Diagnostische alertheid bij een persoonlijkheidsstoornis met veranderd symptomenbeeld

Dames en Heren,

Het onderscheid in symptomenbeeld tussen de verschillende psychiatrische stoornissen is niet altijd evident. In de vigerende psychiatrische classificatiesystemen (‘International classification of diseases’ (ICD-10)) en de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV) is er een aanzienlijke overlap tussen de criteria van verschillende stoornissen. Dat geldt niet alleen voor de syndromale stoornissen onderling (zoals depressie, psychose en angst, te noteren op as I van de DSM-IV-classificatie) en voor de persoonlijkheidsstoornissen onderling (zoals narcistische, ontwijkende en borderlinepersoonlijkheidsstoornis, te noteren op as II), maar ook voor de criteria van as-I- en as-II-stoornissen onderling. Berucht dienaangaande zijn bijvoorbeeld de borderlinepersoonlijkheidsstoornis en bipolaire stoornissen.1 2 Wanneer dit probleem wordt gezien in het licht van de in verschillende onderzoeken geconstateerde neiging van artsen om vast te houden aan hun aanvankelijke diagnostische hypothese,3 4 zou dit moeten leiden tot grote diagnostische alertheid in langdurende behandelingen van bijvoorbeeld patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis wier gedrag verandert.5 De gevolgen van een miskenning hiervan kunnen immers verstrekkend zijn. Wij demonstreren u een patiënt met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis die een depressie krijgt.

Patiënt A, een 33-jarige ambtenaar, wordt opgenomen in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis met depressiviteit en een in ernst toenemende wens om zijn leven te beëindigen. Hij heeft een lange voorgeschiedenis. Op 18-jarige leeftijd bezoekt hij voor het eerst de RIAGG met klachten die passen bij somatisatie en depersonalisatie. De psychiater stelt de diagnose ‘dissociatieve stoornis’ en behandelt patiënt kortdurend met ondersteunende gesprekken. Op 22-jarige leeftijd bezoekt hij na de geboorte van zijn tweede kind opnieuw de RIAGG. Hij gebruikt periodiek overmatig alcohol, heeft woedeaanvallen en verzuimt zijn werk. Zeven gesprekken en gezinsverzorging brengen verbetering. Ditmaal luidt de diagnose ‘overmatig alcoholgebruik en stoornis in de impulscontrole bij een man met vermoedelijk een borderlinepersoonlijkheidsstoornis’. Enkele maanden later bezoekt patiënt weer de RIAGG met, naast zijn gebruikelijke klachten, wegrakingen, die worden geduid als ‘dissociatie’. Daarnaast vindt de psychiater hem somber. Hij behandelt hem met ondersteunende gesprekken en na 3 maanden onttrekt patiënt zich aan behandeling.

Wanneer patiënt 27 jaar is, verwijst de huisarts hem opnieuw naar de RIAGG. Hij vertelt het echtpaar al jaren te begeleiden, waarbij de toestand van patiënt alleen maar achteruitgaat. Na onderzoek komt de psychiater tot de conclusie dat patiënt lijdt aan een dissociatieve stoornis bij een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, met een reactieve stemming, toename in gewicht door te veel eten en hypersomnie. Hij besluit – gegeven de hulpverleningsgeschiedenis en de omvang van het probleem – om patiënt aan te melden voor deeltijdbehandeling gedurende 3 dagen per week, met als focus klachtenreductie, resocialisatie naar huis en hervatting van het werk.

