Diagnostiek en behandeling van lymfoedeem

Klinische praktijk
L.H.H. van Cruchten
L. Nieuborg
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:653-7
Download PDF

artikel

Bij lymfoedeem is de drainage van interstitieel vocht belemmerd. Men onderscheidt lymfoedeem door een aanlegstoornis van lymfevaten (congenitaal of primair lymfoedeem) en lymfoedeem door beschadiging van lymfevaten (verworven of secundair lymfoedeem). De oorzaken van secundair lymfoedeem staan in tabel 1.

De medische historie kent vele technieken ter bestrijding van lymfoedeem, waarvan een aantal terecht of onterecht als controversieel wordt beschouwd. De aandoening zelf leidt onbehandeld bij de meeste patiënten tot ernstige invaliditeit, reden om in dit artikel een overzicht te geven van de huidige diagnostische en therapeutische mogelijkheden.

Anatomie

Het lymfevatenstelsel is een drainagesysteem voor interstitieel vocht met de daarin opgeloste macromoleculen, waaronder proteïnen. Onder invloed van de colloïdosmotische en hydrostatische druk vindt het transport van lymfevocht plaats naar de zogenaamde initiële lymfevaten, waar het lymfevocht wordt geconcentreerd. Deze initiële lymfevaten bevatten kleppen en zijn opgebouwd uit collageen met aan de binnenzijde endotheelbekleding.

De grotere drainerende lymfevaten in het lichaam bevatten dicht bij elkaar gelegen kleppen. Het tussen de kleppen gelegen deel van het lymfevat noemt men een lymfangion. Het lymfangion functioneert als kleine pompeenheid. Uiteindelijk eindigt het lymfevatenstelsel voor het grootste gedeelte in de linker lymfojugulaire inmonding, een klein deel in de rechter lymfojugulaire inmonding, en mengt het lymfevocht zich met het veneuze bloed.

Historie

De behandelingsmogelijkheden voor zowel primair als secundair lymfoedeem zijn historisch gezien onder te verdelen in 2 hoofdgroepen: de conservatieve behandeling en de chirurgische behandeling. De laatste decennia zijn diverse methoden aanbevolen ter reductie van de zwelling van een ledemaat. Het bandageren, soms onder algehele anesthesie met behulp van rubberslangen of bandages, was tot de jaren zestig ook in Nederland in zwang.1 Om het resultaat te behouden diende een steunkous of een mouw te worden gedragen. Later werd mechanische compressieapparatuur geïntroduceerd om het gewenste resultaat te bereiken.23 Wederom was externe compressie noodzakelijk als nabehandeling. Onder invloed van met name de Duitse oedeembehandelingscentra werd de manuele lymfedrainage circa 5 jaar geleden geïntroduceerd.4

De chirurgische therapie van het lymfoedeem kent een lange geschiedenis. Reeds in de middeleeuwen werd amputatie van lidmaten als enige behandeling van het lymfoedeem gezien. Pas rond de eeuwwisseling werden andere methoden aanbevolen. Te onderscheiden zijn de lymfangioplastieken en de reductie-ingrepen.

Lymfangioplastiek wil zeggen het creëren van nieuwe drainagekanalen door het subcutaan inbrengen van kunststoffen. Diverse technieken werden beproefd. Zo probeerde Handley in 1908 zijden draden te implanteren in het subcutane weefsel, ervan uitgaande dat capillaire aantrekking van vocht door de zijde een reductie van het oedeem zou bewerkstelligen.5 Zijn pogingen faalden, evenals die van Walther,6 die een zelfde resultaat met rubberbuisjes probeerde te bereiken, van Ransohoff,7 die nylonhechtingen gebruikte, Jantet et al.,8 die nylonbuisjes implanteerden en Lexer,9 die fasciestrips toepaste. Al deze pogingen waren tevergeefs ten gevolge van de vreemd-lichaamreactie of de infectie die ontstond.

Reductie-ingrepen (zie hierna) werden met wisselend succes toegepast. Gillies en Fraser gebruikten een thoracale rotatielap om het defect in de lymfedrainage te overbruggen en combineerden dit met resectie van subcutaan weefsel.10 Lang,11 en Kondoleon,12 maakten een verbinding tussen de subcutane en de diepe lymfecompartimenten door middel van resectie van de fasciebarrière. Thompson13 begroef letterlijk de huid onder de spierfascie ter verbetering van de oppervlakkige lymfeafvoer. Alle beschreven ingrepen waren tijdsintensief en leidden slechts zelden tot acceptabele kosmetische en functionele resultaten.

Een ook in Nederland in het verleden veel toegepaste techniek was de Charles-ingreep:14 radicale excisie van huid en subcutaan weefsel van de extremiteit gevolgd door het bedekken van de spierfascie met huidtransplantaten. Het lange-termijneffect was kosmetisch gezien over het algemeen slecht; veelal ontstonden lymfefistels, alsmede hyperkeratosis van de transplantaten met wratformatie. De techniek wordt in het algemeen niet meer toegepast.15

De techniek van Goldsmith en De los Santos is echter tot 1980 nog veel gebruikt.16 De methode combineert een excisietechniek met een overbruggingstechniek. Het omentum majus wordt gesteeld gebruikt als drainage-orgaan en getransponeerd naar de aangetaste extremiteit. De morbiditeit van de operatie (laparotomie en excisie-ingreep) is groot. Vooral na de publikaties van Nylander en Tjernberg,17 en Danese et al.,18 waarbij werd aangetoond dat de extra-anatomische resorptiecapaciteit van het omentum kwalitatief laag is, is de techniek nog slechts zelden in ons land toegepast.

