Samenvatting
Uit een groep van 830 patiënten die in 1985 als nieuwe patiënt de afdeling Allergie van de polikliniek Keel-, neus- en oorheelkunde van het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit bezochten, is een aselecte steekproef van 292 patiënten genomen. Bij deze patiënten is onderzoek verricht naar de aanwezigheid van IgE-gemedieerde allergie van de bovenste luchtwegen.
Na analyse van de gegevens blijkt dat in een KNO-praktijk screening op de aanwezigheid van IgE-gemedieerde allergie van de bovenste luchtwegen op een efficiënte manier kan worden verricht met een beperkte huidtest (Engels raaigras-, timotheegras-, berk-, huisstofmijt- en kat-allergeen). In deze patiëntengroep werd met uitgebreidere huidtests (15 in plaats van 5) alsnog bij 2 van de patiënten een allergie aangetoond; met bepaling van het specifiek IgE-gehalte (RAST) gebeurde dit alsnog bij 3 van de patiënten.
Op indicatie dient deze screening te worden aangevuld met uitgebreide huidtests, bepaling van het gehalte van totaal IgE en specifiek IgE (RAST), met bepaling van het aantal eosinofielen in het perifere bloed en met cytologisch onderzoek van het neusslijm.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Almere, juni 1989,
Het onderzoek van de afdeling allergie van de KNO-polikliniek van de Vrije Universiteit omtrent de diagnostiek van IgE-gemedieerde allergie van de bovenste luchtwegen heeft een aantal waardevolle gegevens opgeleverd (1989;1076-80). Met de nodige voorzichtigheid moet logischerwijze de relevantie van de verkregen gegevens naar andere populaties toe – in ons geval de huisartsenpraktijk – beoordeeld worden. De schrijvers stellen dan ook dat men met 7 huidtests in een academische KNO-praktijk bijna alle IgE-gemedieerde allergieën kan opsporen, maar dat dit feit voor andere populaties niet hoeft te gelden. Belangwekkend is dat blijkt dat de radioallergosorbenttest (RAST) en de huidtests een – weliswaar voor de verschillende allergenen uiteenlopend – geringe tot matige onderlinge overeenkomst tonen; ook dit zal voor patiënten in de eerste lijn gelden. Over de interpretatie hiervan hebben wij meer vraagtekens dan de schrijvers en dat geldt dus ook voor hun onzes inziens te vergaande praktijkadviezen. Wat is n.l. het geval?
De onderzoeksgroep betreft een groep van 229 bezoekers van de eerder genoemde polikliniek, die om uiteenlopende redenen kunnen zijn verwezen. Met behulp van een weinig specifieke histaminetest vallen 2 personen af. De onderzoeksgroep is heterogeen en niet een groep met een bewezen allergie. Probleem is dat voor dit type allergie n.l. geen gouden standaard (= sluitend bewijs) bestaat! Anamnese, huidtests en uitkomsten van bloedonderzoek geven wel positieve (zij het verschillende) aanwijzingen in die richting, maar geen bewijs. Helaas zijn anamnestische onderzoeksgegevens niet in dit onderzoek betrokken.
De onderzoekers brengen vervolgens feiten naar voren die in onze ogen vraagtekens zijn. Deze feiten leiden dan vervolgens tot te vergaande conclusies.
Allereerst doelen wij hier op hun aanname dat huidtests sensitiever zijn dan de RAST. De schrijvers halen hierbij het onderzoek van Mygind aan, maar ook deze onderzoeker kampt met de moeilijkheid dat er geen gouden standaard is.1 In zo'n geval is een vergelijking van tests naar meer of minder betrouwbaarheid en voorspellende waarde van de test natuurlijk een hachelijke onderneming.