In de jaren die hierop volgen, is patiënt wisselend in ambulante behandeling en deeltijdbehandeling. Er vindt zes maal een kortdurende klinische opname plaats. Achtereenvolgens zijn er 8 therapeuten (5 psychiaters en 3 psychotherapeuten) bij de behandeling betrokken. Ofschoon zijn klachten qua ernst fluctueren, blijft patiënt somber en houdt hij klachten die passen bij dissociatie. Ook automutileert hij. Achtereenvolgens wordt hij behandeld met fluvoxamine, nortriptyline, nortriptyline en lithium, amitriptyline en lithium, fluoxetine en venlafaxine. De doseringen van de antidepressiva zijn wisselend adequaat (van 25 tot 200 van de minimaal therapeutische dosis), evenals de duur van de behandeling (van 2 weken tot 1 jaar). De lithiumbloedspiegel is over een periode van 6 maanden in het therapeutische gebied. Bovendien krijgt patiënt kortdurend (3-6 weken) verschillende antipsychotica in lage dosering en langdurend (gedurende de laatste 6 jaar permanent) benzodiazepinen in gemiddelde tot hoge doseringen voorgeschreven (oxazepam tot 200 mg per dag). Al deze farmacologische behandelingen hebben hooguit kortdurend (3-8 weken) effect. Daarnaast krijgt patiënt ondersteunende gesprekken en gezinszorg. Een relatietherapeut behandelt het echtpaar voor huwelijksproblemen en de kinderen komen op de RIAGG ter verwerking van de gevolgen van vaders problemen op hun ontwikkeling. Twee maanden vóór de huidige opname doet patiënt een eerste poging tot zelfdoding door in een dronken toestand tegen een boom te rijden. De dag vóór opname vinden zijn kinderen hem als hij voorbereidingen treft om zich in zijn slaapkamer op te hangen.

Wij zien bij opname een zacht sprekende, matig verzorgde man die ouder oogt dan zijn kalenderleeftijd. Er zijn tekenen van automutilatie op beide onderarmen. Het bewustzijn is helder en de oriëntatie is intact. Het denken verloopt traag en is gepreoccupeerd met zelfdepreciërende gedachten zonder dat die de ernst van wanen bereiken. De waarneming is ongestoord en de stemming somber. Daarnaast is er een uitgesproken anhedonie. Het affect is geladen (dat wil zeggen dat er een grote innerlijke spanning is). Patiënt eet slecht en is de laatste twee jaar 15 kg afgevallen. Hij slaapt slecht in, wordt 3 à 4 maal per nacht wakker en piekert dan over de toekomst. Er zijn geen tekenen van manie in de anamnese, noch van overmatig gebruik of afhankelijkheid van middelen. Algemeen lichamelijk onderzoek en uitgebreid laboratoriumonderzoek laten geen afwijkingen zien.

Na evaluatie van de klachten en de voorgeschiedenis komen wij tot de diagnose ‘recidief van een depressieve stoornis met melancholische kenmerken, ernstig, bij een borderlinepersoonlijkheidsstoornis’. Van een dissociatieve stoornis is op dit moment geen sprake. Op grond van de voorgaande interventies komen wij met patiënt overeen om een behandeling met de klassieke monoamineoxydase(MAO)-remmer tranylcypromine te starten. Wij nemen wekelijks bij hem een Hamilton-depressieschaal af om het behandelingseffect te objectiveren (naarmate de depressie ernstiger is, neemt de score toe). De score bij opname is 34 en bedraagt na 2 weken 39 (het afkappunt voor ‘matig-ernstige depressie’ ligt bij deze schaal rond de 19).6 4 weken na de start van het tranylcyprominegebruik is de score 29; 6 weken later 19 en na 3 maanden 12. De daling van de Hamilton-scores komt overeen met de klinische verbetering en met de indruk van patiënt en zijn familie.

Voor de depressie komen andere problemen in de plaats. Zo heeft patiënts vrouw door de ellende van de laatste jaren geen vertrouwen in een duurzame verbetering en zij ziet er net als de kinderen tegenop dat hij weer thuiskomt. Daarnaast staan de klachten die passen bij dissociatie weer meer op de voorgrond, zij het minder duidelijk dan vroeger. Patiënt besluit om na 5 maanden opname de behandeling in een sociowoning voort te zetten. Een jaar later trekt hij weer bij zijn gezin in en is de depressie nog steeds in remissie.

In deze ziektegeschiedenis zijn de stemmingswisselingen van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis bij de patiënt in de loop van maanden eerst overgegaan in een depressieve stoornis met atypische kenmerken en later in een depressieve stoornis met melancholische kenmerken. Het is onwaarschijnlijk dat de behandelaars de ontwikkeling van de depressieve stoornis als comorbiditeit hebben geïnterpreteerd. Het behandelproces kenmerkt zich veeleer door ambivalentie over de diagnose. Mogelijk werd er wel een depressieve stoornis geconstateerd, maar schrok men terug voor de ultieme consequentie, namelijk een gecompliceerde aandoening behandelen met een gecompliceerd middel. Het is waarschijnlijker dat de behandelaars de depressieve symptomen interpreteerden als passend bij de dynamiek van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis en dus de behandeling hier primair op richtten.5 De frequente wisselingen van behandelaar hadden hierop een ongunstige faciliterende werking. Met de feitelijke informatie droegen behandelaars namelijk ook de oorzakelijke hypothese aan hun opvolgers over.