De directe verbinding tussen lymfevaten onderling of de lymfoveneuze anastomosering heeft sinds 1967 steeds meer terrein gewonnen bij de behandeling van lymfoedeem als gevolg van totale obstructie; deze techniek vormt de basis van het inmiddels in Europa overeengekomen protocol.19-21

Diagnostiek

Bij de beoordeling van primair of secundair lymfoedeem van de extremiteiten of het gelaat blijft klinisch observeren essentieel. In eerste instantie is de klinische classificatie waardevol (tabel 2 en figuren 1 en 2).2223 Bij palpatie is het inschatten van de mate van fibrosering belangrijk om de prognose te kunnen stellen. Hoe langer het oedeem bestaat, hoe meer subcutane fibrosering is ontstaan en hoe moeizamer de behandeling zal verlopen. Secundaire afwijkingen, zoals lymfefistels, hyperkeratosis, paresen (plexus-neuritis) en sterke veneuze collaterale vaten (veneuze trombose) dienen te worden genoteerd. Bij vermoeden van een veneuze component bij de oorzaak van het oedeem dient primair veneuze Doppler-echografie of flebografie te worden verricht, waarbij de echografie de voorkeur geniet gezien de complicaties van een flebografie. Bij neurogene afwijkingen moet elektromyografie worden overwogen.

Als belangrijkste diagnosticum geldt op het moment lymfoscintigrafie (lymfe(klier)scan) (H.Verlooy, schriftelijke mededeling, 1994).24-27 Zowel de bilaterale als de unilaterale scan wordt gebruikt. Lymfoscintigrafie levert behalve informatie omtrent het wel of niet bestaan van een collaterale circulatie ook informatie op omtrent het verloop van de lymfevaten, alsmede over gelokaliseerde pockets met lymfevocht in de extremiteit. De unilaterale scan geeft voorts informatie over het al dan niet functioneren van een chirurgisch aangelegde lymfoveneuze anastomose door middel van het pre- en postoperatief vastleggen van de leverfractie van het geïnjecteerde radiofarmacon (figuren 3 en 4).

Diagnostisch onderzoek voor behandeling

Bij collaterale circulatie langs een niet goed functionerende of (partieel) afwezige lymfeklierketen is conservatieve behandeling van het lymfoedeem gerechtvaardigd (zie hierna); circa 65 van alle lymfoedeempatiënten kan conservatief worden behandeld. Na circa 3 maanden dient lymfoscintigrafie herhaald te worden. Bij geconstateerde toename van de lymfe-afvloed kan de conservatieve behandeling verlengd worden tot een acceptabel resultaat is bereikt. Bij verslechtering van de afvoer of bij onveranderde toestand dient alsnog lymfoveneuze of lymfolymfatische anastomosering overwogen te worden om zodoende extra afvoercapaciteit te creëren.

Het ontbreken van een lymfeklierketen op het scintigram kan een aanwijzing zijn voor congenitale aplasie dan wel voor chirurgischetraumatische destructie van het lymfekliersysteem of voor destructie door een andere oorzaak, bijvoorbeeld recidiverende infecties.28 Totale aplasie van de lymfevaten is uiterst zeldzaam. Exploratie van de lymfevaten distaal van een klierketen is dan ook altijd geïndiceerd. In 90 van alle gevallen van lymfoedeem van de extremiteiten is reconstructieve chirurgie van het lymfevatenstelsel mogelijk.

Na 3 tot 6 maanden na de reconstructie wordt lymfoscintigrafie herhaald om het functioneren van de lymfecirculatie te beoordelen en een eventuele tweede occlusie ten gevolge van retrograde stuwing in bijvoorbeeld de cubitale keten of de kniekuilketen te lokaliseren en te verhelpen. Tevens kunnen fibrotische pockets worden gelokaliseerd en kan reductiechirurgie worden overwogen.

Conservatieve behandeling

Bij manuele lymfedrainage worden door de geleidelijke geringe toe- en afname van de druk lymfecapillairen gevuld, zodat er een drainage-effect ontstaat. De lokale hydrostatische weefseldruk neemt af, zodat de transmurale drukverhouding in de microcirculatie verbetert en een positieve respons op de arteriële bloeddruk ontstaat in het door de arteriolen verzorgde stroomgebied. Aan de veneuze zijde wordt de resorptie bevorderd door de maximale massagedruk niet hoger dan 30-40 mmHg te laten bedragen.2930

Op celniveau heeft de afname van de weefseldruk en het weefselvolume gunstige effecten op de diffusiesnelheid en het eiwittransport, waardoor de lokale immunologische functie hersteld wordt. Te denken valt hierbij aan het mononucleaire fagocytaire systeem, dat onder invloed van een lage pH tot fibrosevorming overgaat.31 De lokale homeostaseverbetering zal de pH mogelijk normaliseren, waardoor fibrosevorming voorkomen wordt. De driedimensionale weefselvervormingen door de manuele lymfedrainage blijken bij uitstek geschikt om als rekimpuls te dienen voor ontlediging van lymfangionen. Zowel de depolarisatiefrequentie als het slagvolume kan 10 maal zo hoog zijn als in de in de rustsituatie. Hierdoor zal de transportcapaciteit van de lymfevaten tijdens en tot enkele uren na de behandeling verhoogd zijn. Door regelmatige behandeling zal er een langduriger effect ontstaan op de lymfetransportcapaciteit, dat vergelijkbaar is met trainingseffecten.

