Is dementie een contra-indicatie bij operatie en anesthesie?

Klinische praktijk
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:775-6
Download PDF

VRAAG 6. Als arts, werkzaam bij een RIAGG, kom ik veelvuldig in aanraking met ouderen met geriatrische problemen. De helft van hen heeft onder andere in meer of mindere mate een dementieel syndroom, veelal op basis van het syndroom van Alzheimer (SDAT). Ons beleid is te proberen dusdanige voorwaarden te scheppen, dat het evenwicht van de patiënt zich helemaal of bijna herstelt en daarmee opname in ziekenhuis of inrichting te voorkomen dan wel uit te stellen.

Behandeling van een somatische aandoening kan daarbij een belangrijke rol spelen. Het overwegen van zin of onzin van een dergelijke behandeling afgemeten aan de kwaliteit van het leven van de patiënt lijkt mij zinvol.-Dementie als contra-indicatie acht ik echter discutabel. Twee voorbeelden uit de praktijk:

– Dementie contra-indicatie bij een cataractoperatie.

– Dementie contra-indicatie bij een colonresectie wegens de narcose.

Vragen:

1. Is dementie een juist selectiecriterium om iemand wel of niet te behandelen?

2. Wordt in de anesthesie dementie als selectiecriterium gehanteerd?

ANTWOORD VAN DE ZENUWARTS. Bij mijn reactie op deze vraag ga ik voorbij aan de problematiek van anesthesiologie en chirurgie, zulks bij gebrek aan kennis, en beperk ik me tot het psychiatrische gezichtspunt.

Criterium bij iedere ingreep zal moeten zijn, dat de kwaliteit van het leven duidelijk kan worden verbeterd. Het beoordelen van deze kwaliteit door de arts blijkt in de praktijk echter nogal subjectief.1 Bij demente personen doet zich vooral de vraag voor of zij in staat zullen zijn de nieuwe situatie na de operatie te integreren. Het meewerken bij de revalidatie en het verwerken van tijdelijke ongemakken zijn bij deze personen bezwaarlijker dan bij anderen, en het laatste kan ook de deterioratie verergeren.

Het voorbeeld van colonresectie is illustratief als de patiënt moet omgaan met een stoma. Bij oogoperaties is, afgezien van het verhoogde risico van oogheelkundige complicaties, ook de mogelijke tensiedaling van belang, die het gevolg kan zijn van parasympathische stimulatie. Dit zal eerder een risico zijn bij multi-infarctdementie dan bij SDAT.

Vanuit de psychiatrie gezien, kan dus worden gesteld dat dementie geen contra-indicatie voor operaties behoeft te zijn, maar dat de mogelijke gevolgen wel met bijzondere zorg moeten worden afgewogen.

ANTWOORD VAN DE ANESTHESIST. Bij de beantwoording van het voorgelegde probleem wil ik uitsluitend ingaan op de concreet gestelde vragen en afzien van een discussie over de economische en ethische aspecten welke aan de inleiding van de vraagstelling verbonden zijn.

Ad 1. Voor sommige behandelingen is de volledige intellectuele medewerking van de patiënt noodzakelijk teneinde deze tot een succes te maken. Bij demente patiënten ontbreekt meestal de mogelijkheid tot intellectuele medewerking, derhalve is behandeling als zinloos te bestempelen en dient deze niet te worden ingesteld. Anders ligt dit bij die behandelingen waarbij intellectuele medewerking van de patiënt niet noodzakelijk is en de behandeling kan bijdragen aan een verbetering van de situatie van de patiënt. De behandeling dient dan als zinvol te worden aangemerkt en daarom aan de patiënt te worden verstrekt. Zoals door de vragensteller terecht wordt opgemerkt, kan behandeling in een aantal gevallen voorkómen dat de patiënt wordt opgenomen. Institutionalisatie versnelt het dementeringsproces en dient dus te worden voorkomen of zo mogelijk uitgesteld.

Ad 2. Deze vraag is eigenlijk een nadere precisering van de eerste vraag en dient derhalve overeenkomstig te worden beantwoord. Dementie is op zichzelf geen selectiecriterium voor anesthesie, waarbij ervan wordt uitgegaan dat de operatie-indicatie juist is gesteld en er geen andere, bijkomende redenen zijn om geen anesthesie te verrichten. Alhoewel velen anekdotisch kunnen verhalen over de oudere patiënt die na een operatie voor wat betreft de intellectuele functies nooit meer de oude is geworden, kunnen in de literatuur geen concrete gegevens hierover worden gevonden. Ook in onze eigen praktijk bestaat geen verband tussen geheugenstoornissen (toename van de dementieverschijnselen) en anesthesie. Factoren als opname, stress, katabolisme, toegediende maar ook niet-gegeven farmaca spelen een minstens even belangrijke rol. In de literatuur is wel duidelijk aangetoond dat er geen verschil bestaat in de verandering van de intellectuele functies tussen patiënten die onder algehele anesthesie en patiënten die onder lokale verdoving werden geopereerd. In een recent onderzoek is dit ook in Nederland bevestigd. Voorwaarde is uiteraard het niet-optreden van ernstige veranderingen in de hersendoorbloeding en zuurstofvoorziening tijdens de ingreep als gevolg van o.a. bloeddrukschommelingen, manipulaties aan hoofd en hals en hyper- of hypoventilatie etc. Het fragiele evenwicht dat vooral bij de oudere patiënt bestaat tussen cerebrale doorbloeding en cerebraal metabolisme mag nimmer worden verstoord, noch tijdens, noch buiten anesthesie. Postoperatieve stoornissen in de intellectuele functies zijn nooit beschreven bij patiënten die tevoren ‘normaal’ waren en aan wie een ongecompliceerde anesthesie werd gegeven. Mits een grondige pre-operatieve beoordeling plaatsvindt en de anesthesie (algeheel of lokaal) met de grootste zorg wordt uitgevoerd, is zij bij demente patiënten niet gecontraïndiceerd. Dementie is derhalve geen selectiecriterium bij anesthesie.

Literatuur
  1. Pearlman RA, Jonson A. The use of quality-of-lifeconsiderations in medical decision making. J Am Geriatr Soc 1985; 33:344-52.

Gerelateerde artikelen

Reacties