Demoralisering

Voor die frequente wisselingen van behandelaar troffen wij in het dossier geen logistieke of inhoudelijke onderbouwing aan, zodat wij de mogelijkheid openlaten dat andere factoren hiervoor verantwoordelijk waren. In de vakliteratuur verschijnen regelmatig publicaties over demoralisering (moedeloosheid) van behandelaars die met name optreedt bij chronisch suïcidale, ernstig gedragsgestoorde en therapieresistente patiënten.7 8 De beschreven patiënt voldeed vrijwel volledig aan deze ‘voorwaarden’: 3 van zijn behandelaars rapporteerden desgevraagd dat zij zich gedurende de behandeling regelmatig gedemoraliseerd voelden.

Tegenoverdracht

Demoralisering kan bij behandelaars emoties teweegbrengen die in een therapeutische relatie geen rol mogen spelen, zoals machteloosheid en woede, ook wel beschreven als ‘haat als tegenoverdracht’ (‘countertransference hate’).1 9 Deze tegenoverdracht kan vervolgens leiden tot vormen van oneigenlijke zorg waarin geen behandeling plaatsvindt, zoals voortijdige overplaatsing, doorverwijzing en ontslag.10 Dit is niet ongevaarlijk; patiënten interpreteren het namelijk gemakkelijk als afwijzing en bevestiging van eigen hopeloosheid. In uiterste gevallen kan dit leiden tot suïcide van de patiënt.1 7 Wij hebben geen aanwijzingen dat bij onze patiënt suïcidaliteit direct op de wisselingen terug te voeren was, maar indirect (namelijk via het uitblijven van een adequate behandeling) is dit wel het geval geweest.

Richtlijnen

Een ander element dat opvalt, is de farmacotherapie. Patiënt is behandeld met diverse antidepressiva, zonder dat de diagnose ‘depressieve stoornis’ herkenbaar is gesteld of de ratio van de behandeling uit het dossier bleek. De antidepressiva zijn wisselend adequaat voorgeschreven, waarbij de in de Nederlandse richtlijn (consensus van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO) beschreven volgorde niet is gevolgd.11 Was dit wel gebeurd, dan zou men eerder zijn uitgekomen bij een behandeling met klassieke MAO-remmers. Naast therapieresistentie waren er nog 2 factoren die ertoe hadden kunnen leiden een MAO-remmer te overwegen. In de eerste plaats had patiënt in het begin last van klachten die passen bij een depressie met atypische kenmerken. Ten tweede had patiënt naast een depressie ook een persoonlijkheidsstoornis. Bij zowel de depressie met atypische kenmerken als de combinatie van depressie en borderlinepersoonlijkheidsstoornis blijken klassieke MAO-remmers tot de effectiefste psychofarmaca te horen.12-14

Irrationeel voorschrijven

Het valt op dat de behandelaars soms langdurig psychofarmaca verstrekten, terwijl het gebrek aan werkzaamheid uit voortgangsnotities in het dossier was gebleken. Dit gold niet alleen voor de antidepressiva, maar ook voor bijvoorbeeld de antipsychotica.

