Doelmatigheid van mengsel-RAST's bij oriënterend serologisch onderzoek van patiënten met een mogelijke allergie

Onderzoek
A.W. van Toorenenbergen
G. van Dijk
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:855-9
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

De leeftijdsverdeling vaststellen bij resultaten van oriënterend serologisch allergieonderzoek met behulp van mengsel-‘radioallergosorbent’-tests (RAST's), en de kosteneffectiviteit van mengsel-RAST's bepalen.

Opzet

Retrospectief.

Plaats

Academisch Ziekenhuis Rotterdam; Ziekenhuis Dijkzigt en Sophia Kinderziekenhuis.

Methoden

De resultaten van alle in 3 jaar aangevraagde bepalingen met behulp van de CAP-Phadiatop-test (gericht op IgE tegen een mengsel van inhalatieallergenen) en de CAP-f×5-voedselmixtest (gericht op IgE tegen een mengsel van voedselallergenen) werden geanalyseerd.

Resultaten

De CAP-Phadiatop-test was het sterkst en het frequentst positief bij patiënten in de leeftijdscategorie van 7-30 jaar. Vanaf de leeftijd van 2 jaar begon een scherpe toename van het aantal positieve resultaten bij de CAP-Phadiatop-test, maar ook bij ruim 10 van de kinderen van 0 en 1 jaar werd reeds IgE tegen inhalatieallergenen gevonden. Tot en met de leeftijdscategorie van 6 jaar bleek ruim eenderde van de ingezonden sera positief in de CAP-f×5-voedselmixtest. Budgettair is het voordeliger om vooraf te screenen met een mengsel-RAST naarmate de allergieprevalentie kleiner is en het gemiddelde aantal per serum aan te vragen afzonderlijke CAP-RAST's groter.

Conclusie

Het kan tot een substantiële kostenbesparing bij laboratoriumonderzoek leiden om mengsel-RAST's als de CAP-Phadiatop- en de CAP-f×5-voedselmixtest vooraf te laten gaan aan bepalingen van specifiek IgE tegen afzonderlijke allergenen; deze kostenbesparing is des te groter naarmate het percentage positieve resultaten kleiner en het gemiddelde aantal per serum aan te vragen afzonderlijke RAST's groter is.

Inleiding

Bij allergie worden volgens de klassieke indeling van Gell en Coombs 4 basismechanismen onderscheiden; de IgE-afhankelijke allergie wordt ‘type-I-allergie’ genoemd. De symptomen van een IgE-afhankelijke allergie worden op gang gebracht wanneer mestcellen worden gestimuleerd doordat allergeen leidt tot brugvorming van membraangebonden IgE-antistoffen. In de luchtwegen en de huid leidt dit proces dikwijls tot een bifasische reactie, met maxima 20 min en 8 uur na stimulatie. Hierbij wordt de vroege reactie veroorzaakt door mediatoren welke door de mestcel worden geproduceerd. De late reactie wordt veroorzaakt door secundaire mediatoren, uitgescheiden door inflammatoire cellen, welke zijn aangetrokken door uit mestcellen afkomstige chemotactische factoren.

Bij de allergiediagnostiek speelt onderzoek naar de aanwezigheid van allergeenspecifiek IgE een belangrijke aanvullende rol. Met gestandaardiseerde allergeenextracten kan de huidtest gebruikt worden om indirect allergeenspecifieke IgE-antistoffen aan te tonen, mits de reactiviteit van de huid normaal is. Naast de huidtest neemt het serologische allergieonderzoek een belangrijke plaats in, zeker nu de gevoeligheid van dit laboratoriumonderzoek is toegenomen.1-3

De symptomen welke bij een IgE-afhankelijke allergie optreden, kunnen zich ook bij andere ziekteprocessen voordoen, bijvoorbeeld bij infecties. Daarom zal onderzoek naar de aanwezigheid van een IgE-afhankelijke allergie dikwijls in eerste instantie oriënterend zijn.

