Diagnostische en therapeutische dilemma's bij maligniteit in de zwangerschap

Klinische praktijk
C.B. Vernooy
F.W. Jansen
F.P.H.A. Vandenbussche
A.A.W. Peters
J. van Roosmalen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:1761-4
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

De emoties rond zwangerschap en geboorte van een gezond kind staan haaks op de emoties die de boventoon voeren wanneer een maligniteit wordt ontdekt. Een maligne aandoening is vaak levensbedreigend.

Door de fysiologische klachten van de zwangerschap worden klachten die verband houden met een maligniteit soms gemaskeerd. Dan zal er een aanzienlijke vertraging optreden bij het stellen van de diagnose. Ook het diagnostisch onderzoek wordt bemoeilijkt door de graviditeit, daar aanvullend onderzoek (bijvoorbeeld radiologisch onderzoek) schade op kan leveren voor het ongeboren kind. Tevens wordt soms uitstel van behandeling overwogen om eventuele schadelijke effecten van bijvoorbeeld geneesmiddelen voor het kind te beperken. Ook de angst voor medicalisering van zwangere en zwangerschap speelt een belangrijke rol.

Wij vragen uw aandacht voor enkele ziektegeschiedenissen waarbij de zwangerschap heeft geleid tot een aanzienlijke vertraging bij het stellen van de diagnose. Tevens illustreren deze ziektegeschiedenissen de dilemma's bij diagnostiek en behandeling van een maligniteit in de zwangerschap.

Patiënt A, een 28-jarige primigravida, werd bij een amenorroeduur van 14 weken op de polikliniek Heelkunde gezien met een sinds één week opgemerkte pijnloze zwelling in de linker flank. Haar voorgeschiedenis vermeldt 15 jaar geleden een synoviasarcoom op dezelfde plaats, dat radicaal was verwijderd.

Onderzoek liet links in de flank, net iets boven het oude litteken, een vast-elastische tumor zien, los van de huid en vast aan de onderlaag. Een MRI-scan liet een grote retroperitoneale afwijking zien met levermetastasen. Een thoraxröntgenfoto toonde eveneens metastasen. Bij histologisch onderzoek van een incisiebiopt bleek het te gaan om een recidief-synoviasarcoom.

Na het vaststellen van de diagnose vond multidisciplinair overleg plaats. Resectie was naar de mening van de chirurg onmogelijk. Behandeling met chemotherapie zou hooguit 10 tot 20 kans op een kortdurende remissie geven. Deze behandeling zou voor het kind in utero mogelijk nadelige gevolgen hebben. Na uitvoerige afweging van de behandelingsmogelijkheden werd besloten dat patiënte geen curatieve behandeling kon worden aangeboden. Op verzoek van patiënte werd de zwangerschap gecontinueerd met de bedoeling bij een zwangerschapsduur van 30 weken een levensvatbaar kind ter wereld te brengen. Helaas verliep het ziekteproces bijzonder snel, patiënte overleed 3 weken later ten gevolge van metastasen bij een zwangerschapsduur van 24 weken.

Patiënt B, een 29-jarige primigravida, werd bij een zwangerschapsduur van 30 weken door de verloskundige verwezen in verband met klachten van maagpijn, misselijkheid en een bij uitwendig onderzoek vastgestelde positieve dyscongruentie. Ter evaluatie hiervan werd echoscopisch onderzoek verricht waarbij opviel dat er ascites bij de moeder aanwezig was. Dit was ook reeds het geval geweest toen in het kader van in-vitrofertilisatie eicellen uit de huilkholte waren gehaald. Haar voorgeschiedenis vermeldde een opname in verband met een ulcus ventriculi 2 jaar eerder. Zij rookte al 10 jaar ongeveer 20 sigaretten per dag. Verder bleek haar eetlust tijdens de zwangerschap te zijn afgenomen, met vooral een afkeer van vlees. Zij braakte regelmatig en nam af in gewicht. Tijdens opname werd driemaal ascitespunctie verricht, waarbij grote hoeveelheden vocht werden afgenomen. Bij cytologisch onderzoek hiervan werden atypische lymfoïde cellen gevonden, passend bij een reactief of een neoplastisch proces. Omdat een maligniteit werd vermoed, van vooralsnog onbekende origine, werd MRI verricht. Behoudens de ascites werd echter geen andere afwijking gevonden.

