Depressiepreventie in de eerste lijn is niet zinvol

Opinie
Tim C. olde Hartman
Peter L.B.J. Lucassen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D639
Abstract
Download PDF

Voorkomen is beter dan genezen. Genezen duurt namelijk veel langer. Dus worden er steeds meer preventieprogramma’s opgezet en ingevoerd in de eerste en tweede lijn. Patiënten twijfelen zelden aan het nut van deze preventieprogramma’s. Wij huisartsen krijgen er in ieder geval nauwelijks vragen over tijdens ons spreekuur. Twijfel is er wel bij veel dokters, getuige de vele commentaren en opiniestukken in de internationale wetenschappelijke bladen. De preventietrein dendert echter gewoon voort.

Een voorbeeld

Spaanse onderzoekers stapten maar wat graag op de preventietrein. Zij startten een onderzoek naar de effectiviteit van een zeer arbeidsintensief screenings- en preventieprogramma voor depressie in de huisartsenpraktijk.1 In 70 gezondheidscentra vroegen ze willekeurig 5236 patiënten die recent op het spreekuur van de huisarts waren geweest om mee te doen. In totaal stemden 3326 patiënten (64%) toe. Huisartsen volgden een training van 10-15 uur waarin ze leerden: (a) het risico op depressie te interpreteren aan de hand van een door de patiënt ingevulde, gevalideerde screeningsvragenlijst; (b) deze informatie terug te koppelen naar de patiënt zonder deze ongerust te maken; (c) actief te luisteren naar de ideeën en verwachtingen van de patiënt, en de impact te beoordelen die de informatie had; (d) een advies op maat te geven naar aanleiding van de gevonden risicofactoren; (e) patiënten te ondersteunen die toch ongerust waren geworden.2,3

Deze interventie nam 3 consulten in beslag. Na 18 maanden had 7,4% van de patiënten in de interventiegroep (95%-BI: 5,9-9,0) en 9,4% van de patiënten in de controlegroep (95%-BI: 7,9-10,9) een depressieve stoornis ontwikkeld. De onderzoekers concludeerden dat de interventie om depressie te voorkomen een bescheiden maar niet-significant effect had en dat verder onderzoek daarom nodig is.

Wij denken echter dat verder onderzoek naar deze interventie helemaal niet zinnig is. Volgens ons is dat zonde van alle energie, tijd en geld. Een screenings- en preventieprogramma voor depressie in de huisartsenpraktijk is gewoon niet effectief.

Effectiviteit van depressiepreventie in de eerste lijn

De laatste jaren is er een aantal grote reviews gedaan naar de effectiviteit van depressiepreventie in de eerste lijn. Nederlandse onderzoekers deden in 2014 een meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde trials naar het effect van preventieve interventies voor een depressie.4 Alle 32 geïncludeerde onderzoeken gebruikten een gevalideerd instrument zoals het ‘Structured clinical interview for DSM disorders’ (SCID) om de diagnose ‘depressie’ te stellen. De meeste onderzochte interventies (n = 15) waren gebaseerd op cognitief-gedragstherapeutische principes. De interventies namen 4-15 sessies in beslag en de patiënten werden 2-60 maanden gevolgd. Het uitvalpercentage was fors en varieerde tussen 2-64%. De geïncludeerde onderzoeken waren van redelijk hoge kwaliteit. De meta-analyse vond een afname van 21% nieuwe depressieve episodes wanneer patiënten de preventieve interventie ondergingen. Het ‘number needed to treat’ was 20.

Een aantal zaken valt op in deze meta-analyse. Allereerst suggereert het forse uitvalpercentage dat tot dan toe gezonde patiënten niet echt zitten te wachten op een preventieve psychologische behandeling. Ten tweede is de incidentie van nieuwe depressieve episodes laag, nog geen 4 per 1000 patiënten per jaar.5 Op een normpraktijk van 2150 patiënten ontwikkelen jaarlijks dus 8 patiënten een nieuwe depressieve episode. Dat zouden er 6 zijn wanneer de hele huisartsenpraktijk mee zou doen aan een screenings- en preventieprogramma. Ten derde is de investering in tijd en menskracht erg groot, terwijl het merendeel van de patiënten (19 van de 20) de interventie helemaal niet nodig heeft.