Bij oriënterend serologisch allergieonderzoek kan men uit 2 benaderingen kiezen: (a) een aantal separate bepalingen van IgE tegen de belangrijkste inhalatie- en (of) voedselallergenen, of (b) bepaling van IgE tegen een mengsel van de belangrijkste inhalatieallergenen en (of) bepaling van IgE tegen een mengsel van de belangrijkste voedselallergenen.

Wij onderzochten welk percentage van de sera, ingezonden ter bepaling van IgE tegen een mengsel van inhalatieallergenen en (of) een mengsel van voedselallergenen, positief was in deze tests. Aan de hand van de gevonden resultaten bepaalden wij de kosteneffectiviteit van dit soort oriënterend allergieonderzoek.

patiëntensera en methoden

Sera van patiënten uit het Academisch Ziekenhuis Rotterdam(AZR)-Dijkzigt en het AZR-Sophia Kinderziekenhuis werden ingestuurd voor de bepaling van IgE tegen een mengsel van inhalatieallergenen (Phadiatop-test) en (of) een mengsel van voedingsmiddelen (f×5-test). Deze bepalingen werden uitgevoerd met behulp van het zogenaamde CAP-systeem volgens instructies van de leverancier (Pharmacia & Upjohn, Woerden, Nederland).

Inhalatieallergenen

Bij de CAP-Phadiatop-test wordt de IgE-binding van het geteste serum (S) vergeleken met de IgE-binding van een referentieserum (R). Is de S/R-verhouding ? 1, dan is de uitslag ‘positief’. De CAP-Phadiatop-test geeft een positieve uitslag bij sera die IgE-antistoffen bevatten tegen huisstofmijten en (of) gras-, boom- en onkruidpollen, epitheel van katten en (of) honden en van paarden, en (of) een aantal schimmels; het Phadiatop-mengsel bevat geen extracten van Aspergillus fumigatus, epitheel van knaagdieren of vogelveren (mededeling van Pharmacia & Upjohn).

Voedselallergenen

Het resultaat van de CAP-f×5-voedselmixtest daarmee bepaalt men IgE tegen een mengsel van koemelk, kippenei-eiwit, vis, tarwe, pinda en soja werd uitgedrukt in kUa/l en als CAP-‘radioallergosorbent’-test(RAST)-klasse.

Analyse

Alle resultaten werden in het ziekenhuiscomputersysteem (BAZIS) opgeslagen. Van de Centrale Dienst Automatisering en Informatieverwerking van het AZR-Dijkzigt werden bestanden verkregen waarin de resultaten van alle in 1993, 1994 en 1995 uitgevoerde genoemde 2 bepalingen werden vermeld. Deze bestanden werden geconverteerd naar een bestand dat in het computerprogramma dBASE IV kon worden geladen. In totaal werden 5162 sera op IgE tegen inhalatieallergenen en 2407 op IgE tegen voedselallergenen getest (de mate van overlap was niet bekend).

Het 95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI) van het percentage positieve resultaten per leeftijdscategorie werd berekend zoals elders aangegeven.4

resultaten

De resultaten werden opgesplitst in groepen die betrekking hadden op verschillende leeftijden; de gekozen verdeling is in figuur 1 en tabel 1 te zien.

Figuur 1 laat zien dat de CAP-Phadiatop-uitslag het sterkst en het frequentst positief was bij patiënten in de leeftijdscategorie van 7-30 jaar. In de leeftijdscategorieën vanaf 2 jaar was er een scherpe toename van het aantal positieve resultaten in de CAP-Phadiatop-bepaling, maar ook bij kinderen van 0 en 1 jaar werd reeds IgE tegen inhalatieallergenen aangetroffen.

Tot en met de leeftijdscategorie van 6 jaar was eenderde of meer van de ingezonden sera positief in de CAP-voedselmixtest; bij hogere leeftijden nam het percentage positieve sera af (zie figuur 1b). De betrouwbaarheidsintervallen van de gevonden percentages positieve resultaten staan in tabel 1.

