Borderline of misschien toch bipolair?

Dames en Heren,

Een uitgesproken bipolaire stoornis type I (manisch-depressieve stoornis) met duidelijke manische en depressieve episoden is over het algemeen niet zo moeilijk te diagnosticeren. Een bipolaire stoornis type II, waarbij naast de depressieve episoden hypomane episoden (perioden met lichte manie; licht wat betreft ernst en duur) voorkomen, geeft vaker diagnostische problemen, zeker bij middelenmisbruik of persoonlijkheidsproblemen. Vooral ten opzichte van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis kan de differentiële diagnostiek moeilijk zijn. Aan de hand van twee ziektegeschiedenissen willen wij laten zien dat de diagnose ‘borderlinepersoonlijkheidsstoornis’ niet altijd terecht is, hetgeen voor de patiënt nogal wat negatieve gevolgen kan hebben. Het is voor de therapie van het grootste belang de juiste diagnose(n) te stellen. Hiertoe geven wij een aantal richtlijnen.

Patiënt A, een 35-jarige vrouw die lithium gebruikte, werd verwezen naar de polikliniek vanwege vragen in verband met kinderwens. Gezien haar psychiatrische voorgeschiedenis wilden zij en haar partner eerst meer informatie om tot een juiste beslissing – wel of geen kinderen – te kunnen komen. Wij zagen een welverzorgde vrouw die haar verhaal goed kon vertellen en geen actuele psychiatrische symptomen meldde of vertoonde. Hooguit leek zij wat onzeker en subassertief. Patiënte gebruikte sedert 4 jaar lithium. Zij was vóór die tijd in de loop van 5 jaar, van haar 26e tot haar 31e jaar, 4 maal opgenomen geweest, waarvan 3 keer onvrijwillig. De opnamen duurden 1,5 tot 6 maanden.

De eerste 2 keer was zij opgenomen wegens een maniform toestandsbeeld met dysforie en een ernstige psychose met ontremd gedrag. De ontslagdiagnosen luidden: ‘hysterische psychose bij narcistische persoonlijkheidsstoornis (cave: borderlinepersoonlijkheidsstoornis)’ en ‘ernstige karakterneurotische stoornis met acting-out’ (‘acting-out’ betekent: psychische conflicten afreageren op de buitenwereld). Bij de tweede ontslagdiagnose werd tevens een borderlinepersoonlijkheidsstoornis vastgesteld.

Bij de 3e opname, wegens agerend gedrag bestaande uit verstoring van de openbare orde, terroriseren van de ouders en extreem negativisme, werd de mogelijkheid geopperd dat de symptomen uitingen waren van een bipolaire stoornis. De enige diagnose die gesteld werd, luidde: ‘borderlinepersoonlijkheidsstoornis waarin tevens narcistische en theatrale aspecten een rol spelen’, een stoornis die vermeld staat op as II van de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM)-classificatie (op die as worden de persoonlijkheidsstoornissen benoemd; op as I de psychiatrische stoornissen; op as III de somatische aandoeningen; op as IV de psychosociale stressoren; op as V het sociaal functioneren).

Tenslotte werd patiënte voor de 4e maal opgenomen, nu met de diagnose ‘manisch toestandsbeeld bij een vrouw met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis’. Zij reageerde niet op antipsychotica, zoals ook tijdens de voorgaande opnamen het geval was geweest, maar knapte snel op met lithiumcarbonaat 1200 mgdag (bij een bloedspiegel rond 0,8 mmoll). Bij ontslag werd geconcludeerd dat er sprake was van een ‘manische psychose in het kader van een bipolaire stoornis’. Tevens luidde de diagnose opnieuw: ‘borderlinepersoonlijkheidsstoornis’. Op verzoek van haar huidige behandelaar, die op grond van de klinische indruk geen aanwijzingen voor de diagnose ‘borderlinepersoonlijkheidsstoornis’ vond, vulde patiënte een vragenlijst in waarmee een eventuele persoonlijkheidsstoornis zou kunnen worden vastgesteld: de ‘Personality diagnostic questionnaire-revised’ (PDQ-R).1 Ook hiermee kon bij deze patiënte geen borderlinepersoonlijkheidsstoornis worden vastgesteld, noch een andere persoonlijkheidsstoornis.

Vermeldenswaard is tenslotte dat de familieanamnese positief leek te zijn wat betreft de bipolaire stoornis: een zus van patiënte had mogelijk geleden aan een bipolaire stoornis type II en had zich tijdens een depressieve episode gesuïcideerd.

