Desinfecteren van de huid vóór injecties niet van invloed op het ontstaan van infecties; een literatuurstudie

Onderzoek
M.A.M. Lieffers
H.G.A. Mokkink
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:765-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Nagaan of er verschillen zijn in het aantal infecties na subcutane, intramusculaire of intraveneuze injecties met of zonder voorafgaande desinfectie van de huid.

Methode

Literatuurzoekacties in de database van Medline vanaf 1966-juni 2001, in de databestanden Picarta, Embase en Cochrane Library en, handmatig, in de referentielijsten van gevonden artikelen. Geselecteerd werden originele onderzoeksverslagen in het Engels, Nederlands of Duits.

Resultaten

Er werden 4 relevante prospectieve publicaties gevonden, overwegend van matige kwaliteit. Hierin werden op ruim 2300 injecties bij 156 patiënten bij wie de huid vooraf wel werd gedesinfecteerd, 2 infecties gemeld. Op ruim 7000 injecties bij meer dan 700 patiënten bij wie de huid vooraf niet werd gedesinfecteerd, werd geen enkele infectie gevonden.

Conclusie

Zowel desinfectie van de huid voor injecties als het achterwege laten van desinfectie ging gepaard met (nagenoeg) geen infectie.

Inleiding

Het desinfecteren van de huid met alcohol of met een ander desinfectans voordat een subcutane, intramusculaire of intraveneuze injectie wordt gegeven, is sinds jaar en dag een veel uitgevoerde handeling. Het doel hiervan is het voorkómen van een infectie door bacteriën op de huid bij de spuitplek.

Er is echter geen eenduidig beleid omtrent het al dan niet desinfecteren van de huid. Volgens een brochure van het Nederlands Huisartsen Genootschap en volgens het landelijke protocol voor de ambulancediensten behoort men de huid te ontsmetten vóór een injectie.1 2 Uit telefonische navraag door ons blijkt echter dat er verschillend gedacht wordt alsook verschillend gehandeld door hulpverleners (huisartsen, medewerkers van de Centrale Post Ambulancediensten, medewerkers van ziekenhuizen). Sommigen desinfecteren, omdat zij van mening zijn dat dit noodzakelijk is om infecties te bestrijden. Anderen desinfecteren niet, omdat zij menen dat dit niet nodig is. Daarnaast zijn er nog bij wie er geen overeenstemming is tussen denken en doen; zij vinden het desinfecteren onnodig, maar voeren deze handeling toch routinematig uit. Diabetespatiënten die subcutaan insuline spuiten, desinfecteren hun huid bijna nooit van tevoren. Kortom, er heerst onduidelijkheid omtrent het nut van desinfecteren vóór een injectie.

Aan het gebruik van desinfectantia kleven bezwaren. Enerzijds zijn er praktische bezwaren voor de huisarts (de fles alcohol moet mee bij visites en desinfecteren kost tijd), anderzijds zijn er gezondheidsrisico's voor de patiënt die hierop onder andere een overgevoeligheidsreactie kan vertonen.3 4 Ook moet gedacht worden aan de kosten en de afvalstoffen die desinfecteren met zich meebrengt.

Gezien het feit dat het geven van vooral subcutane en intramusculaire injecties veelvoorkomende handelingen in de huisartspraktijk zijn, en gezien de onduidelijkheid die er rondom dit onderwerp is en de nadelen die desinfectie heeft, voerden wij een literatuuronderzoek uit met als vraagstelling of er een verschil is in frequentie van infecties na (subcutane, intramusculaire of intraveneuze) injecties – uitgevoerd met een steriele naald – met of zonder voorafgaande desinfectie van de huid.

methode

Er werden meerdere zoekacties ondernomen.

Ten eerste werd literatuur gezocht in de database van Medline over de periode 1966-juni 2001. Daarbij werd gezocht met behulp van de thesaurustermen, te weten: (a) ‘injections (intramuscular, subcutaneous, intravenous)’ of ‘punctures’; en (b) ‘disinfection’ of ‘decontamination’ of ‘antisepsis’ of ‘hygiene’ of ‘disinfectants’, waarna de 2 verzamelingen werden gecombineerd met behulp van ‘and’. Bij alle termen werd gezocht naar alle ‘subheadings’. Daarnaast werd gezocht met vrijetekstwoorden: ‘routine skin preparation’ of ‘alcohol wipe*’ of ‘alcohol swab*’.

Beide zoekstrategieën werden ook toegepast op de database Embase. Tevens werd gezocht in het Controlled Trial Register van de Cochrane Library. Tenslotte werd aan de hand van de genoemde zoektermen gezocht in het databestand Picarta.

