Diagnostiek en behandeling van lymfoedeem

Capelle aan den IJssel, mei 1995,

Wij danken de collegae Ketterings en Zeddeman voor hun aanvullingen. Het moge in de eerste plaats duidelijk zijn dat onze visie, gebaseerd op inmiddels 15 jaar ervaring, slechts een mogelijke visie is, die niet als consensus mag worden gezien.

Zoals uit ons artikel blijkt, is operatieve behandeling geïndiceerd indien de lymfscan een totale occlusie van de regionale lymfklierstations laat zien en niet alleen als conservatieve therapie niet baat. Operatieve therapie voor secundaire lymfoedemen wordt in sommige centra in Duitsland als eerste keus ook zonder voorafgaande scan verricht (R.G.Baumeister, schriftelijke mededeling, 1995). Overigens wordt het effect van conservatieve behandeling van postmastectomie-oedeem door vele chirurgen als matig beoordeeld, te meer daar deze geen blijvende genezing bewerkstelligt (L.A.E.Woerdeman, schriftelijke mededeling, 1995).

De Anderson- of de gemodificeerde Smidtke-indeling van lymfoedemen is in de internationale literatuur gebruikelijk om een klinische gradatie aan te geven.1

Om het resultaat van de lymfchirurgie vast te leggen is inderdaad een controlescan na ongeveer een half jaar noodzakelijk; de figuren spreken in dit geval voor zich. Circumferentie-afname en subjectieve graadmeters zijn vanzelfsprekend voor de patiënt van meer belang. Overigens blijkt uit onderzoeken van De Roo et al. dat afname van activiteit op de scan proximaal van de shunt een betere graadmeter is voor de shuntfunctie dan een verhoging van opname in de lever (H.Verlooy, schriftelijke mededeling, 1995). Een goede endothelialisatie na 6 weken met een continue flow in veneuze richting betekent een blijvend functioneren van de lymfoveneuze shunt ook op langere termijn.2 Obstructies van shunts komen vanzelfsprekend voor na erysipelas, lokale verwondingen, fracturen, verhoogde veneuze druk (metastasen) en onvoldoende chirurgische techniek (anastomosetechniek, te klein kaliber van de lymfvaten of venen).

Reductiechirurgie voor kleine pockets, door middel van lymfosuctie is een elegante, pijnloze methode zonder grote littekens en vermindert de infectiekans in de pocket. Decorticatie is obsoleet (Charles-operatie) gezien de grote kans op complicaties op langere termijn (lymffistels, huidhypertrofie van de transplantaten). Reductiechirurgie volgens Miller blijft geïndiceerd bij een kleine groep patiënten met een lymfoedeem graad IV met uitgebreide fibrosering van de subcutis.3

De in ons caput bedoelde behandelschema's worden niet besproken binnen de International Society of Lymphology, maar jaarlijks binnen de sectie Lymphedema van de International Society of Angiology.

De operatieve behandeling van het lymfoedeem blijft ook na het lezen van het artikel van Van Cruchten en Nieuborg omstreden (1995;653-7).

Het effect van de conservatieve behandeling van het lymfoedeem, compressietherapie, wordt bepaald door de druk en de kwaliteit van het aangelegde verband. Daar begint echter het grote probleem. Helaas blijken artsen en verpleegkundigen de zwachtelkunst vaak niet of onvoldoende te beheersen. Gemiddeld kost het bijna een jaar alvorens een handige verpleegkundige een adequaat ambulant compressieverband kan aanleggen.

Ook het aanmeten van een elastische kous met voldoende druk levert in de praktijk vaak problemen op. Voorschrijvende artsen hebben in het algemeen onvoldoende kennis van de verschillende soorten elastische kousen en laten de keus in veel gevallen aan de bandagist over. De bandagist is echter niet opgeleid om de juiste drukklasse, lengte en soort kous voor een bepaalde patiënt met een bepaalde aandoening te bepalen (de apotheker bepaalt toch ook niet in welke dosering insuline moet worden gebruikt). Deze redenen zouden een verklaring kunnen zijn voor het falen van de compressietherapie en de behoefte aan operatieve behandeling.

Hoewel niet expliciet in het artikel vermeld, is het duidelijk dat bij het primair lymfoedeem, vanwege de perifere lokalisatie van de afwijking, geen effect valt te verwachten van een lymfaticoveneuze anastomose in de lies. Deze patiënten hebben alleen baat bij compressietherapie. Op theoretische gronden zou alleen de groep patiënten met een totale obstructie van de lymfklieren mogelijk profijt kunnen hebben van een dergelijke ingreep. Het betreft de patiënten met een secundair lymfoedeem, bijvoorbeeld na klierdissectie wegens een maligniteit.

Alkmaar, juni 1995,

Van een dergelijke groep worden in het artikel de resultaten vermeld na chirurgie. Helaas ontbreekt echter een controlegroep die alleen met compressietherapie werd behandeld. Voor een juiste beoordeling van het effect van de chirurgische behandeling is een controlegroep natuurlijk onontbeerlijk. Overigens is het niet duidelijk hoe de volumeafname werd gemeten (betrouwbaarheid van de meting?) en op welk moment van de dag. Ook is niet duidelijk of na de operatie nog een elastische kous moet worden gedragen. Verder worden er geen resultaten vermeld van controlescans na behandeling.

Onze conclusie luidt dan ook dat, mits er voldoende kennis en kunde op compressiegebied aanwezig zijn, er nauwelijks behoefte bestaat aan een chirurgische behandeling van het lymfoedeem. Dit geldt zeker zolang de meerwaarde van de microlymfchirurgie niet volgens de geldende wetenschappelijke maatstaven is onderbouwd.

Capelle aan den IJssel, juli 1995,

Wij danken collegae Mooij en Oosterwal voor de reactie op ons artikel.

Het is onzes inziens een kunstfout om patiënten met secundair of primair lymfoedeem langer dan 3 maanden conservatief te behandelen met manuele lymfdrainage en compressietherapie zonder voorafgaande lymfoscintigrafie. Zoals blijkt uit een recent pilot-onderzoek bij patiënten met postmastectomie-lymfoedeem heeft conservatieve behandeling geen zin bij totale lymfobstructie. Lymfoedeem bij partiële obstructie (circa 65% van onze patiënten heeft deze vorm) wordt ook bij ons met succes behandeld door gecertificeerde fysiotherapeuten of huidtherapeuten.

Primair lymfoedeem is een zeer zeldzame aandoening, althans in totaal dysplastische vorm. Veelal is de drainagestoornis gelokaliseerd op klierniveau en worden bij exploratie wel degelijk kwalitatief goede lymfvaten gevonden. Lymfoveneuze anastomosering is technisch dan ook mogelijk.

De conclusie dat er nauwelijks behoefte bestaat aan chirurgische behandeling van lymfoedeem onderschrijven wij deels; nogmaals: chirurgische behandeling is slechts geïndiceerd in gevallen waarin een totale obstructie op de lymfoscintigrafie is aangetoond.