuze catheter en dyspnoe, bij wie op de thoraxfoto acuut eenzijdig vocht in de pleuraholte wordt gezien, eventueel met verbreding van het mediastinum of longoedeem, moet altijd gedacht worden aan een perforatie door de catheter. Dit geldt in het bijzonder voor centraal-veneuze catheters met een liggingsafwijking. Een thoraxfoto tijdens inspuiten van contraststof door de catheter kan de diagnose bevestigen (zie figuur 2). Soms kan alleen pleurapunctie de perforatie aantonen. Na het vaststellen van de perforatie moet allereerst getracht worden om, via de catheter, zoveel mogelijk extravasaat te aspireren. Daarna dient de catheter verwijderd te worden. Overwogen zou ook kunnen worden om de catheter niet geheel te verwijderen, zodat bij eventuele calamiteiten een directe veneuze toevoer aanwezig blijft.

Bij perforatie naar de pleuraholte kan, afhankelijk van de conditie van de patiënt, afgewacht worden of pleurapunctie worden gedaan. Omdat intraveneuze voeding in de pleuraholte een verhoogde kans geeft op pleurale adhesies en empyeem, moet bij deze patiënten wel pleurapunctie worden verricht. Bij harttamponade is het van belang om te differentiëren tussen een perforatie naar het mediastinum of naar de pericardholte. Bij perforatie naar het mediastinum is meestal geen therapie nodig, bij een tamponade kan, na aspiratie via de catheter en het verwijderen van de catheter, pericardpunctie het leven van de patiënt redden.14

Beschouwing

De optimale positie voor de tip van een centraal-veneuze catheter is ongeveer 2 cm onder de clavicula in de V. cava superior, ligging distaal in de V. brachiocephalica wordt echter ook nog door verscheidene auteurs geaccepteerd.141718 Bij een afwijkende ligging, bijvoorbeeld in de V. mammaria interna, moet de catheter worden verwijderd. Het ontstaan van complicaties zoals pneumothorax, haemothorax of aanprikken van de A. subclavia houdt duidelijk verband met de ervaring van degene die puncteert.18 Verschillende auteurs geven, vanwege de minste kans op lokale complicaties, de voorkeur aan de V. jugularis interna voor introductie van een centraal-veneuze lijn.1151619

Secundaire verplaatsing van de tip van de catheter komt in 5,5-15 van de gevallen voor en betreft ongeveer 2-3 cm in beide richtingen.1519 Secundaire verplaatsing kan voorkomen worden door een catheter in een subcutane tunnel te leggen.3

Bij punctie van een perifere armvena is er, ook bij minder ervaring, geringe kans op lokale complicaties. Een van de nadelen van het perifere inbrengen is dat 30 van de catheters primair verkeerd wordt geplaatst, waarbij geen verschil bestaat tussen een benadering van links of naar rechts.1920 Als gevolg van abductie van de arm, beweging van de schouder of manipulatie met de patiënt, is er verder vaak een aanzienlij ke secundaire verplaatsing met alle gevaar van dien.19 Daarom moet bij perifeer ingebrachte catheters de eerste controlefoto altijd worden gemaakt met de arm in 90° abductie. Een perifere catheter moet vanwege deze grotere beweegbaarheid vaker, liefst dagelijks, radiologisch worden gecontroleerd. In het algemeen moet echter worden gewaarschuwd tegen perifeer ingebracht centraal-veneuze catheters.

Vroeger werd gebruik gemaakt van stijve polytetrafluoro-ethyleen catheters, die in tegenstelling tot de tegenwoordige soepele catheters van polytheen, polyvinylchloride of silicon, meer kans op perforatie gaven. Directe of indirecte perforatie van de vaatwand is echter bij meer flexibele catheters, vooral na verkeerde plaatsing, nog steeds mogelijk.814 Bij het gebruik van een minder soepele catheter via de linker V. jugularis interna, bestaat de kans op perforatie van de onderwand van de linker V. brachiocephalica. Indien toch een stijvere catheter moet worden gebruikt, bijvoorbeeld voor dialyse, wordt benadering via de rechter V. jugularis interna geadviseerd. In dat geval mag de catheter niet langer dan 24 uur in situ blijven.16 Niet-radiopake catheters mogen niet worden gebruikt. Na het inbrengen van een centraal-veneuze lijn moet direct en liefst met behoud van de steriliteit, een controlefoto van de thorax worden gemaakt, zodat nog een andere ligging kan worden gekozen. Eventueel kan bij een verkeerde positie van de catheter een andere plaats worden gekozen op geleide van doorlichting met angiografie.21 Medicamenten of voeding mogen niet gegeven worden voordat de juiste positie van de cathetertip is vastgesteld.