Geselecteerd werd op originele onderzoeksverslagen in de Engelse, Nederlandse of Duitse taal. Op basis van titel en abstract (indien aanwezig) werd beoordeeld of de gevonden artikelen bruikbaar waren om onze vraagstelling te beantwoorden, dat wil zeggen het moest onderzoek betreffen waarin het wel of niet desinfecteren vóór injectie werd vergeleken met betrekking tot het aantal infecties. Van geschikt geachte artikelen werd de literatuurlijst geïnspecteerd op mogelijk nieuwe relevante verwijzingen.

Van de aldus geselecteerde artikelen werden daarna de volgende gegevens geëxtraheerd: de populatie (open versus geselecteerd); het aantal proefpersonen, het soort en het aantal injecties en de toediener; de vergeleken subgroepen en de wijze van groepstoewijzing; beoordelaar, eventuele blindering en follow-upduur; en aantal infecties.

De selectie en de beoordeling van de artikelen werd door beide auteurs uitgevoerd, zij het niet onafhankelijk van elkaar.

resultaten

De Medline-zoekactie met de thesaurustermen leverde 63 publicaties op en die met de vrijetekstwoorden 60. In 4 daarvan werd het aantal infecties prospectief onderzocht bij (niet) desinfecteren vóór injectie (tabel). De zoekacties in Embase, Cochrane en Picarta leverden deels andere artikelen op, maar geen daarvan paste binnen de vraagstelling. Wel werden reeds geselecteerde artikelen aangetroffen, evenals verwijzingen daarnaar.

Dann publiceerde in 1969 in The Lancet een artikel waarin verslag werd gedaan van een retrospectief onderzoek naar het aantal infecties na een injectie zonder tevoren de huid te desinfecteren.5 Hierbij was er geen controlegroep met desinfectans. Gedurende een periode van 6 jaar waren meer dan 5000 injecties zowel subcutaan en intramusculair als intraveneus uitgevoerd en gevolgd bij een geheel ongeselecteerde populatie (alle leeftijden, alle rassen, geen onderscheid in beroepen). Er bleken geen infecties opgetreden.

Koivisto en Felig publiceerden in 1978 een retrospectief onderzoek waarin 13 insulinespuitende diabetici gedurende 3-5 maanden om de week een week hadden gedesinfecteerd vóór injectie en vervolgens een week niet.6 In totaal waren meer dan 1700 injecties gegeven zonder desinfectie. Er bleek geen lokale of systemische infectie te zijn opgetreden.

McCarthy et al. publiceerden in 1993 een retrospectief onderzoek dat gedaan was bij 50 insulinespuitende diabetespatiënten met in totaal 1800 subcutane injecties.7 Er vond verdeling plaats in 3 groepen: (a) desinfectie van de huid met alcohol; (b) desinfectie met leidingwater; en (c) geen desinfectie van de huid. Elke patiënt doorliep alle drie de onderzoeksgroepen. Het onderzoek wees uit dat in geen van de groepen ter plaatse van de spuitplek een infectie was ontstaan.

Sutton et al. vergeleken in een gerandomiseerd onderzoek 2 groepen van 93 respectievelijk 101 patiënten.8 Bij de eerste groep werd met alcohol gedesinfecteerd vóór injectie, bij de controlegroep niet. De injectieplek van elke patiënt werd na 1, 3 en 5 dagen beoordeeld door een geblindeerde beoordelaar. In de desinfectiegroep werden 2 infecties gedetecteerd en in de andere groep geen.

beschouwing

In deze literatuurstudie werden uiteindelijk slechts 4 bruikbare onderzoeken gevonden. Ondanks dit geringe aantal komt wel een duidelijk en eenduidig antwoord op de vraagstelling naar voren: er werden geen verschillen gevonden in het aantal infecties bij subcutane, intramusculaire of intraveneuze injecties nadat de huid van tevoren wel of niet gedesinfecteerd was. In geen van de studies werd melding gemaakt van infecties – in welke vorm dan ook – nadat de huid voorafgaand aan de injectie niet gedesinfecteerd was.5-8 Deze opmerkelijke bevinding betekent dat een zo veelvuldig uitgevoerde handeling als desinfectie vóór injectie niet ‘evidence-based’ is.