Pas een week na opname werd, omdat het vermoeden van een maligniteit bleef bestaan, een inwendig gynaecologisch onderzoek verricht. Daarbij werd in de excavatio recto-uterina (cavum Douglasi) een tumor gevoeld. Deze was pijnlijk en immobiel, maar vrij van het rectumslijmvlies. Omdat werd gedacht aan een Krukenberg-tumor werd besloten tot onderzoek onder narcose met transvaginale biopsie van de afwijking in de excavatio recto-uterina. Hierbij werd tevens gastroscopie verricht en daarbij werd de diagnose ‘maagcarcinoom’ gesteld. De biopten uit de excavatio recto-uterina leverden een histopathologisch beeld op passend bij metastasen van een maagcarcinoom.

Gezien de duur van de zwangerschap (31 weken) en de infauste prognose was het beleid aanvankelijk expectatief. Toen werd vermoed dat intra-uteriene groeivertraging bij de foetus ontstond, werd bij een amenorroeduur van 36 weken de baring ingeleid. Patiënte was inmiddels 15 kg afgevallen tijdens haar zwangerschap. De ontsluiting vorderde niet nadat spontaan de vliezen waren gebroken, zodat werd besloten tot sectio caesarea. Bij de operatie bleek zowel de excavatio vesico-uterina als de excavatio recto-uterina geoblitereerd te zijn door tumorweefsel. Er werd een zoon geboren van 1930 g met een Apgar-score van 9 en 10 na respectievelijk 1 en 5 min. Na 2 weken is patiënte gestart met hooggedoseerde chemotherapie. Uiteindelijk overleed zij 10 maanden post partum.

Patiënt C, een 30-jarige vrouw gravida II para I, had vanaf de 5e maand van de zwangerschap rugklachten. Bij een amenorroeduur van 33 weken verergerden deze, tevens had zij last van prikkelingen en toenemende pijn in beide benen. Twee weken later werd een consult van de neuroloog aangevraagd daar de klachten te ernstig waren om als ‘passend bij de zwangerschap’ geduid te worden. Deze vond geen afwijkingen. Vanwege de zwangerschap werd van aanvullend onderzoek afgezien. Het lopen ging echter steeds slechter en vanaf 37 weken liep patiënte nog slechts schuifelend.

Bij een amenorroeduur van 39 weken werd zij met spoed opgenomen met sterk verergerde neurologische symptomen, incontinentie voor urine en af en toe voor feces. Zij was niet in staat te lopen en neurologisch onderzoek leverde aanwijzingen op voor een cauda-equinasyndroom. Aanvullend onderzoek in de vorm van saccografie en CT liet een afwijking rond LIII, LIV en LV zien met kenmerken van een wekedelentumor. Het MRI-beeld paste bij een lymfoom ter hoogte van LIV.

Vervolgens werd patiënte naar ons ziekenhuis verwezen voor verdere diagnostiek en behandeling. Gezien de snelle progressie van het caudasyndroom was snelle diagnostiek vereist en om die reden werd een dag later sectio caesarea verricht, waarbij een gezonde zoon van 3250 g werd geboren. Tijdens de operatie werden biopten genomen uit een grote retroperitoneale tumor. Histopathologisch onderzoek hiervan leverde de diagnose ‘non-Hodgkin-B-cellymfoom’ op.

Postoperatief verminderde het neurologische beeld niet. Daarom werd een dag later besloten tot operatieve duradecompressie door de neurochirurg. Vanwege een V.-cava-superiorsyndroom en ernstige obstructie van beide hoofdbronchiën kreeg patiënte 2 dagen na de operatie reeds chemotherapie. Ondanks behandeling overleed zij 6 maanden post partum.