De intermitterende drukimpulsen blijken in een trofisch gunstig klimaat de ingroeisnelheid (regeneratie) van de lymfecapillairen aanmerkelijk te verbeteren. Door de lichte aanrakingsdruk ontstaat bovendien een positief effect door stimulering van met name cutane afferente zenuwvezels (A groep II en III), waardoor de nociceptieve signalen afgezwakt kunnen worden.32-34

De behandeling neemt ongeveer 1 h in beslag. Wekelijks worden er omvangsmetingen van de extremiteit uitgevoerd. De resultaten worden uitgezet in een oedeemvolumecurve, die als uitgangspunt dient voor het beoordelen van de behandeling. Afhankelijk van de Anderson-classificatie kan met conservatieve behandeling bij een bestaande collaterale circulatie een volumeafname tot 60 worden bereikt (graad II en III; zie tabel 2). Naast de reductie van het oedeemvolume worden bij de beoordeling van het resultaat ook de veranderingen in pijnbeleving, mobiliteit, activiteiten van het dagelijkse leven (ADL), lichamelijke vaardigheid en beperking thuis en op het werk betrokken. De therapeut bespreekt de mogelijkheden van zelfhulp en preventie en geeft voorlichting omtrent de aandoening, eventueel ook aan de partner.

Gebleken is dat de meeste resultaten bereikt kunnen worden bij een behandelduur van 3 maanden, met een behandelfrequentie van 2-3 maal per week. Patiënten met veel pijn of een zich geleidelijk verder ontwikkelend lymfoedeem worden langer en frequenter behandeld. Het gereduceerde volume (graad I à II) dient te worden gestabiliseerd met een maatkous. Het gebruik van mechanische compressoren, waarbij gebruik wordt gemaakt van segmentele compressie, dient te worden voorbehouden aan die groep patiënten met een goede collaterale circulatie, dat wil zeggen na voorbehandeling met manuele lymfedrainage of lymfogene reconstructiechirurgie.

Medicamenteuze therapie

Casley-Smith et al. hebben recentelijk het gebruik van benzopyronen aanbevolen bij de behandeling van het lymfoedeem.35-38 Benzopyronen blijken het oedeemvolume te verminderen door een verhoging van de proteolysis in de subcutane weefsels met door oedeem een hoge eiwitfractie, alsmede een verhoging van het pompeffect van de lymfangionen.39 Tevens wordt de abnormale permeabiliteit van (lymfe)vaten erdoor verminderd. In ons land wordt gebruik gemaakt van hydroxyethylrutosiden 300 mg 3 dd 2 capsules in combinatie met manuele lymfedrainage of operatieve therapie.

Operatieve therapie

Microlymfechirurgie

Tot de microlymfechirurgie behoren de lymfaticoveneuze anastomosering en de lymfolymfatische anastomosering.

– Lymfoveneuze anastomosering.40-42 De lymfoveneuze shuntoperatie kan in dagbehandeling of poliklinisch worden uitgevoerd, afhankelijk van de toestand van de patiënt. De ingreep vindt plaats onder locoregionale analgesie. Via een kleine incisie distaal van de niet-functionerende klierketen worden de geobstrueerde lymfevaten opgezocht met behulp van een operatiemicroscoop. De vaten hebben bij lymfogene obstructies een diameter tussen de 0,5 en 2,5 mm en kunnen gezien de heldere inhoud eenvoudig gelokaliseerd worden. Na het lokaliseren van een geschikte vene wordt een microchirurgische verbinding tussen een of meer lymfevaten en die vene gemaakt. Belangrijk hierbij is de veneuze klep en de klep in het betreffende lymfangion te lokaliseren om een goede flow te waarborgen. Na de anastomose wordt de wond alleen cutaan doorlopend gesloten. Voor de tijd van een week tot 10 dagen wordt een comprimerend verband aangelegd. Tot de eerste poliklinische controle wordt een arm- of beenkous gebruikt om continue flow over de anastomosen te waarborgen. De resultaten van lymfoveneuze chirurgie zijn sterk afhankelijk van de ernst van het oedeem (tabel 3). De tabel toont voor onze patiëntengroep de genoteerde afname in de 4 hoofdgroepen van de Anderson-classificatie na lymfoveneuze reconstructie.

De belangrijkste graadmeters voor het succes van de ingreep zijn de volume- en circumferentieafname. Verder is het welzijn van de patiënt zoals dat door hem wordt aangegeven een extra indicatie voor een goed resultaat. Een verhoging van de leverfractie bij unilaterale lymfoscintigrafie geeft een indirecte indicatie omtrent het functioneren van de lymfoveneuze shunt.