Mogelijk was onze zoekstrategie niet optimaal. Er werd gekozen voor een brede zoekstrategie over een lange periode en in meerdere bestanden. Daardoor lijkt het aannemelijk dat er niet veel voor onze vraagstelling relevante studies nog te vinden zullen zijn. Wel werden er studies aangetroffen waarin een desinfectans werd vergeleken met een ander desinfectans en waarbij als effectmaat niet het aantal infecties werd gehanteerd, maar het aantal huidbacteriën. Ook Koivisto en Felig onderzochten het effect van desinfectie gedurende 5 s met 70 isopropanol op het aantal huidbacteriën.6 Zij vonden een reductie van 82-91. Maar tegelijkertijd bleek dat het achterwege laten van desinfectie niet gepaard ging met een infectie. Ook werd in enkele studies gelet op roodheid van de huid, waarbij niet duidelijk was of deze was toe te schrijven aan de injectie of aan de desinfectie.

De gevonden studies hebben beperkingen. Eén studie bevatte geen controlegroep.5 Bij twee studies waren alleen subcutane injecties uitgevoerd en geen intramusculaire of intraveneuze,6 7 bij één studie alleen intraveneuze.8 Daarnaast waren in twee studies wel veel injecties bekeken, maar bij kleine aantallen patiënten.6 7 Het betreft dus geen onafhankelijke waarnemingen. Ook waren enkele studies erg oud.5 6

Het is de vraag of verder onderzoek gewenst is om meer zekerheid te krijgen, dan wel of wij kunnen concluderen op basis van de gevonden onderzoeken dat het niet desinfecteren geen infecties oplevert. Voor dit laatste pleit de eenduidigheid in de conclusies van de aangehaalde publicaties. Daarnaast is er een andere opmerkelijke bevinding die wij in onze speurtocht door de literatuur aantroffen. In een aantal artikelen kwam naar voren dat desinfectie zoals die meestal wordt uitgevoerd, niet tot het beoogde effect leidt, namelijk een verminderd aantal huidbacteriën bij het injecteren.9-15 Meestal strijkt men slechts gedurende enkele seconden over de huid, met een in alcohol of in een andere oplossing gedrenkt gaasje, en gaat men binnen enkele seconden over tot injectie zonder de huid te laten drogen. Uit de literatuur blijkt dat dit zinloos is.9-15 Ook de bij diabetespatiënten gebruikelijke praktijk van niet desinfecteren leidt niet tot frequente infecties.6 7

Indien men daadwerkelijk de bestaande richtlijnen wijzigt en aanbeveelt te stoppen met het desinfecteren, zal waarschijnlijk blijken dat het implementeren van deze nieuwe richtlijn niet eenvoudig is. In een Brits ziekenhuis waarin desinfectie vóór injectie afgeschaft was, bleek dat 8 jaar later het poetsritueel nog steeds door 60-78 van de artsen en door 80-95 van de verpleegkundigen werd toegepast.16 17 Als belangrijkste redenen werden hiervoor gegeven: sterilisatie (50, wat hiermee onmogelijk is) en routine (35). Ook kan weerstand van de kant van de patiënt het invoeren van de richtlijn om niet te desinfecteren bemoeilijken.18

Literatuur
  1. NHG-brochure praktijkvoering nr P25. Desinfectie ensterilisatie. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 1993.

  2. Gras T. Handelingsschema's preklinischehulpverlening. Zwolle: Stichting Opleidingen en ScholingAmbulancehulpverlening; 2000.

  3. Leow YH, Freeman S. Acute allergic contact dermatitis fromMedi-Swabs, with negative patch tests to the individual ingredients,including isopropyl alcohol. Contact Dermatitis 1995;33:125-6.

  4. Watkins AM, Keogh EJ. Alcohol burns in the neonate. JPaediatr Child Health 1992;28:306-8.

  5. Dann TC. Routine skin preparation before injection: anunnecessary procedure. Lancet 1969;2(7611):96-8.

  6. Koivisto VA, Felig P. Is skin preparation necessary beforeinsulin injection? Lancet 1978;i:1072-5.

  7. McCarthy JA, Covarrubias B, Sink P. Is the traditionalalcohol wipe necessary before an insulin injection? Dogma disputed. DiabetesCare 1993;16:402.

  8. Sutton CD, White SA, Edwards R, Lewis MH. A prospectivecontrolled trial of the efficacy of isopropyl alcohol wipes beforevenesection in surgical patients. Ann R Coll Surg Engl1999;81:183-6.

  9. Bos E, Haenen A. Desinfectie van de huid voor injectie.Tijdschrift voor Hygiëne en Infectiepreventie 1996;6:211-3.

  10. Shahar E, Wohl-Gottesman BS, Shenkman L. Contamination ofblood cultures during venepuncture: fact or myth? Postgrad Med J1990;66:1053-8.