Patiënt D, een 35-jarige primigravida, had sinds het begin van de zwangerschap een zwelling bemerkt in het linker labium majus, die pijn deed bij het dragen van strakke broeken. Wegens toename van de zwelling verrichtte de huisarts bij een amenorroeduur van 21 weken een punctie, waarbij bloed en pus tevoorschijn kwamen. De zwelling nam vervolgens toch weer in grootte toe, waarop patiënte werd verwezen naar de chirurg. Deze zag een tumor met ongeveer 1 cm diameter in het linker labium majus, los van huid en onderlaag en vast-elastisch aanvoelend. De differentiaaldiagnose luidde: atheroomcyste, folliculitis, hydradenitis, cyste van Nuck. Gezien de klachten werd overeengekomen de tumor te verwijderen; onder spinale anesthesie werd de afwijking in toto verwijderd. Histopathologisch bleek het te gaan om een maligniteit van onbekende origine; bovendien bleken de snijranden niet vrij van tumorweefsel.

Voor verdere diagnostiek en behandeling werd patiënte vervolgens verwezen naar de afdeling Gynaecologie van ons ziekenhuis. Revisie van de coupes gaf een beeld te zien van een ongedifferentieerd adenocarcinoom, waarschijnlijk uitgaande van een zweetklier. Een MRI-scan liet geen macroscopische tumor en geen vergrote lymfklieren zien. Na uitvoerig overleg werd besloten om nogmaals een ruime excisie van het wondgebied te verrichten en post partum eventueel een lymfadenectomie te doen. Bij een zwangerschapsduur van 31 weken werd onder epidurale anesthesie wederom een lokale ruime excisie verricht van de tumor aan de vulva. In het verwijderde preparaat werd geen tumorweefsel meer teruggevonden, alleen littekenreactie. Post partum werd gezien het beloop besloten geen lymfadenectomie te verrichten.

Na uitgebreid overleg over de risico's voor het litteken werd besloten een vaginale partus na te streven. Omdat tijdens de baring, waarbij de foetus in onvolkomen stuitligging lag, foetale nood werd vermoed, werd een secundaire sectio caesarea verricht bij 41 weken en aldus werd een gezonde zoon van 3620 g geboren. Patiënte kon met haar zoon de kliniek in goede conditie verlaten. Nu twee jaar post partum is zij vrij van recidief – onlangs beviel zij wederom, nu vaginaal, van een gezonde zoon.

De frequentie van maligne neoplasieën tijdens de zwangerschap wordt geschat op 1 op 1000 zwangerschappen.1-3 De frequentste maligniteiten bij zwangeren zijn cervixcarcinoom, ovariumcarcinoom, lymforeticulaire maligniteit en colorectaal carcinoom.2 Het samengaan van zwangerschap en maligniteit lijkt soms, afhankelijk van het type tumor, de prognose te verslechteren.3 Mogelijk wordt dit veroorzaakt door de immunologische en hormonale veranderingen in de zwangerschap, die een rol zouden kunnen spelen bij tumorgroei. De immunologische tolerantie die de aanwezigheid van de foetus in utero mogelijk maakt, zou ook de groei van de maligniteit kunnen bevorderen.2

De prognose verslechtert tevens door vertraging bij het stellen van de diagnose. Voor de behandelend arts kan het moeilijk zijn klachten passend bij een maligniteit te onderscheiden van klachten die gedurende de zwangerschap als ‘fysiologisch’ worden geduid.4 Ondanks frequente zwangerschapscontroles, soms zelfs met inbegrip van echografie, wordt de diagnose vaak laat gesteld en de maligniteit is dan veelal in een verder gevorderd stadium. Bovendien treedt er voor de behandelend arts en de patiënt een dilemma op wat betreft het verrichten van aanvullende diagnostiek en het starten van een behandeling. Men wil immers diagnostiek bedrijven en de moeder behandelen zonder het kind in gevaar te brengen. Expositie aan röntgenstraling is immers potentieel gevaarlijk en kan leiden tot intra-uteriene groeiretardatie, malformaties en vruchtdood.1 Een abortus provocatus lege artis wordt aangeraden indien de stralingsexpositie in het eerste trimester 10 rad overschrijdt. Langetermijnresultaten over de gevaren van stralingsexpositie in utero zijn niet eensluidend.1 Echoscopie en MRI zijn relatief veilige diagnostische hulpmiddelen. Hierbij is immers geen sprake van ioniserende straling.5

Naast uitstel van aanvullende diagnostiek kan tevens uitstel van behandeling optreden. Er bestaat nog steeds onduidelijkheid over de mate van schadelijkheid van radio- en chemotherapie voor de foetus.13 In het tweede en derde trimester lijken de directe schadelijke gevolgen klein.16

Bij patiënt A was sprake van een zeer agressief beloop, waarbij de vraag is welke rol de zwangerschap hierbij speelde. De literatuur is niet eenduidig over de invloed van zwangerschap op tumorgroei van een sarcoom.67 Bij deze patiënte was er een duidelijk therapeutisch dilemma: behandeling kon leiden tot een kortdurende remissie, maar zou mogelijk nadelige gevolgen voor de foetus opleveren. Er werd besloten af te zien van behandeling.