Wat betreft de kinderwens: als patiënte inderdaad een borderlinepersoonlijkheidsstoornis had gehad, zou zij wegens psychische instabiliteit waarschijnlijk tijdens een zwangerschap moeilijker te begeleiden zijn geweest: impulsiviteit en gebrek aan therapietrouw vormen dan een probleem.

Patiënt B, een 21-jarige vrouw, kwam op de polikliniek in verband met toenemende depressieve klachten. Haar voorgeschiedenis was niet blanco. Op de peuterspeelzaal speelde zij niet samen met andere kinderen. Toen zij op de kleuterschool zat, werd zij beschreven als een in zichzelf gekeerd, donker kijkend kind, en gedurende de lagereschooltijd had zij regelmatig hoofd- en buikpijnklachten en weinig contacten buitenshuis.

Op 14-15-jarige leeftijd werd patiënte 15 maanden opgenomen in verband met ‘persoonlijkheids- en gezinsproblematiek, zich uitend in schoolweigering’. Zij vertoonde perfectionisme, (faal)angst en manipulatief gedrag en er was een stoornis in de interactiepatronen in het gezin. De behandeling bestond uit gezinstherapie, individuele therapie gericht op de ontwikkeling van zelfvertrouwen, en tijdelijke ondersteunende farmacotherapie (zij kreeg een antidepressivum in verband met haar angstklachten).

Op 17-jarige leeftijd was patiënte ruim een maand opgenomen vanwege een acute psychotische decompensatie tijdens een verblijf in het buitenland. Patiënte vertoonde een mengeling van depressief, hypochondrisch en agerend gedrag. Ook had zij het idee paranormaal begaafd te zijn en dacht zij de hele wereld te kunnen besturen. Zij werd behandeld met antipsychotica.

Op 18-jarige leeftijd werd patiënte bijna 5 maanden opgenomen. Zij meldde toen angsten, vooral de angst te mislukken en de angst ‘slecht te zijn’. Zij kwam tot niets meer, wilde haar middelbare beroepsopleiding niet afmaken en wist ook niet wat zij wel wilde gaan doen. Zij stond ambivalent tegenover de opname. Zij hoorde geroezemoes in haar hoofd: ‘Hulpverleners waren met elkaar aan het discussiëren of de opname wel juist was’. Zij had veel somatische klachten (vermoeidheid, buikpijn en misselijkheid) en vertoonde agerend gedrag met suïcidegedachten. 's Avonds was zij angstig; dan had zij soms herbelevingen van haar eerdere psychoseopname. Opvallend waren de sterk wisselende stemmingen, variërend van vrolijk tot depressief. Patiënte werd medicamenteus behandeld met verschillende antipsychotica en met benzodiazepinen in vrij hoge dosering. Hierop verminderde de klacht omtrent de stemmen in haar hoofd, maar zij was ook erg suf. De conclusie luidde: ‘as I: psychose niet-anderszins-omschreven; as II: borderlinepersoonlijkheidsstoornis.’

Patiënte deed 6 weken na ontslag een zelfmoordpoging door van één hoog te springen. Zij liep hierbij wervelfracturen en een calcaneusfractuur op. Zij zei dood te willen, maar was hier wel ambivalent over. Haar stemming was dysfoor. Gedacht werd aan een impulsief tentamen suicidii in het kader van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Zij kreeg opnieuw antipsychotica en benzodiazepinen en werd na enkele weken naar huis ontslagen. Hierna ging het 2 jaar redelijk met patiënte, zij rondde een opleiding af en had goede sociale contacten. Toen zij 20 jaar was, keerden onverwacht de stemmen en de angstige dromen terug; zij kreeg opnieuw antipsychotica en benzodiazepinen voorgeschreven. Vervolgens werd zij erg depressief, waarop de behandeling met antipsychotica werd gestaakt en een antidepressivum werd voorgeschreven. De depressie verminderde langzaam. Tijdens een vakantiekamp werd zij opnieuw psychotisch met opwinding en ontremming; in verband daarmee kreeg zij nogmaals een antipsychoticum. Hierop verbleekte de psychose en toen het weer goed ging, werd de medicatie gestaakt.