– Lymfolymfatische anastomosering.43 Bij deze vorm van lymfevatchirurgie wordt het lymfevatenstelsel direct gereconstrueerd met behulp van een eigen donorlymfevat. De ingreep wordt slechts zelden toegepast bij patiënten met een verhoogde veneuze druk ten gevolge van trombosering en metastasen. Gezien de duur van de operatie en de nabehandeling is klinische opname noodzakelijk.

Reductiechirurgie

Bij graad III- en graad IV-lymfoedemen (elefantiasis) is na de reconstructiechirurgie veelal reductiechirurgie noodzakelijk. Afhankelijk van de ernst van de subcutane fibrosis wordt in deze gevallen gekozen voor hetzij subcutane afzuiging van fibrotisch weefsel (lymfosuctie), hetzij resectiechirurgie van huid en subcutis volgens de gemodificeerde Miller-techniek.44 Het gereduceerde volume na deze ingrepen, die een korte opname vergen, wordt het eerste halfjaar gestabiliseerd met een arm- of beenkous tot een voldoende stabiele situatie is verkregen.

Beschouwing

Lymfoedeem leidt in de meeste gevallen tot een ernstige handicap met een grote mate van invaliditeit. Vroege behandeling van lymfoedeem van de extremiteiten, aangeboren of verworven, werkt sterk kostenbesparend en levert voor de patiënt en de behandelende arts een goed resultaat op. Een goede, vroege selectie van patiënten voor de verschillende behandelingsmogelijkheden is essentieel. Conservatieve behandeling zonder enig resultaat dient niet zonder lymfoscintigrafie te worden voortgezet. Bij totale obstructie van de lymfeklierketen dient chirurgische reconstructie van de lymfevaten te worden overwogen. Gefaseerde reductiechirurgie kan ook bij langbestaande gevallen van lymfoedeem na reconstructie van het vaatsysteem aanzienlijke verbetering van het ziektebeeld geven.

Gecentraliseerde behandeling lijkt, evenals in de ons omliggende landen, belangrijk. Vooral de interpretatie van de lymfoscintigrafie en de microchirurgische behandeling dient in een nationaal verwijsinstituut te worden verricht om onnodige behandelingen te voorkomen.

De beschreven conservatieve behandeling dient door bevoegde therapeuten te worden uitgevoerd volgens een vast omschreven protocol. Reductiechirurgie ten slotte kan op strikte indicatie na kortdurende instructie geconcentreerd worden binnen een aantal heelkundeafdelingen om de wachttijden voor deze vorm van lymfechirurgie te bekorten.

Met dank aan prof.dr.M.de Roo, nucleair geneeskundige, Universiteitsziekenhuis Gasthuisberg, Leuven, België, voor figuren 3 en 4, en G.Walrave, fysiotherapeut te Almere, voor zijn bijdrage betreffende de conservatieve behandeling.

Literatuur
  1. Molen HR van der. Progrès cliniques etthérapeutiques dans le domaine de la phlébologie. Apeldoorn:Stenvert, 1970.

  2. Cartier CJ, Guilhem JR, Andrieu RC. Lymphedema treatmentusing hydrostatic pressure of mercury. In: Casley-Smith JR, Piller NB,editors. Progress in lymphology-X. Sydney: University of Adelaide Press,1985:173-5.

  3. Clödius L. Lymphödemiehandlung heute.Therapiewoche 1983; 33:3569-74.

  4. Herpertz U. Das maligne Lymphödem. Z Lymphol1990;14:17-23.

  5. Handley WS. Hunterian lectures on the surgery of thelymphatic system. BMJ 1910;i:922.

  6. Walther C. Note sur une nouvelle méthode detraitement de l‘éléphantiasis des membres. Bull Acad MedRoumanie 1918;79:195.

  7. Ransohoff JL. Surgical treatment of lymphedema. Arch Surg1945;50:269-74.

  8. Jantet GH, Taylor GW, Kinmonth JB. Operations for primarylymphedema of the lower limbs. J Cardiovasc Surg 1961;2:27-36.

  9. Lexer E. Erworbene Elephantiasis. Münch MedWochenschr 1919; 166:1274-80.

  10. Gillies H, Fraser FR. The treatment of lymphedema byplastic operations. A preliminary report. BMJ 1935;1:96-102.

  11. Lang O. Eröffnung neuer Abfuhrwegen bei Stauung imBauch und unteren Extremitäten. Zentralbl Chir 1911;38:153-5.

  12. Kondoleon E. Die operative Behandlung derelephantiastischen Oedema. Zentralbl Chir 1912;39:1022-5.

  13. Thompson N. The surgical treatment of chronic lymphoedemaof the extremities. Surg Clin North Am 1967;47:445-503.

  14. Charles RM. A system of treatment. Vol III. London:Churchill J and A, 1912:504.

  15. Welvaart K. Profylaxe en behandeling van lymfoedeem vande arm na mastectomie wegens carcinoom.Ned Tijdschr Geneeskd 1976;120:1117-9.

