Centraal-veneuze 'silastic' catheters voor toediening van parenterale voeding bij pasgeborenen

Klinische praktijk
J.H. Hoekstra
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:1990-2
Download PDF

Parenterale voeding is een essentieel onderdeel van de zorg voor zieke, veelal zeer prematuur geboren zuigelingen. Hierdoor blijken normale groei en ontwikkeling van het kind mogelijk, ook bij langdurige toepassing ervan.1

In ons land wordt hypertone parenterale voeding aan patiëntjes in deze leeftijdsgroep meestal via perifere venen gegeven. Vleugelnaalden of korte teflon catheters worden hiervoor vaak gebruikt. Naarmate parenterale voeding langer wordt gegeven, is het steeds moeilijker een nog geschikte vene aan te prikken. In toenemende mate ontstaan de complicaties flebitis, extravasatie van vloeistoffen en lokale huidnecrose. Juist in deze latere fase is de kans op een sepsis niet onaanzienlijk.23

In navolging van de behandeling van volwassenen, bij wie parenterale voeding bijna uitsluitend via een centraal-veneuze catheter wordt gegeven, is deze methode ook in de neonatologie toegepast. Canulatie van de V. umbilicalis of percutaan aanprikken van de V. jugularis of de V. subclavia is mogelijk, doch dan zijn er aanzienlijke kansen op complicaties, zoals infectie, trombo-embolie, bloedingen, pneumo-, hydro- of haemothorax en V. cava-obstructie. Deze complicaties hangen ook samen met de relatief grote diameters van de hierbij gebruikte catheters.4-8 Een deel van deze bezwaren wordt ondervangen door het operatief inbrengen van een catheter, welke deels getunneld verloopt onder de huid. Dit vereist voor deze kwetsbare groep zuigelingen meestal vervoer naar operatiekamer en narcose.

Veelbelovend zijn recente verbeteringen van het gebruikte materiaal, waarbij het mogelijk is om door punctie van een perifere vene een zeer dunne, soepele ‘silastic’ catheter op te voeren. Een lage frequentie van infecties, lokale zwellingen van aangeprikte ledematen en trombo-embolieën wordt bij dit materiaal beschreven.9-12 In dit artikel beschrijven wij onze ervaringen ermee in de eerste 2 jaar van toepassing. De studie werd op 31 december 1989 afgesloten.

Methoden

De catheter wordt ingebracht bij alle pasgeborenen bij wie het niet te verwachten valt dat enterale voeding een week later mogelijk zal zijn. Op de couveuse-afdeling wordt meestal op de 2e of de 3e levensdag de silastic catheter (Epicutaneo-Cava-Katheter, Vygon) onder steriele omstandigheden ingebracht in een grotere perifere vene. De diameter van deze catheter is extern 0,6 mm en intern 0,3 mm; een stroomsnelheid tot 5 mlmin is met dit materiaal mogelijk. Geschikte insertieplaatsen zijn de grotere venen in de ellebogen of rond de knie. Ook meer perifeer gelegen venen op pols, enkels of oppervlakkige schedelvenen zijn bruikbaar. Bij voorkeur gebruiken wij de V. intermedia cubiti, mediaal gelegen in de elleboog.

Tevoren wordt de afstand tussen insteekplaats en het rechter atrium met een centimeterband bij benadering bepaald. De huid wordt grondig gedesinfecteerd met chloorhexidine 5 in alcohol 70. De uitgekozen vene wordt gepuncteerd met een vleugelnaald maat 19. Opvoeren zonder geleider blijkt goed mogelijk te zijn. Het in te brengen deel van de catheter wordt alleen met een pincet aangeraakt teneinde contaminatie met onder andere talk afkomstig van handschoenen tot een minimum te beperken (figuur 1). Ter hoogte van schouder of lies is er nogal eens blokkade, maar na rotatie van de extremiteit en eventueel doorspoelen van de catheter wordt passage vaak mogelijk. Als dit niet lukt, kan opvoeren van de catheter door de huidopening wel mogelijk zijn na verwijdering van de punctienaald. Door losmaken van het koppelstuk van de catheter kan de vleugelnaald worden verwijderd. De insteekopening wordt afgedekt met een steriele transparante plastic folie. De positie wordt gecontroleerd met behulp van een contrastarme röntgenfoto. De hele ingreep duurt gemiddeld 45 minuten.