De irrationaliteit in receptuur voor patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis is in de vakliteratuur beschreven.1 8 15 Er wordt hiervoor een aantal oorzaken genoemd, zoals de neiging van de behandelaar om op safe te spelen (‘voorschrijven voor de zekerheid’), het lenigen van eigen schuldgevoelens over het uitblijvend behandelresultaat, en angst voor ‘acting out’ (dit is het in het gedrag afreageren van een emotioneel conflict, bijvoorbeeld in de vorm van automutilatie). Een andere oorzaak is overschatting van het behandeleffect. Dit kan behalve door eigen narcistische trekken ook worden gevoed door een positieve overdrachtsrelatie. Vooral aan het begin van een behandeling speelt dit een rol: de verwachtingen van de patiënt zijn hoog en de nieuwe behandelaar is nog niet gedemoraliseerd.16 In de ziektegeschiedenis van patiënt wordt een aantal malen opnieuw gestart met een selectieve serotonineheropnameremmer of een tricyclisch antidepressivum, terwijl de onwerkzaamheid reeds is gebleken. Ook blijkt uit het dossier dat alle behandelaars verbeteringen bij hun patiënt noteerden. Voorzover wij dit tegen de achtergrond van de rapportage over het slechte beloop kunnen verklaren, menen wij dat die behandelaars kortdurende oplevingen hebben overschat, mogelijk om moed te putten voor het vervolg van de behandeling.

Op grond van de ons ter beschikking staande gegevens stellen wij vast dat patiënt ondanks de gerapporteerde irrationaliteit inmiddels wel de eerste drie stappen van de depressiebehandeling volgens de CBO-consensus had doorlopen.

Dames en Heren, in deze les hebben wij u de moeilijkheden beschreven die kunnen optreden in de diagnostiek en therapie van een depressie bij een langdurende behandeling van een patiënt met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Naast het complicerende gegeven dat adequate classificatie wordt bemoeilijkt door grote overeenkomsten in symptomen tussen de borderlinepersoonlijkheidsstoornis en de depressieve stoornis, is er in het geval van patiënt op verschillende punten irrationaliteit bij de behandeling geweest. Ons inziens biedt deze ziektegeschiedenis voldoende aanknopingspunten voor de conclusie dat onzekerheden en ongewenste emoties van behandelaars aan die irrationaliteit ten gronde kunnen liggen. Op een aantal punten wordt deze conclusie zelfs feitelijk door het dossier bevestigd.

Wij willen afsluiten met enkele adviezen om de risico's hierop te verkleinen.

De diagnose heroverwegen

Allereerst: ‘Kijk met andere ogen’. Daarmee bedoelen wij dat het in moeilijk verlopende behandelingen verhelderend kan zijn om een niet bij de behandeling betrokken collega te vragen de patiënt te onderzoeken en een oordeel over de diagnostiek en de behandeling te geven. Dat de depressie van patiënt ondanks de wisselingen van behandelaar niet eerder werd onderkend, is naar onze mening mede het gevolg van de overdrachten tussen de behandelaars, die niet alleen feiten, maar ook oorzakelijke overwegingen behelsden. Hierdoor was de volgende behandelaar niet onbevooroordeeld in zijn of haar zienswijze. De behandelaar kan een eigen patiënt ook op gezette tijden ‘met andere ogen’ onderzoeken door gebruik te maken van schalen voor het meten van gedrag. Dat dwingt hem of haar systematisch en los van de (verklarende) context, symptomen te inventariseren en op ernst te scoren. Beide strategieën zijn indirecte operationaliseringen van de vuistregel: heroverweeg de diagnose bij het uitblijven van behandeleffect.14

De afstand vergroten

Ten tweede doet iedere behandelaar van patiënten zoals de beschreven man, er goed aan om zich op gezette tijden af te vragen of zij of hij nog voldoende afstand heeft tot de behandeling. Wanneer men deze vraag kan beantwoorden met ‘betrokken, maar professioneel’, is de kans op een situatie zoals bij patiënt gereduceerd. Intervisie kan bij het stellen en beantwoorden van deze vraag een bijdrage leveren.

Richtlijnen volgen

Ten derde onderstreept de ziektegeschiedenis het belang van richtlijnen voor goed medisch handelen. In deze richtlijnen worden niet alleen de achtereenvolgende stappen van de behandeling geëxpliciteerd, maar tevens gedragsregels.14 In het geval van deze patiënt hadden met name de regels ‘bij geen effect, controleer de diagnose’ en ‘gebruik naast uw klinisch oordeel ook objectieve meetinstrumenten’ de behandelaars in een eerder stadium waarschijnlijk op het juiste spoor gezet. Routinematige uitvoering van die regel had patiënt mogelijk een hoop ellende bespaard.

In de ziektegeschiedenis zijn enkele bij de redactie bekende details gewijzigd om herkenning te voorkomen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.