  16. Goldsmith HS, De los Santos R. Omental transposition inprimary lymphedema. Surg Gynecol Obstet 1967;125:607-10.

  17. Nylander G, Tjernberg B. The lymphatics of the greateromentum. An experimental study in the dog. Lymphology 1969;2:3-7.

  18. Danese CA, Georgalas-Bertakis M, Morales LE. A model ofchronic postsurgical lymphedema in dog's limbs. Surgery1968;64:814-20.

  19. Calnan JS, Reis ND, Rivero OR, Copenhagen HJ,Mercurius-Taylor L. The natural history of lymph node-to-vein anastomoses. BrJ Plast Surg 1967;20:134-45.

  20. O'Brien BMC, Shafiroff BB. Microlymphaticovenous andresectional surgery in obstructive lymphedema. World J Surg1979;3:3-15.

  21. Nieuborg L. The role of lymphaticovenous anastomoses inthe treatment of postmastectomy edema proefschrift. Alblasserdam:Kanters, 1982.

  22. Anderson J. Filariasis in British Guyana. London-schoolof tropical medicine research memoires 1924;5:13-4.

  23. Casley-Smith JR. Terminology for lymphedema. In: Nishi M,Ushino S, Yabuki S, editors. Progress in lymphology. XII. Amsterdam:Elsevier, 1990:383-90.

  24. Haas G de, Haas MJ de, Faber WR. Lymfscintigrafie van deonderste extremiteiten.Ned Tijdschr Geneeskd1992;136:718.

  25. Gan JL, Zhang DS, FU KD, Luo JC, Chen H. Indirectlymphography with Isovist-300 in various forms of lymphedema. Chin Med J(Peking) 1991;104:49-53.

  26. Esato K, Ohara M, Seyama A, Akimoto F, Kuga T, TakenakaH, et al. 99mTc-HSA lymphoscintigraphy and leg edema following arterialreconstruction. J Cardiovasc Surg (Torino) 1991;32:741-6.

  27. Kataoka M, Kawamura M, Hamada K, Itoh H, Nishiyama Y,Hamamoto K. Quantitative lymphoscintigraphy using 99Tcm human serum albuminin patients with previously treated uterine cancer. Br J Radiol1991;64:1119-21.

  28. Kidawa AS. Lymphatic diseases. Clin Podiatr Med Surg1992;9:151-64.

  29. Horst W ter. De manuele lymfedrainage en haar criteria.Ned Tijdschr Fysiotherapie 1979;2:32-5.

  30. Horst W ter. Oedeembestrijding met fysiotherapie.Cursusliteratuur Stichting Wetenschappelijke Scholing Fysiotherapie (SWSF).Utrecht: SWSF, 1979:75-87.

  31. Wolfe JH. Progress in the treatment of primarylymphoedema is not surgical. Acta Chir Scand 1990;555(Suppl):245-8.

  32. Földi M. Het lymfoedeem. Ned Tijdschr Fysiotherapie1979;2:28-31.

  33. Verdonk B. Welke oedemen komen in aanmerking voor manuelelymfedrainage? Respons 1990;10:1-2.

  34. Clödius L, Földi E, Földi M. Onnon-operative management of chronic lymphedema letter. Lymphology1990;23:2-3.

  35. Casley-Smith JR, Wang CT, Casley-Smith JR, Zi-Hai C.Treatment of filarial lymphoedema and elephantiasis with5,6-benzo-alpha-pyrone (coumarin). BMJ 1993;307:1037-41.

  36. Casley-Smith JR, Morgan RG, Piller NB. Treatment oflymphedema of the arms and legs with 5,6-benzo-alpha-pyrone. NEngl J Med 1993;329:1158-63.

  37. Casley-Smith JR, Casley-Smith JR. The effects ofO-(beta-hydroxyethyl)-rutosides (HR) on acute lymphoedema in rats‘thighs, with and without macrophages. Microcirc Endothelium Lymphatics1990;6:457-63.

  38. Pecking A. Medical treatment of lymphedema withbenzopyrones. Experimental basis and applications. J Mal Vasc1990;15:157-8.

  39. Ott B, Rehn D, Nocker W, Diebschlag W. Kinetic effectcharacterization of O-beta-hydroxyethylrutoside (Venoruton) in healthyprobands. Vasa 1991;33 Suppl:218.

  40. Jacobs JWM. De kunstmatige lymfaticoveneuze anastomoseproefschrift. Amsterdam: Mondeel, 1981.

  41. Nieuborg L. Lymphatic venous and lymph-venousanastamoses. In: Heberer G, Dongen RJAM van, editors. Vascular surgery. Ch29.2. New York: Springer-Verlag, 1989:791-5.

  42. Baumeister RGH, Siuda S. Treatment of lymphedemas bymicrosurgical lymphatic grafting: what is proved? Plast Reconstr Surg1990;85:64-76.

  43. Baumeister RGH. Autogenous lymphovenous transplantation.In: Heberer G, Dongen RJAM van, editors. Vascular surgery. Ch 29.3. New York:Springer-Verlag, 1989:796-9.

  44. Brunner U. Resectional operations for the treatment ofprimary and secondary lymphedema. In: Heberer G, Dongen RJAM van, editors.Vascular surgery. Ch 29.1. New York: Springer-Verlag,1989:785-90.