Kosten

In figuur 2 worden de relatieve kosten van oriënterend allergieonderzoek door middel van voorscreening met mengsel-CAP-RAST's, gevolgd door het aanvragen van afzonderlijke CAP-RAST's op afzonderlijke allergenen bij positieve sera, vergeleken met de kosten van direct aanvragen van hetzelfde aantal CAP-RAST's op de afzonderlijke allergenen. Beide figuuronderdelen laten zien dat het voordeliger zou zijn om vooraf te screenen naarmate het percentage positieve resultaten kleiner is en het gemiddelde aantal per serum aan te vragen afzonderlijke CAP-RAST's groter is. Figuur 1 toont dat meer dan 40 van de sera van patiënten in de leeftijdscategorie van 7-30 jaar positief was in de CAP-Phadiatop-bepaling. Bij deze sera was het budgettair iets voordeliger om direct 3 afzonderlijke CAP-RAST's per serum aan te vragen, zonder vooraf te screenen met de CAP-Phadiatop-bepaling (zie figuur 2a: bij 33 positiviteit in de voorscreening is de verhouding tussen de kosten van 3 CAP-RAST's met voorscreening en de kosten zonder voorscreening gelijk aan 1, dus bij 40 positiviteit zullen de relatieve kosten > 1 zijn). Toch verdient het aanbeveling ook bij patiënten van deze leeftijdsgroep vooraf te screenen met behulp van de CAP-Phadiatop-bepaling, omdat het IgE in een serum tegen andere dan de 3 belangrijkste inhalatieallergenen (huisstofmijt, graspollen en kattenepitheel) gericht kan zijn (bijvoorbeeld bij patiënten met een geïsoleerde allergie voor berkenpollen of hondenepitheel).5

Bij kinderen van 3 of 5 jaar en bij personen van 31-50 jaar bleek vooraf screenen met behulp van de CAP-Phadiatop-bepaling budgettair vrijwel equivalent aan het direct aanvragen van 3 afzonderlijke CAP-RAST's. Ook hier zou men echter bij direct aanvragen van de combinatie huisstofmijt, graspollen en kattenepitheel een geïsoleerde IgE-respons op andere allergenen in het CAP-Phadiatop-mengsel kunnen missen.

Figuur 1b laat zien dat de helft van de ingezonden sera van patiënten met een leeftijd

Testeigenschappen

In een separaat onderzoek bepaalden wij in 156 sera van kinderen zowel IgE tegen de CAP-f×5-voedselmix als IgE tegen afzonderlijk kippenei-eiwit, koemelk, tarwe, vis, pinda en soja, eveneens met behulp van het CAP-systeem. Bij een deel (139) van deze sera werden zowel de CAP-Phadiatop-test als afzonderlijke CAP-RAST's tegen huisstofmijt, graspollen, kattenepitheel, berkenpollen en hondenepitheel ingezet. Tabel 2 toont de verdeling van positieve en negatieve resultaten over de CAP-screeningstests en de bijbehorende afzonderlijke CAP-RAST's. Twee sera met een negatief CAP-Phadiatop-resultaat (S/R-ratio respectievelijk 0,8 en 0,9) scoorden respectievelijk toch 5,8 en 6,2 kUa/l in de honden(e5)-CAP-RAST. Een derde serum met een negatief CAP-Phadiatop-resultaat (S/R-ratio: 0,4) scoorde 0,64 kUa/l in de huisstofmijt-CAP-RAST. Twee sera met een negatief resultaat in de CAP-f×5-voedselmixtest scoorden 0,54 en 0,61 kUa/l in respectievelijk de kippenei-eiwit- en de koemelk-CAP-RAST.

beschouwing

Het in dit onderzoek gevonden percentage sera met IgE tegen een mengsel van inhalatieallergenen lag hoger dan de door Kerkhof et al. gevonden waarde.7 Dit komt doordat onze onderzoeksgroep bestond uit patiënten met symptomen die mogelijk veroorzaakt werden door een IgE-afhankelijke allergie, terwijl het onderzoek van Kerkhof et al. een aselecte steekproef uit de gehele bevolking betrof.