De catheter wordt alleen gebruikt voor toedienen van parenterale voeding. Deze wordt onder aseptische condities in een ‘laminar flow’-kast in de apotheek bereid. Zowel routinematig (elke week) als bij klinisch vermoeden van infectie werden bloedkweken ingezet. Bloed werd verkregen via een venapunctie. Van alle cathetertips werden na verwijdering kweken genomen.

Resultaten

Bij 51 patiënten werden in totaal 56 catheters ingebracht. Het gemiddelde lichaamsgewicht van de kinderen bij het inbrengen was 1.380 g (uiterste waarden: 620; 3.500). De zwangerschapsduur was gemiddeld 31,5 weken (25; 41). In totaal werd 638 dagen parenterale voeding gegeven; gemiddeld 11,4 dagen per catheter. Voor nadere patiëntengegevens wordt verwezen naar figuur 2. De insertieplaats was 34 X een V. intermedia cubiti, 19 X een V. saphena en 3 X een andere vene. Bij alle hiervoor in aanmerking komende kinderen kon na gemiddeld twee pogingen de catheter worden ingebracht. De tip lag 20 X in het rechter atrium, 18 X in de V. cava superior, 3 X in de V. subclavia, 10 X in de V. axillaris, 4 X in de V. femoralis en 1 X in de V. iliaca communis.

Uiteindelijk werd de catheter verwijderd: 34 x wegens staken van parenterale voeding, 4 X wegens lokale zwelling van extremiteit, 7 X wegens sepsis en 6 X bij vermoeden van infectie (achteraf bezien onnodig). In de beginfase van de toepassing raakte de catheter nogal eens verstopt (5 X). Terugvloed van bloed in de catheter tijdens aansluiting van nieuwe parenterale voeding, was hierbij de belangrijkste factor. Deze complicatie bleek niet meer op te treden als bij deze overschakeling tijdelijk de loopsnelheid van de infusiepompen werd opgevoerd.

Drie kinderen overleden ten gevolge van aandoeningen welke geen verband hielden met de ingebrachte catheter. Als complicatie zagen wij 7 X sepsis. De verwekker was bij alle patiënten een Staphylococcus epidermidis, gekweekt uit bloed en cathetertip. De symptomen van de ziekte, apathie, apnoe-aanvallen en retentie van voeding in de maag, verdwenen snel na verwijdering van de catheter en toediening van antibiotica. Beademing wegens sepsis was niet nodig. Bij de kinderen met een S. epidermidis-sepsis lag de tip van de catheter relatief vaak niet centraal (4 X). Twee van deze kinderen hadden op het tijdstip van het verwijderen een lichte flebitis. Trombo-embolische complicaties werden niet gezien.

Discussie

Parenterale voeding via percutaan ingebrachte silastic centraal-veneuze catheters bleek bij pasgeborenen goed mogelijk te zijn. De zeer geringe diameter en de grote flexibiliteit gaven weinig irritatie van de vaatwand. Silicon heeft wat dit betreft een voordeel ten opzichte van poly-urethaan of polyvinyl.13 De catheter kan veilig in de couveuse-afdeling worden ingebracht. Gestreefd moet worden naar een tiplokalisatie in rechter atrium of de V. cava superior. Na voeding via een centrale catheter zag de huid van de kinderen er meestal ongehavend uit doordat het frequent inbrengen van infusie werd voorkomen. Ernstige infecties werden niet gezien.