Auteursinformatie

St. Jozefziekenhuis, afd. Heelkunde, Kerkrade.

Contact L.H.H.van Cruchten, assistent-geneeskundige; dr.L.Nieuborg, chirurg

Gerelateerde artikelen

Reacties

A.N.
van Geel

Rotterdam, april 1995,

Bij het overzichtsartikel van Van Cruchten en Nieuborg (1995;653-7) wil ik enige kritische kanttekeningen zetten. Een betere classificatie dan de 70 jaar oude Anderson-classificatie is blijkbaar niet voorhanden. Het doet in deze tijd vreemd aan dat er geen nauwkeuriger, reproduceerbaar en minder subjectief scoringssysteem wordt gebruikt. Blijkbaar worden wel metingen verricht; in de tekst wordt gesproken over oedeemvolume zonder dat aangegeven is hoe die meting verricht wordt. Is er inderdaad sprake van volumemeting of wordt de armomtrek in cm bedoeld?

Met de resultaten vermeld in tabel 3 heb ik veel moeite. In de eerste plaats zal bedoeld worden: lymfoedeem na mastectomie en okselklierdissectie, zonder dat onderscheid wordt gemaakt tussen patiënten die wel of geen radiotherapie op de oksel hebben gehad; het is echter voorstelbaar dat dit onderscheid zich laat zien in het succespercentage. Als ik het goed heb begrepen worden alle patiënten eerst conservatief behandeld. In welk percentage van de gevallen leidt deze conservatieve behandeling niet tot verbetering en dus tot operatieve behandeling? Het succespercentage van 81,2 (graad I) en 69,4 (graad II) is mooi te noemen, maar er ontbreekt een belangrijk aspect: hoe lang houdt dit effect gemiddeld aan en in hoeverre geeft oedeemvolume-afname ook daadwerkelijk een afname van klachten? Naar mijn opvatting zijn graad I- en II-patiënten niet-ernstige lymfoedeempatiënten en de resultaten tonen, op deze wijze gepresenteerd, niet overtuigend aan dat chirurgische behandeling geadviseerd moet worden, te meer daar de praktijk heeft geleerd dat een aanzienlijk percentage van deze patiënten in de loop van de tijd meerdere lymfoveneuze shunt-operaties heeft ondergaan, al of niet in combinatie met reductieve ingrepen.

Naar mijn mening dienen deze vragen eveneens beantwoord te worden om chirurgen die te maken hebben met de lymfoedeemproblematiek te overtuigen van het nut van operatieve behandeling. Voor ernstig lymfoedeem (graad III en IV); dat overigens slechts bij 175 van de 1400 patiënten voorkomt, ligt het probleem iets anders omdat de ernst van de klachten, de kosmetiek en het falen van conservatieve behandeling eerder nopen tot chirurgische behandeling, hoewel het succespercentage veel lager is.

A.N. van Geel
L.
Nieuborg

Capelle aan den IJssel, mei 1995,

Hoewel de Anderson-classificatie 70 jaar geleden geïntroduceerd is, blijft deze actueel ten aanzien van de fysische diagnostiek van lymfoedeem. De reden waarom ze opgesteld is, mag dan in de huidige tijd en in deze omgeving niet geldig zijn, de classificatie op zich blijkt dermate universeel dat ze voor elk type lymfoedeem een bruikbare maat voor de progressie en de ernst van het oedeem verschaft, alsmede een prognosticum voor de kans op succesvolle behandeling van ditzelfde oedeem. Het moge duidelijk zijn dat een fysisch diagnosticum in deze moderne tijd niet op zichzelf staat en derhalve ingepast wordt in het scala van aanvullende diagnostiek, zoals Doppler-onderzoek, flebografie (op indicatie) en natuurlijk lymfoscintigrafie.

Evaluatie van de resultaten van de behandeling geschiedt door middel van mathematische bewerking van de circumferentiemetingen zoals die bij elke poliklinische controle worden verricht. Deze bewerking vindt plaats met gebruik van de Raines- of Herpertz-formule: ((circumferentie aangedaan lidmaat)2/ (circumferentie gezond lidmaat)2)-1) x 100%, welke het oedeemvolumepercentage ter plaatse van de meting weergeeft over een lengte van circa 1 cm. Door de ledematen beiderzijds op 4 verschillende niveaus te meten, kan men een adequate verhouding voor het volume van het ene lidmaat ten opzichte van het andere berekenen door deze 4 niveaus te middelen.