Over de huidtests zouden wij het volgende willen opmerken. Het is een bekend gegeven dat als wetenschappelijke waarnemingen afhankelijk zijn van de subjectieve beoordeling van onderzoekers, de geregistreerde resultaten onderling nogal wat kunnen verschillen (inter-observer-variatie). Dit zal ook wel het geval zijn bij de beoordeling van de 3892 uitgevoerde huidtests. Daarnaast speelt bij het huidtestonderzoek de invloed van degene die het allergeenextract toediende mee. Ook is er wat de standaardisatie van de extracten in het verleden betreft nogal wat te doen geweest (sterkte, kwaliteit, houdbaarheid). Volgens schrijvers is de huidtest minder betrouwbaar bij eczemen (relatief veel in deze groep). Hetzelfde geldt het gebruik van antihistaminica. Onduidelijk is, hoe de schrijvers deze feiten verdisconteerd hebben in hun resultaten.
Bovenstaande gegevens vergroten bij ons de twijfel aan de stelligheid van de onderzoekers dat de huidtest de meest geëigende test is voor de bevestiging van dit type allergie en de suggestie dat de huidtest de gouden standaard zou zijn. De RAST verdient een zekere voorkeur bij jonge kinderen; bij eczeem alsook bij een gepigmenteerde huid; en een relatieve voorkeur in de eerste lijn in verband met gemakkelijkere beschikbaarheid en eenvoud. Mochten in de toekomst huidtests beschikbaar komen in de eerste lijn, dan zal verder onderzoek moeten uitwijzen welke van de onderzoekmethoden de voorkeur verdient. De hoogte van de voorspellende waarde van positieve en negatieve tests van patiënten uit de eerste lijn zal hierbij de doorslag geven.
Mygind N. Essential allergy. An illustrated text for students and specialists. 1st ed. Oxford: Blackwell, 1986; 119-23.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, augustus 1989,
De onderzoeksgroep is minder heterogeen dan collegae Stam en Timmermans stellen. Het is een groep patiënten die allen naar de afdeling KNO werden verwezen door huisartsen en (of) door KNO-artsen werkzaam in een perifere praktijk in verband met, vaak reeds behandelde, klachten van de bovenste en (of) onderste luchtwegen. Deze patiënten worden eerst op de ‘algemene’ KNO-polikliniek gezien. Pas na een zorgvuldige anamnese werd bij deze groep patiënten de indicatie gesteld voor het verrichten van onderzoek naar de aanwezigheid van IgE-gemedieerde allergie. Wij onderschrijven de tekst van de consensusbijeenkomst d.d. 8 mei 1987, betreffende de diagnostiek van het atopisch syndroom, waarin gesteld wordt dat de gegevens van een adequate anamnese veelal voldoende aanwijzingen geven omtrent de aanwezigheid van een IgE-gemedieerde allergie.
Wij stellen dat huidtests gevoeliger zijn dan de RAST. Dit berust op eigen ervaring, maar veel belangrijker, dit wordt erkend door de meeste allergologen (dit tijdschrift 1988; 1528-31).Subjectieve beoordeling van geregistreerde huidtests is onvermijdelijk, doch de inter-observer-variaties zijn zoveel mogelijk beperkt doordat deze patiënten steeds zijn getest door een zelfde verpleegkundige met jarenlange ervaring.
Eczeem was bij geen van de patiënten zo op de voorgrond tredend dat een betrouwbare beoordeling van de huidtests onmogelijk was. Het gebruik van antihistaminica werd bij iedere patiënt minimaal een week van tevoren gestaakt; geen van deze patiënten gebruikte astemizol (Hismanal).
Wij suggereren in ons artikel niet dat de huidtest de ‘gouden standaard’ voor het aantonen van een IgE-gemedieerde allergie is; wel blijven wij van mening dat adequaat uitgevoerde huidtests, verricht omdat een adequate anamnese hiertoe aanleiding gaf, de meest geëigende manier is om dit type allergie aan te tonen.
Graag wil ik er hier nogmaals op wijzen dat onze conclusies voorlopig alleen kunnen gelden voor de onderzochte populatie patiënten: patiënten die door huisartsen en (of) perifeer werkende specialisten verwezen worden naar een universitaire KNO-kliniek.