Enkele maanden later nam zij volgens haar omgeving – niet volgens patiënte zelf – weer veel te veel hooi op haar vork. Zij sliep weinig en had het te druk. Tijdens een vakantieweekend ging het weer mis: zij had huilbuien en was somber en apathisch. Met een depressief toestandsbeeld werd patiënte doorverwezen. Voor het eerst werd de diagnose ‘bipolaire stoornis’ gesteld. Besloten werd patiënte niet alleen met het al voorgeschreven antidepressivum te behandelen, maar haar ook op een stemmingsstabilisator (lithium) in te stellen. Hierop ging het snel beter; geleidelijk kon, zonder een terugval, de behandeling met het antidepressivum worden gestaakt. Ook deze patiënte vulde de PDQ-R in en ook bij haar werd geen (borderline)persoonlijkheidsstoornis vastgesteld, een uitslag die overeenkwam met het klinische oordeel van de behandelend psychiater op dat moment. Wat betreft de familieanamnese valt te vermelden dat de vader van patiënte leed aan recidiverende depressies.

Het diagnostische probleem waarom het bij deze patiënten gaat, is het onderscheid tussen borderlinepersoonlijkheidsstoornis en bipolaire stoornis. Diverse symptomen zijn kenmerkend voor beide stoornissen (tabel). Van een persoonlijkheidsstoornis is volgens de DSM-IV sprake bij ‘een duurzaam star patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk afwijken van de verwachtingen binnen de cultuur van de betrokkene en die in significante mate tot lijden of beperkingen in het functioneren leiden’. Bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis gaat het daarbij om een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en met duidelijke impulsiviteit, beginnend in de vroege volwassenheid.2 De prevalentie van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis in de algemene bevolking wordt op 1-2 geschat; in Nederland zijn er dus 100.000-200.000 patiënten.3

Een bipolaire stoornis is een stemmingsstoornis gekenmerkt door depressieve en hypomane of manische episoden. De ‘life-time’-prevalentie van de bipolaire stoornis wordt geschat op tenminste 1; op dit moment zijn er circa 150.000 patiënten in Nederland.4 Voor beide stoornissen geldt dat ze bij een minderheid van de patiënten herkend en vervolgens goed behandeld worden. Het vaststellen van een persoonlijkheidsstoornis is niet eenvoudig; zie voor classificatie en diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen het artikel van Van den Brink dat in 1993 in dit tijdschrift werd gepubliceerd.5

Bij de beide beschreven patiënten werd de PDQ-R gebruikt, een door de patiënt zelf in te vullen vragenlijst. Het is bekend dat de PDQ-R zeer sensitief is wat het signaleren van persoonlijkheidsstoornissen betreft, maar matig specifiek.5 Dit betekent dat er met de PDQ-R weinig persoonlijkheidsstoornissen worden gemist, maar er kunnen wel fout-positieve diagnosen mee worden gesteld.

De matige specificiteit kan onder meer samenhangen met het moment van invullen. Als de patiënt de vragenlijst invult terwijl hij een depressie heeft, kan hij bevestigend antwoorden op de vraag of hij instemt met de uitspraak ‘ik ben ervan overtuigd dat mijn hersens niet naar behoren werken’; evenzo kan iemand wiens stemming frequent wisselt de uitspraak ‘ik ben iemand die aan stemmingen onderhevig is’ beamen. Beide beschreven patiënten beantwoordden deze (en diverse andere) vragen ontkennend, waarschijnlijk mede omdat zij euthym (zonder stemmingsproblemen) waren op het moment dat zij de PDQ-R invulden.

Het voordeel van de PDQ-R is de hoge sensitiviteit. Indien er met behulp van deze vragenlijst geen aanwijzingen voor een persoonlijkheidsstoornis worden gevonden, kan men redelijkerwijze aannemen dat zo'n stoornis niet aanwezig is. Daarentegen kan een ‘positieve uitkomst’ zoals gezegd ten onrechte op een persoonlijkheidsstoornis wijzen. Bij twijfel dient het onderzoek te worden uitgebreid met een (gestructureerd) klinisch interview.

Het is bij patiënt A de vraag of de diagnose ‘borderlinepersoonlijkheidsstoornis’ correct was. Waarschijnlijk werd het klinisch beeld tijdens de ziekte-episoden van de bipolaire stoornis aangezien voor dat van een persoonlijkheidsstoornis. Er was echter geen duurzaam patroon; buiten manische en depressieve ziekte-episoden waren er geen van de norm afwijkende gedragingen.

Patiënt B had episodisch psychotische symptomen en gedragsstoornissen, hetgeen leidde tot de diagnose ‘borderlinestoornis’. Pas na vele jaren werd duidelijk dat een bipolaire stoornis het beeld bepaalde. Waarschijnlijk had men deze conclusie eerder kunnen trekken, bijvoorbeeld op grond van de grootheidsideeën. Ook traden enkele decompensaties op na slaapgebrek in vakantieperioden, hetgeen vaak voorkomt bij bipolaire stoornissen.