  11. Schifman RB, Pindur A. The effect of skin disinfectionmaterials on reducing blood culture contamination. Am J Clin Pathol1993;99:536-8.

  12. Choudhuri M, McQueen R, Inoue S, Gordon RC. Efficiency ofskin sterilization for a venepuncture with the use of commercially availablealcohol or iodine pads. Am J Infect Control 1990;18:82-5.

  13. Strand CL, Wajsbort RR, Sturmann K. Effect of iodophor vsiodine tincture skin preparation on blood culture contamination rate. JAMA1993;269:1004-6.

  14. Malathi I, Millar MR, Leeming JP, Hedges A, Marlow N.Skin disinfection in preterm infants. Arch Dis Child 1993;69(3 SpecNo):312-6.

  15. Lewis MJ. Skin preparation before injection. Nurs Times1975;71:786-7.

  16. Liauw J, Archer GJ. Swabaholics? Lancet1995;345:1648.

  17. Poetsen huid voor injectie is ritueel. VerpleegkundeNieuws 1995; 9:5.

  18. Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C in ’t,Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use ofguidelines in general practice: observational study. BMJ1998;317:858-61.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Voortgezette Opleiding tot Huisarts, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Mw.M.A.M.Lieffers, arts; dr.H.G.A.Mokkink, methodoloog.

Contact dr.H.G.A.Mokkink (h.mokkink@hsv.kun.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.
Erdbrink

Amsterdam, april 2002,

Uit het artikel van Lieffers en Mokkink (2002:765-7) blijkt dat het desinfecteren van de huid vóór injecties afgeschaft kan worden, omdat er niet minder vaak infecties optreden.

Dat het niet eenvoudig is dit te implementeren blijkt uit het in het artikel genoemde voorbeeld van een Engels ziekenhuis waarin 8 jaar na het afschaffen van het desinfecteren nog steeds door 60-78% van de artsen en 80-95% van de verpleegkundigen wordt gedesinfecteerd vóór injecties. Zou het niet kunnen dat desinfecteren van de huid nog een andere functie heeft, die niet genoemd wordt?

Het eerst wrijven over de insteekplaats en het aanbrengen van alcohol (afkoelen) zal de dikkere zenuwvezels in de huid stimuleren die dan de dunnere pijnvezels remmen, zodat de pijn iets minder gevoeld zal worden.

Dat dit werkt, kunnen wij zien aan moeders die hun gevallen kind over het aangedane lichaamsdeel wrijven. Een ander voorbeeld is het koud maken van de knie van een voetballer nadat hij getackeld is. Pijnbestrijding met behulp van transcutane elektrische neurostimulatie zou ook via dit principe werken. Ik ben geen pijnspecialist of wetenschapper, maar ik denk dat het goed mogelijk is dat dit ritueel niet makkelijk verdwijnt, omdat het ook een andere, verborgen, functie heeft.

H. Erdbrink
M.A.M.
Lieffers

Nijmegen, mei 2002,

In onze studie hebben wij niet gericht gezocht naar een antwoord op de vraag of het desinfecteren van de huid mogelijk een pijnstillend effect heeft, zoals Erdbrink veronderstelt. Wij hebben echter in de vele artikelen die wij bekeken hebben nergens een verwijzing naar een dergelijke veronderstelling aangetroffen. Mogelijk kan een gerichte studie bewijs ten faveure van deze veronderstelling opleveren. Vooralsnog lijkt het een rechtvaardiging achteraf voor een niet onderbouwde routinematige handeling. Mocht het desinfecteren toch de functie van pijnstilling krijgen, dan stellen wij voor om de handeling als zodanig niet langer te omschrijven als ‘desinfecteren van de huid vóór injectie’ maar als ‘pijnstilling van de huid vóór injectie’. Overigens troffen wij wel een andere mogelijke functie aan, namelijk dat bij een intraveneuze injectie door het wrijven met alcohol het bloedvat beter zichtbaar werd.

Ook ontvingen wij een e-mail van iemand die zich uit zijn beginjaren als arts, nu ruim 45 jaar geleden, een oudere collega kon herinneren die ook geen nut zag in het desinfecteren van de huid vóór injecties. Zijn argumentatie daarbij was: ‘Mocht er op de plaats waar ik ga prikken een bacterie zitten, dan prik ik óf ernaast óf ik prik hem dood’.

M.A.M. Lieffers
H.G.A. Mokkink