Het percentage volume-afname is tot stand gekomen door de afname van het oedeemvolumepercentage na 5 jaar te relateren aan het oedeemvolumepercentage ten tijde van lymfoveneuze chirurgie. Inderdaad is geen onderscheid gemaakt tussen het al dan niet ondergaan hebben van radiotherapie. Niet alle patiënten zijn primair chirurgisch behandeld. Patiënten met een totale occlusie op de lymfklierscan zijn primair chirurgisch behandeld. Slechts patiënten met een partiële stenose op de lymfklierscan zonder resultaat bij conservatieve therapie zijn in een later stadium chirurgisch behandeld. Een succespercentage van de conservatieve therapie is uit deze tabel dan ook niet af te leiden. Aangezien het gaat om de resultaten na 5 jaar follow-up, blijkt het resultaat van lymfoveneuze chirurgie na 5 jaar nog duidelijk meetbaar. De patiënten zoals in de tabel gepresenteerd met graad I- en graad II-lymfoedeem zijn slechts op indicatie van totale axillaire occlusie of falen van conservatieve therapie chirurgisch behandeld. Meerdere lymfoveneuze shunts zijn slechts aangelegd indien bij controlescan hetzij een occlusie van de eerder aangelegde anastomose was gebleken, hetzij een tweede occlusie op cubitaal niveau bleek te bestaan. Reductie-chirurgie komt in geval van graad I- en II-lymfoedeem zelden of nooit voor, zoals ook moge blijken uit de indicatiestelling voor reductiechirurgie alsmede de voorwaarden voor een graad I- of II-classificatie.

L. Nieuborg
A.P.M.
van Dam

Den Haag, april 1995,

In hun caput over lymfoedeem geven de collegae Van Cruchten en Nieuborg een overzicht van de diagnostiek en de behandeling bij dit moeilijke probleem.

‘Lymfoedeem leidt in de meeste gevallen tot een ernstige handicap met een grote mate van invaliditeit’, stellen de auteurs. Voor deze bewering voeren zij geen enkel argument of getal aan en deze stelling lijkt voornamelijk bedoeld te zijn om duidelijk te maken dat behandeling (conservatief of operatief) gewenst is.

Chirurgische reconstructie (microlymfchirurgie) dient te worden overwogen bij totale obstructie van de lymfklierketen. Dat lijkt een belangrijke overweging tegen de achtergrond van de stelling dat ‘in 90% van alle gevallen van lymfoedeem van de extremiteiten reconstructieve chirurgie van het lymfvatenstelsel mogelijk is’. Van die mogelijkheid hebben de auteurs ruim gebruik gemaakt; zij hebben 1400 patiënten 5 jaar lang gevolgd na lymfoveneuze chirurgie (zie hun tabel 3).

Niet alleen zou dit het grootste onderzoek met een dergelijke lange follow-up zijn dat ooit naar enige chirurgische ingreep in Nederland werd verricht, ook wordt een uitzonderlijk goed resultaat (afname oedeemvolume 81,2% voor stadium I) gemeld, overigens zonder een duidelijke definitie van ‘succes’. Van de 792 voor lymfoedeem graad I geopereerde patiënten hebben slechts 2 patiënten een laattijdige heroperatie ondergaan. Dit zou duiden op een recidiefpercentage van 0,25. Een ongeloofwaardig mooi resultaat.

Zelf heb ik als medisch adviseur enige ervaring met deze problematiek. Sinds enkele jaren worden door mij alle patiënten in de Haagse regio, waarvoor een machtigingsaanvraag voor lymfoveneuze hersteloperaties werd ingediend, preoperatief gezien. Bij 19 vrouwen en 1 man hadden de volgende ingrepen plaatsgevonden: 8 maal werd reeds 1 keer eerder een lymfoveneuze anastomose aangelegd; 4 maal werd reeds 2 maal eerder geopereerd, bij 2 patiënten ging al 3 maal een operatieve ingreep vooraf, bij 2 vrouwen was reeds 4 maal geopereerd, terwijl ten slotte bij de ene man in verband met lymfoedeem aan het been, al 6 keer eerder chirurgische interventie had plaatsgevonden. Bij de overige 3 patiënten werd bij een ‘second opinion’, verkregen in de Haagse regio, geen indicatie gezien voor chirurgisch handelen, en kon worden volstaan met conservatieve therapie. Het resultaat van de 17 geopereerde patiënten was 1 keer goed en 1 keer matig en verder moest in de groep gesproken worden van een slecht resultaat.

Van Cruchten en Nieuborg stellen ten slotte dat vroege behandeling van lymfoedeem van de extremiteiten sterk kostenbesparend werkt. Het is mij niet duidelijk op welke wijze dat aangetoond zou zijn; een prospectieve kosten-batenanalyse op dit gebied is nog nooit verricht. Sterker nog, momenteel kan gesteld worden dat er tot op heden geen enkel prospectief gerandomiseerd onderzoek is gepubliceerd waarin op wetenschappelijke wijze is aangetoond dat behandeling werkelijk zinvol is.

A.P.M. van Dam
L.
Nieuborg

Capelle aan den IJssel, mei 1995,

Naar aanleiding van de reactie van collega Van Dam willen wij opmerken dat wij de discussie of lymfoedeem wel of niet een ernstige handicap is, die met alle mogelijke middelen moet worden bestreden, graag aan de patiëntenvereniging overlaten (brochure Stichting Werkgroep Lymphoedeem, Heerenveen, 1995). Reconstructieve chirurgie van lymfvaten is bij 90% van alle patiënten met een totale occlusie op het lymfoscintigram (lymfscan) mogelijk.

Dat de groep patiënten die in aanmerking komen voor operatieve behandeling groot is in onze praktijk, is niet verwonderlijk daar de patiënt veelal na lange perioden van andersoortige behandelingen bij ons verschijnt. Na het vervaardigen van een scan blijkt dan regelmatig een operatie-indicatie te bestaan.