Bij de CAP-f×5-voedselmixtest bleek het percentage positieve resultaten het hoogst bij een leeftijd van 0 jaar. Na een daling van dit percentage in de volgende leeftijdsklassen werd bij kinderen van 4 jaar weer een stijging gezien; het percentage resultaten in de CAP-RAST-klassen 5 en 6 gaf hetzelfde patroon, maar sterker. Deze stijging ging echter gepaard met een scherpe daling van het absolute aantal aanvragen van de CAP-f×5-voedselmixtest, terwijl het aantal aanvragen van de CAP-Phadiatop-test gelijk bleef (zie tabel 1). Dit doet vermoeden dat de CAP-f×5-voedselmixtest voor patiënten met een leeftijd vanaf 4 jaar selectiever is aangevraagd.

In de figuren 2a en 2b werd bij de kostenberekening uitgegaan van de in het AZR geldende tarieven: het tarief van de CAP-Phadiatop-test bedraagt het dubbele van dat van alle andere (mengsel-)CAP-RAST's. Wanneer uitsluitend de reagensprijzen bij de berekening werden betrokken, ontstond een beeld dat slechts weinig van de figuren 2a en 2b verschilde: bij 33 positieve Phadiatop-testresultaten bijvoorbeeld werden de relatieve kosten 0,96 in plaats van 1,0, wanneer men gemiddeld 3 CAP-RAST's per serum aan zou vragen. Bij 33 positieve resultaten in de CAP-f×5-voedselmixtest werden de relatieve kosten 0,73 in plaats van 0,67, wanneer men gemiddeld 3 CAP-RAST's per serum aan zou vragen.

Tabel 2 laat zien dat beide mengsel-CAP-RAST's efficiënte screeningstests zijn ter opsporing van sera met IgE tegen inhalatie- of voedselallergenen. Eerder kwamen Crobach et al. met betrekking tot de CAP-Phadiatop-test tot dezelfde conclusie.5 Twee sera met CAP-RAST-klasse 3 voor hondenepitheel werden door de CAP-Phadiatop-test in ons onderzoek echter niet gedetecteerd. Ook werd een serum gezien met een licht-positief CAP-Phadiatop-testresultaat (S/R-ratio: 1,9; maximale S/R-ratio bij deze 139 sera: 44), terwijl het resultaat van de honden(e5)-CAP-RAST 15,8 kUa/l (klasse 3) was. Dit doet vermoeden dat de gevoeligheid van de CAP-Phadiatop-test voor hondenspecifiek IgE duidelijk lager is dan de gevoeligheid van de afzonderlijke honden-CAP-RAST. Eerder stelden wij vast dat de honden-CAP-RAST, vergeleken met de corresponderende disc-RAST, een factor 5 gevoeliger is.8

Bij ongeveer eenderde van de volwassen Nederlandse bevolking kan specifiek IgE tegen één of meer inhalatieallergenen worden aangetoond.7 Vanwege deze hoge prevalentie wordt serologisch allergieonderzoek relatief frequent aangevraagd.