Bij patiënt B ging het om maskerende werking van de zwangerschap, die leidde tot uitstel van de diagnose. De frequentie van een maligniteit van de tractus digestivus in de zwangerschap wordt geschat op 1 op 100.000 zwangerschappen.8 De prognose is slecht: in Japan zijn in de periode 1916-1985 60 gevallen beschreven van maagcarcinoom in de zwangerschap.8 Slechts 5 van de gevallen werd in het eerste trimester van de zwangerschap gediagnosticeerd en 47 zelfs pas na de geboorte. Binnen een jaar na de diagnose was 88 van de vrouwen overleden. De aanwezigheid van oestrogeenreceptoren in een aantal gevallen van maagcarcinoom speelt wellicht een rol bij de agressieve aard van de tumor bij jonge vrouwen.8

Het is opmerkelijk dat bij patiënt B na de diagnose ‘ulcus ventriculi’ in het verleden geen verdere controles hebben plaatsgevonden. Vervolgens heeft de zwangerschap er mede toe bijgedragen dat de klachten niet direct werden onderkend. De maagpijn, de misselijkheid en het braken werden geduid als passend bij de zwangerschap.9

Persisteren dergelijke klachten in de tweede helft van de zwangerschap, dan kan aanvullende diagnostiek in de vorm van gastroscopie geïndiceerd zijn.10 Ondanks het gewichtsverlies was men daar bij patiënt B niet verder op ingegaan. Pas bij de onevenredige toename van de buikomvang werd verder onderzoek gedaan. In de kliniek werd in eerste instantie voorbijgegaan aan het gynaecologisch onderzoek waarmee de tumor in de excavatio recto-uterina, zoals later bleek, gemakkelijk was vast te stellen. Eens temeer laat dit zien hoe belangrijk goede anamnese en eenvoudig lichamelijk onderzoek zijn, ook tijdens de zwangerschap.

Ook bij patiënt C werden de klachten geduid als passend bij de zwangerschap. Uiteindelijk duurde het 19 weken voordat de oorzaak bekend werd. Het optreden van een non-Hodgkin-lymfoom in de zwangerschap is zeldzaam. In de literatuur zijn 30 gevallen beschreven.11-14

Lymfomen in de zwangerschap zijn van een hoge maligniteitsgraad en hebben de neiging om organen te invaderen die in de zwangerschap gestimuleerd worden, zoals mammae, ovaria en uterus. Dergelijke lokalisaties zijn zeldzaam buiten de zwangerschap. De prognose is slecht: in een groep van 21 patiënten overleden er 14 post partum en werd bij 6 een remissie bereikt met cytostatica.11 Een diagnostisch dilemma treedt op, daar een volledige stadiëring wordt bemoeilijkt door de zwangere uterus. Vervolgens treedt een therapeutisch dilemma op: bestraling en chemotherapie zijn mogelijk schadelijk voor de foetus. In de literatuur wordt aangeraden om indien de zwangerschap nog in een vroeg stadium verkeert, direct te starten met chemotherapie.12 Wordt de diagnose echter in de laatste maand van de zwangerschap gesteld, dan wordt aangeraden eerst de partus af te wachten. Zo nodig kan de baring na 34 weken worden ingeleid.13

Patiënt D had een pijnlijke zYv,elling in het linker labium majus. Deze werd niet direct herkend als een maligniteit. Dit is gezien de lage frequentie van voorkomen van een zweetkliercarcinoom van de vulva op de reproductieve leeftijd begrijpelijk. Er trad een therapeutisch dilemma op. Wat betreft de behandeling van het vulvacarcinoom in de zwangerschap wordt geadviseerd tot 36 weken meteen chirurgisch in te grijpen.15-17 Hierna kan beter gewacht worden tot enige tijd na de partus in verband met de hypercoagulabiliteit die normaal rond de partus optreedt. Na chirurgische interventie kan, mits de wonden goed genezen zijn, een vaginale baring plaatshebben.15 Elke jeukende vulva-afwijking in de zwangerschap moet als verdacht worden beschouwd, waarbij men niet terughoudend moet zijn met het nemen van biopten.15