Met betrekking tot de door Van Dam beschreven patiënten kan ik slechts mededelen dat specifieke gegevens betreffende de patiënt ontbreken, met name de scanuitslagen, het type oedeem, verrichte operaties en de operateur. Daar wij tevens als ‘second opinion’-instituut fungeren voor de Haagse regio, is wellicht specifiek patiëntgebonden overleg gewenst.

Kosten-batenanalyse aangaande lymfoedeembehandeling is inderdaad nimmer verricht, maar werd wel aangevraagd in het kader van projecten Ontwikkelingsgeneeskunde van de Ziekenfondsraad. Wellicht dat het op gang brengen van een discussie aan de hand van ons caput selectum een en ander zal bespoedigen.

Een onlangs door ons instituut verricht prospectief gerandomiseerd pilot-onderzoek naar de behandeling van de postmastectomiepatiënt met een totaal obstructief lymfoedeem, geeft een indicatie dat lymfoveneuze chirurgie bij deze patiëntengroep te verkiezen is boven conservatieve behandeling.1

L. Nieuborg
Literatuur
  1. Cruchten L van, Nieuborg L. A randomized prospective trial on the results of lymphaticovenous anastomoses in postmastectomy lymph edema. International Angiology 1995;14(Suppl 1):243.

C.
Ketterings

Barendrecht, april 1995,

Het caput van de collegae Van Cruchten en Nieuborg roept vele vragen op. Het merendeel van de lymfoedeempatiënten is met conservatieve maatregelen zoals elastieken kousen geholpen, waarbij af en toe ondersteuning met bedrust, intermitterende compressie, thermotherapie, manuele lymfdrainage of antibacteriële therapie noodzakelijk blijkt. Operatieve behandelingen komen gewoonlijk pas aan bod als conservatieve niet meer baten, wat meestal het geval is bij het niet opvolgen van adviezen en zorgeloosheid van de kant van de patiënt en (of) de behandelend arts. De zogenaamde lymfangioplastieken zijn inmiddels obsoleet. De reductiechirurgie, liever decorticatie genoemd, wordt nog regelmatig toegepast.

De laatste decennia is een meer fysiologische ingreep mogelijk geworden door de ontwikkeling van de microvaatchirurgie, die de lymfonodo-veneuze en lymfatico-veneuze shuntoperaties binnen bereik bracht. Na het aanvankelijke enthousiasme, is er van verschillende kanten kritiek gekomen, die zich vooral richt op de wazige operatie-indicaties.

De atavistische indeling volgens Anderson, die gebaseerd is op ervaring met endemische filariasis, is ongelukkig gekozen voor de Westeuropese situatie, en wordt niet gebruikt bij de selectie van patiënten, maar wel bij de beoordeling van de resultaten, die in stadium III en IV (praktisch identiek) zo'n groot verschil vertonen. Het is nauwelijks voorstelbaar, dat er in stadium III nog contractiele, voor shunt geschikte lymfvaten aanwezig zijn.

Omdat de shuntoperaties niet op heldere indicaties geschieden en gepaard gaan met allerlei conservatieve maatregelen, is het niet toegestaan conclusies betreffende de effectiviteit van de shunt te trekken op grond van een volumereductie. Ook is subjectieve verbetering geen argument. Alleen objectief aantoonbare tekenen tellen.

Het isotopenonderzoek is dan ook zeer belangrijk voor preoperatieve informatie, maar vooral voor de evaluatie van het resultaat. Daarvoor is de ‘cutaneous’-scan geschikt, die 3 uur na een unilaterale intracutane injectie van 20 MBq 99mTc-albuminecolloïde in de voet- of handrug moet plaatsvinden en waarbij een ‘whole body scan’ wordt vervaardigd en de activiteit van de ‘regions of interest’ wordt vastgesteld. Een shunt is effectief als: de transit-activiteit distaal van de shunt verminderd is, de activiteit proximaal van de shunt afgenomen is, met name de activiteit van de regionale klierstations en de leveractiviteit duidelijk toegenomen is. Alleen als aan deze eisen voldaan is, mag van een positief resultaat gesproken worden (figuur).

Over de levensduur van de shunt bestaat onzekerheid. Ofschoon velen, onder wie ook wijzelf, ervaren hebben dat de levensduur ervan beperkt is,1 en de resultaten na 6 maanden teruglopen, vermeldt Nieuborg dat na een half jaar de resultaten nog verbeteren.2 Op grond van het scintigram alleen is een indicatie tot operatie thans nog niet duidelijk te stellen, maar in de nabije toekomst zal dit zeker mogelijk zijn. De resultaten van de shuntoperaties vragen om enige terughoudendheid.

Ten slotte moeten wij vaststellen, dat lymfosuctie een duistere zaak is en dat de protocollen waarover gesproken wordt bij de leden van de International Society of Lymphology niet bekend zijn.

C. Ketterings
S. Zeddeman
Literatuur
  1. Olszewski W. Surgical lymphovenous anastomoses for treatment of lymph edema. Eur J Lymphol 1991;2:79-91.

  2. Nieuborg L. The role of lymphaticovenous anastomes in the treatment of postmastectomy edema [proefschrift]. Alblasserdam: Kanters, 1982.