De vraag kan gesteld worden of de borderlinepersoonlijkheidsstoornis (eventueel deels) als een variant beschouwd kan worden van de bipolaire stoornis. Noch familie- of erfelijkheidsonderzoek, noch onderzoeken met biologische markers, noch follow-uponderzoek, noch onderzoeken naar farmacotherapierespons onderbouwen echter de opvatting dat de borderlinepersoonlijkheidsstoornis een subaffectieve stoornis (een lichte vorm van een stemmingsstoornis) zou zijn. Ondanks de sterke affectieve lading van de diagnostische criteria en het veelvuldig vóórkomen van depressies bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis, blijkt deze stoornis op basis van externe validering een aparte plaats te hebben, dat wil zeggen buiten het spectrum van de stemmingsstoornissen.6 Een ander punt is dat iemand kan lijden aan beide stoornissen, dus zowel aan een bipolaire stoornis (op as I van de DSM-classificatie) als aan een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (op as II).

Bij 29 van 50 onderzochte patiënten met een bipolaire stoornis die lithium gebruikten, vonden O'Connell et al. met behulp van de PDQ-R 69 persoonlijkheidsstoornissen.7 Dat wil zeggen dat meer dan de helft van deze patiënten (58) voldeed aan de criteria van tenminste één persoonlijkheidsstoornis; het gemiddelde was 2,4 persoonlijkheidsstoornissen per patiënt. De borderlinepersoonlijkheidsstoornis kwam het frequentst voor (n = 15), gevolgd door de theatrale persoonlijkheidsstoornis (n = 10).7 In een onderzoek met de PDQ-R bij 42 lithium gebruikende patiënten met een bipolaire stoornis in remissie stelden wij bij 16 patiënten (38) minimaal 1 persoonlijkheidsstoornis vast, met een gemiddelde van eveneens 2,4 per patiënt. De borderlinepersoonlijkheidsstoornis kwam bij 6 patiënten voor, de theatrale persoonlijkheidsstoornis bij 8.

Patiënt A, nu 37 jaar, is al jaren stabiel bij lithiumgebruik. Patiënt B, nu 23 jaar, kan ontstemd reageren als haar iets niet aanstaat. Wanneer men haar hierop aanspreekt, reageert zij echter goed en zij heeft gevoel voor humor. Sinds zij lithium gebruikt, nu ruim een jaar, is zij niet meer manisch, depressief of psychotisch gedecompenseerd geweest.

Dames en Heren, de bipolaire stoornis gaat niet alleen vaak samen met de borderlinepersoonlijkheidsstoornis, ze kan er ook mee verwisseld worden. Het is niet altijd gemakkelijk de juiste diagnose te stellen; soms is het zelfs niet mogelijk. Dan is het belangrijk de patiënt gedurende langere tijd te volgen Het is evenwel zeer belangrijk om toch zo snel mogelijk de juiste diagnose te stellen, omdat dit consequenties heeft voor de behandeling en daarmee voor de prognose. Heteroanamnese en familieanamnese kunnen zeer belangrijke informatie opleveren en de doorslag geven voor een juiste behandeling. Ook de huisarts kan in dezen een rol spelen, aangezien die vaak het gezin of de familie al lange tijd kent en zodoende over relevante gegevens beschikt met betrekking tot de voorgeschiedenis, de familieanamnese en het functioneren van de patiënt buiten de ziekte-episoden om. Verder is het belangrijk bij depressies uitdrukkelijk te vragen naar eventuele eerdere hypomane of manische episoden, aangezien deze bij korte duur of minder ernstige symptomen vaak niet spontaan gemeld worden. Wanneer men zelf bij een patiënt de diagnose ‘borderlinepersoonlijkheidsstoornis’ stelt of wanneer men geconfronteerd wordt met een patiënt bij wie deze diagnose is gesteld, is het verstandig na te gaan of er niet (ook) sprake is van een (bipolaire) stemmingsstoornis. Bij twijfel kan een deskundige op het gebied van de (bipolaire) stemmingsstoornissen geraadpleegd worden voor een ‘second opinion’.

Een behandeling gedurende jaren, zo niet levenslang, met een stemmingsstabilisator zoals lithium is geen sinecure, gezien de kans op bijwerkingen en intoxicaties; zo'n behandeling moet niet onnodig gestart worden. Het ten onrechte niet instellen van een behandeling met een stemmingsstabilisator kan echter ernstige, soms zelfs dodelijke, gevolgen hebben.