Dames en Heren, de in deze les gepresenteerde patiënten illustreren dat maligniteiten ook in de zwangerschap voorkomen. De zwangerschap is zowel direct als indirect van invloed op het beloop: direct als gevolg van de hormonale en immunologische veranderingen en indirect door late herkenning van de symptomen, door zowel de arts als de vrouw zelf. Bovendien worden arts en patiënt voor een aantal diagnostische en therapeutische dilemma's geplaatst. Door alert te blijven op de mogelijkheid van een maligne afwijking, ook in de zwangerschap, kan vroege onderkenning wellicht in een aantal gevallen tot een betere prognose leiden.

Literatuur
  1. Williams SF, Bitran JD. Cancer and pregnancy. ClinPerinatol 1985; 12:609-23.

  2. Donegan WL. Cancer and pregnancy. CA Cancer J Clin1983;33: 194-214.

  3. Antonelli NM, Dotters DJ, Katz VL, Kuller JA. Cancer inpregnancy: a review of the literature. Part II. Obstet Gynecol Surv1996;51:135-42.

  4. Wobbes Th, Wildt B van der. Bloedverlies per anum in dezwangerschap, een serieus te nemen klacht.Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:649-50.

  5. Horton KM, Tempany CMC. MRI in pregnancy. In: Tempany CMC,editor. MR and imaging of the female pelvis. St. Louis: Mosby,1995:235-60.

  6. Haerr RW, Pratt AT. Multiagent chemotherapy for sarcomadiagnosed during pregnancy. Cancer 1985;56:1028-33.

  7. Yazigi R, Driscoll SG. Sarcoma complicating pregnancy.Gynecol Oncol 1986;25:125-7.

  8. Hirabayashi M, Ueo H, Okudaira Y, Matsumata T, Hanawa S,Sugimachi K. Early gastric cancer and a concomitant pregnancy. Am Surg1987;53:730-2.

  9. Niesert S, Dawidiuk W, Kaulhausen H. Magenkarzinom undSchwangerschaft. Zentralbl Gynäkol 1987;109:974-8.

  10. Schröder W, Spindler F. Magenkarzinom in derSchwangerschaft. Z Geburtshilfe Perinatol 1992;196:100-2.

  11. Ioachim HL. Non-Hodgkin's lymphoma in pregnancy.Three cases and review of the literature. Arch Pathol Lab Med 1985;109:803-9.

  12. Steiner-Salz D, Yahalom J, Samuelov A, Polliack A.Non-Hodgkin's lymphoma associated with pregnancy. A report of six cases,with a review of the literature. Cancer 1985;56:2087-91.

  13. Falkson HC, Simson IW, Falkson G. Non-Hodgkin'slymphoma in pregnancy. Cancer 1980;45:1679-82.

  14. Roumen FJME, Leeuw JW de, Linden PJQ van der, PannebakkerMAG. Non-Hodgkin lymphoma of the puerperal uterus. Obstet Gynecol 1990;75(3Pt 2):527-9.

  15. Moore DH, Fowler jr WC, Currie JL, Walton LA. Squamouscell carcinoma of the vulva in pregnancy. Gynecol Oncol 1991;41:74-7.

  16. Regan MA, Rosenzweig BA. Vulvar carcinoma in pregnancy: acase report and literature review. Am J Perinatol 1993;10:334-5.

  17. Gitsch G, Eijkeren M van, Hacker NF. Surgical therapy ofvulvar cancer in pregnancy. Gynecol Oncol 1995;56:312-5.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Afd. Verloskunde: dr.J.van Roosmalen en F.P.H.A.Vandenbussche, gynaecologen.

Afd. Gynaecologie: F.W.Jansen en dr.A.A.W.Peters, gynaecologen.

Contact Afd. Verloskunde en Gynaecologie: mw.C.B.Vernooy, assistent-geneeskundige

Gerelateerde artikelen

Reacties