De specifieke eigenschappen van deze zeer dunne, flexibele catheters geven ook toepassingsmogelijkheden buiten de neonatologie. Beschreven zijn het geven van hoge doseringen antibiotica thuis bij patiënten met pancreasfibrosis.14 Ook bij volwassenen slaagt de parenterale voeding via een perifere vene met deze catheters zeer goed.15

Nu de sterfte van ernstig zieke pasgeborenen sterk is afgenomen, komt de nadruk steeds meer te liggen op verdere reductie van morbiditeit. Via een centraalveneuze catheter is het mogelijk parenterale voeding te geven op een verantwoorde, voor de patiëntjes minder belastende wijze.

De schrijver bedankt F.A.E.Nabben, kinderarts, voor het mede inbrengen van de catheters, J.W.M.Arts-v.d. Pasch voor de verpleegkundige kennisoverdracht en P.J.M.M.Toll, apotheker, voor het bereiden van de parenterale voedingen.

Literatuur
  1. Candy DCA. Parenteral nutrition in paediatric practice. JHum Nutr 1980; 34: 287-96.

  2. Batton DG, Maisels MJ, Appelbaum P. Use of peripheralintravenous cannulas in premature infants: a controlled study. Pediatrics1982; 70: 487-90.

  3. Peter G, Lloyd-Still JD, Lovejoy FH. Local infection andbacteremia from scalp vein needles and polyethylene catheters in children. JPediatr 1972; 80: 78-83.

  4. Caeton AJ, Goetzman BW. Risky business. Umbilical arterialcatheterization. Am J Dis Child 1985; 139: 120-1.

  5. Eichelberger MR, Rous PG, Hoelzer DJ, Garcia VF, Koop CE.Percutaneous subclavian venous catheters in neonates and children. J PediatrSurg 1981; 16: 547-53.

  6. Prince SR, Sullivan RL, Hackel A. Percutaneouscatheterization of the internal jugular vein in infants and children.Anesthesiology 1976; 44: 170-4.

  7. Sadiq F, Devaskar S, Weber T, et al. Life threateningcomplications of broviac catheterizations. Pediatr Res 1985; 19:361A.

  8. Mulvihill SJ, Fonkalsrud EW. Complications of superiorversus inferior vena cava occlusion in infants receiving central totalparenteral nutrition. J Pediatr Surg 1984; 19: 752-7.

  9. Shaw N, Eggert L, Jaffe R, et al. Superior vena cava (SVC)and right atrial (RA) thrombosis complicating central hyperalimentation inpremature infants. Clin Res 1981; 29: 1444H.

  10. Dolcourt JL, Bose CL. Percutaneous insertion of silasticcentral venous catheters in newborn infants. Pediatrics 1982; 70:484-6.

  11. Puntis JWL. Percutaneous insertion of central venousfeeding catheters. Arch Dis Child 1986; 61: 1138-40.

  12. Durand M, Ramanathan R, Martinelli B, Tolentino M.Prospective evaluation of percutaneous central venous silastic catheters innewborn infants with birth weights of 510 to 3,920 grams. Pediatrics 1986;78: 245-50.

  13. Welch GW, McKeel Jr DW, Silverstein P, et al. The role ofcatheter composition in the development of thrombophlebitis. Surg GynecolObstet 1974; 138: 421-4.

  14. Gilbert J, Robinson T, Littlewood JM. Home intravenousantibiotic treatment in cystic fibrosis. Arch Dis Child 1988; 63:512-7.

  15. Kohlhardt SR, Smith RC. Fine bore silicone catheters forperipheral intravenous nutrition in adults. Br Med J 1989; 299:1380-1.

Auteursinformatie

Groot Ziekengasthuis, afd Kindergeneeskunde, Postbus 90153, 5200 ME 's-Hertogenbosch.

J.H.Hoekstra, kinderarts.

Gerelateerde artikelen

Reacties