Wanneer bij oriënterend allergieonderzoek veel bepalingen van IgE tegen afzonderlijke allergenen aangevraagd worden, leidt dit tot hoge kosten van laboratoriumonderzoek. Door bepalingen van IgE tegen een te beperkt spectrum van allergenen aan te vragen, kan een atopische immuunrespons onopgemerkt blijven;9 Crobach et al. stelden vast dat 9 van 164 sera met een positief resultaat in de Phadiatop-test slechts IgE tegen andere allergenen dan huisstofmijt, graspollen of kattenepitheel bevatten.5 Ons onderzoek liet zien dat het tot een aanzienlijke kostenbesparing kan leiden om multiallergeenscreeningstests als de CAP-Phadiatop-test en de CAP-f×5-voedselmixtest vooraf te laten gaan aan afzonderlijke RAST's. Met behulp van een analyse, zoals afgebeeld in figuur 2, kan de mate van besparing worden berekend. Zoals in het voorgaande is aangeduid, wordt bij de in figuur 1 gevonden prevalentie geadviseerd bij elke leeftijd oriënterend serologisch onderzoek te beginnen met tests als de CAP-Phadiatop-test en CAP-f×5-voedselmixtest.

Tenslotte dient benadrukt te worden dat de aanwezigheid van IgE-antistoffen niet altijd samenhangt met symptomen van allergie.910 De gevoeligheid van het eindorgaan voor de tijdens het allergische proces vrijkomende mediatoren is van beslissende betekenis voor de ernst van de symptomen.11 Bij voedselallergie worden de symptomen bovendien gemoduleerd door de mate waarin allergenen in het maagdarmkanaal worden afgebroken en de mate waarinze worden opgenomen.

Literatuur

  1. Leimgruber A, Mosimann B, Claeys M, Seppey M, Jaccard Y,Aubert V, et al. Clinical evaluation of a new in-vitro assay for specificIgE, the immuno CAP system. Clin Exp Allergy 1991;21:127-31.

  2. Pastorello EA, Incorvaia C, Pravettoni V, Bonini S,Canonica GW, Ortolani C, et al. A multicentric study on sensitivity andspecificity of a new in vitro test for measurement of IgE antibodies. AnnAllergy 1991;67:365-70.

  3. Williams PB, Dolen WK, Koepke JW, Selner JC. Comparison ofskin testing and three in vitro assays for specific IgE in the clinicalevaluation of immediate hypersensitivity. Ann Allergy1992;68:35-45.

  4. Dawson-Saunders B, Trapp R. Basic and clinicalbiostatistics. East Norwalk, Conn.: Appleton & Lange,1990:143-4.

  5. Crobach MJJS, Kaptein AA, Kramps JA, Hermans J,Ridderikhoff J, Mulder JD. The Phadiatop test compared with RAST, with theCAP system; proposal for a third Phadiatop outcome:‘inconclusive’. Allergy 1994;49:170-6.

  6. Dreborg S. Food allergy in pollen-sensitive patients. AnnAllergy 1988;61:41-6.

  7. Kerkhof M, Droste JHJ, De Monchy JGR, Schouten JP, RijckenB. Distribution of total serum IgE and specific IgE to common aeroallergensby sex and age, and their relationship to each other in a random sample ofthe Dutch general population aged 20-70 years. Dutch ECRHS Group, EuropeanCommunity Respiratory Health Study. Allergy 1996;51:770-6.

  8. Toorenenbergen AW van. Standaardisatie van CAP- en discRAST. Tijdschrift Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie1994;19:55-8.

  9. Toorenenbergen AW van, Oranje AP, Vermeulen AM, AarsenRSR. De ‘Phadiatop Paediatric’: een bruikbare in vitro-test opeen atopische immuunrespons bij zuigelingen en kleuters.Ned Tijdschr Geneeskd1991;135:1920-3.

  10. Sampson HA, Ho DG. Utility of the Pharmacia CAP SystemRAST in diagnosing IgE-mediated food hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol1995;95:329.

  11. Sterk PJ. Eindorgaan-hyperreactiviteit. In: De MonchyJGR, redacteur. Allergologie. Utrecht: Bunge,1994:89-100.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam.

Afd. Klinische Chemie: dr.A.W.van Toorenenbergen, klinisch chemicus.

Afd. Dermatovenereologie: G.van Dijk, analist.

Contact dr.A.W.van Toorenenbergen

Reacties