Bij acute dyspnoe, uni- of bilateraal vocht in de pleuraholte, éénzijdig longoedeem of acute verbreding van het mediastinum moet bij een patiënt met een intraveneuze catheter altijd de mogelijkheid van perforatie worden overwogen. Inspuiten van een contrastmiddel of verrichten van een pleurapunctie kan de diagnose bevestigen.

Literatuur
  1. Berge Henegouwen DP van. Infraclaviculairesubclavia-catheterisatie. Amsterdam, 1979. Proefschrift.

  2. Defalque RJ. The subclavian route; a critical review ofthe world literature up to 1970. Anaesthesist 1972; 21: 325-35.

  3. Slors JFM, Taat CW. Chirurgische catheterisatie van devena jugularis interna; een veilig alternatief voor de infraclaviculairesubclavia-catheterisatie. NedTijdschr Geneeskd 1985; 129: 108-10.

  4. Kellner GA, Smart JF. Percutaneous placement of cathetersto monitor ‘central venous pressure’. Anesthesiology 1972; 36:515-6.

  5. Johnston AOB, Clark RG. Malpositioning of central venouscatheters. Lancet 1972; ii: 1395-7.

  6. Conces DJ, Holden RW. Aberrant locations and complicationsin initial placement of subclavian vein catheters. Arch Surg 1984; 119:293-5.

  7. Langston CS. The aberrant central venous catheter and itscomplications. Radiology 1971; 100: 55-9.

  8. Oakes DD, Wilson RE. Malposition of a subclavian line.JAMA 1975; 233: 532-3.

  9. Christensen KH, Nerstrom B, Baden H. Complications ofpercutaneous catheterization of the subclavian vein in 129 cases. Acta ChirScand 1967; 133: 615-20.

  10. Jacobsen WK, Smith DC, Briggs BA, Dunbar RD. Aberrantcatheter placement for total parenteral nutrition. Anesthesiology 1979; 50:152-4.

  11. Lee TL. Left cardiac border central venous cathetermalposition. Anaesth Intensive Care 1987; 15: 332-4.

  12. Steinberg I, Duhlier W, Lucas DS. Persistance of leftsuperior vena cava. Dis Chest 1953; 24: 479-88.

  13. Sheep RE, Guiney Jr WB. Fatal cardiac tamponade. JAMA1982; 248: 1632-5.

  14. Greenall MJ, Blewitt RW, McMahon MJ. Cardiac tamponadeand central venous catheters. Br Med J 1975; ii: 595-7.

  15. Malatinsky J, Kadlic T, Majek M, et al. Misplacement andloop formation of central venous catheters. Acta Anaesthesiol Scand 1976; 20:237-47.

  16. Chute E, Cerra FB. Late development of hydrothorax andhydromediastinum in patients with central venous catheters. Crit Care Med1982; 10: 868-9.

  17. Deitel M, McIntyre JA. Radiographic confirmation of siteof central pressure catheters. Can J Surg 1971; 14: 42.

  18. Bueri C, Gasser D. Der Vena cava-Katheter. Berlin:Springer, 1971: 62.

  19. Lang-Jensen R, Nielsen R, Bredgard-Sørensen M,Jacobsen E. Primary and secondary displacement of central venous catheters.Acta Anaesthesiol Scand 1980; 24: 216-8.

  20. Woods DG, Lumley J, Russell WJ, Jack RD. The position ofcentral venous catheters inserted through arm veins. A preliminary report.Anaesth Intensive Care 1974; 2: 43-7.

  21. Lois JF, Gomes AS, Pusey E. Nonsurgical repositioning ofcentral venous catheters. Radiology 1987; 165: 329-33.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, afd. Radiodiagnostiek, Mcibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

J.A.Reekers, radiodiagnost.

Gerelateerde artikelen

Reacties