Daarbij heeft onderzoek van eigen bodem aangetoond dat zelfs in hoogrisicogroepen, zoals patiënten met psychische klachten, patiënten met onverklaarde klachten of patiënten die de huisarts frequent bezoeken, het screenen op depressie niet effectief is. Het komt namelijk vaak niet tot een behandeling, zelfs niet wanneer deze gratis en makkelijk beschikbaar is.6

Depressie en de criteria van Wilson en Jungner

Een screenings- en preventieprogramma voor depressie in de eerste lijn werkt dus gewoon niet. Dat is ook wel begrijpelijk wanneer we zo’n programma toetsen aan de criteria van Wilson en Jungner, die de voorwaarden geven waaraan een screeningsprogramma zou moeten voldoen.7

Volgens Wilson en Jungner moet het bij screenen gaan om een aandoening met een goed herkenbaar latent stadium. Daar begint het gedonder al: het latente stadium van een depressie in de eerste lijn is meestal helemaal niet goed herkenbaar. Patiënten presenteren zich met een scala aan psychische en lichamelijke klachten, slechts een heel klein gedeelte daarvan is een uiting van een depressieve stoornis.8

Vervolgens, zeggen Wilson en Jungner, moet er een algemeen geaccepteerde definitie beschikbaar zijn van wie men zal behandelen. Bij depressie is dit echter een probleem, vooral omdat patiënten zich vaak niet herkennen in de diagnose. Zij benoemen hun klachten veel meer in termen van problemen van het dagelijks leven, niet als een medische diagnose.9 Veel patiënten proberen dan ook eerst hun eigen vermogens aan te spreken om gevoelens van somberheid of interesseverlies te lijf te gaan. Of de diagnose ‘depressieve stoornis’ hen daarbij helpt, valt nog maar te bezien. Het gevaar van medicalisering van verdriet en somberheidgevoelens, die elk mens nu eenmaal doormaakt in zijn of haar leven, ligt dan ook op de loer.

Conclusie

Onze belangrijkste conclusie over de preventie van depressie in de eerste lijn is: niet doen! Wij denken dat er eens kritisch gekeken moet worden naar het steeds maar uitbreiden van screenings- en preventieactiviteiten in de huisartsenpraktijk. De kernwaarden van de huisartsgeneeskunde zijn persoonsgerichte, integrale en continue zorg. Huisartsgeneeskunde is dus bij uitstek patiëntgericht. De consequentie van dit uitgangspunt is dat de agenda tijdens het consult vooral bepaald wordt door wat de patiënt wil inbrengen. Hoe voller de agenda van de huisarts, hoe minder ruimte voor het persoonlijke verhaal van de patiënt. Dit persoonlijke verhaal hebben we juist nodig om patiënten met psychische klachten echt goed verder te helpen.

Literatuur
  1. Bellón JÁ, Conejo-Cerón S, Moreno-Peral P, et al. Intervention to prevent major depression in primary care, a cluster randomized trial. Ann Intern Med. 2016;164:656-65. Medlinedoi: 10.7326/M14-2653.

  2. Bellón JÁ, de Dios Luna J, King M, et al. Predicting the onset of major depression in primary care: international validation of a risk prediction algorithm from Spain. Psychol Med. 2011;41:2075-88. Medline

  3. Bellón JÁ, Conejo-Cerón S, Moreno-Peral P, et al. Preventing the onset of major depression based on the level and profile of risk of primary care attendees: protocol of a cluster randomised trial (the predictD-CCRT study). BMC Psychiatry. 2013;13:171. Medline

  4. van Zoonen K, Buntrock C, Elbert DD, et al. Preventing the onset of major depressive disorder: a meta-analytic review of psychological interventions. Int J Epidemiol. 2014;43:318-29. Medline

  5. van Weel-Baumgarten EM, van den Bosch WJ, van den Hoogen HJ, et al. The validity of the diagnosis of depression in general practice: is using criteria for diagnosis as a routine the answer. Br J Gen Pract. 2000;50:284-7. Medline

  6. Baas KD, Wittkampf KA, van Weert HC, et al. Screening for depression in high-risk groups: prospective cohort study in general practice. Br J Psychiatry. 2009;194:399-403. Medline

  7. Wilson J, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public health papers no. 34. Geneva: WHO; 1968.

  8. Smith RC, Gardiner JC, Lyles JS, et al. Exploration of DSM-IV criteria in primary care patients with medically unexplained symptoms. Psychosom Med. 2005;67:123-9. Medline

  9. Khan A, Bower P, Rodgers A. Guided self-help in primary care mental health. Metasynthesis of qualitative studies of patient experience. Br J Psychiatry. 2007;191:206-11. Medline

Auteursinformatie

Radboudumc, afd. Eerstelijnsgeneeskunde, Nijmegen.

Dr. T.C. olde Hartman en dr. P.L.B.J. Lucassen, huisartsen.

Contactpersoon: Dr. T.C. olde Hartman (tim.oldehartman@radboudumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld

Auteur Belangenverstrengeling
Tim C. olde Hartman ICMJE-formulier
Peter L.B.J. Lucassen ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties