De rol van de jeugdarts

‘Demedicalisering’ in de jeugdgezondheidszorg

Klinische praktijk
Vasanthi Iyer
Anita Waldram-Nienhuis
Nienke Boland
Mascha Kamphuis
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7062
Abstract
Download PDF
Leerdoelen
  • Per januari 2015 verandert de Jeugdwet en valt de jeugdgezondheidszorg (jgz) onder de verantwoordelijkheid van de gemeenten; ‘demedicalisering’ is hierbij een kernbegrip.
  • De jeugdarts is een medisch geschoolde professional die kennis heeft van de ontwikkeling van het kind in zijn context en een belangrijke coördinerende rol heeft in het ‘ontzorgen’.
  • Binnen de jgz wordt het Volksgezondheid Toekomst Verkenning(VTV)-model gehanteerd, dat de relatie tussen gezondheid en verschillende beïnvloedende factoren aangeeft.
  • Door kennis van beschikbare effectieve interventies kan de jeugdarts kinderen beschermen tegen gezondheidsbedreigingen.
  • Voor demedicalisering is het van belang dat er een vloeiende zorgketen ontstaat voor de gezondheid van de jeugd. De jeugdarts, huisarts, kinderarts en ggz moeten daarom op de hoogte zijn van elkaars expertise.

Dit artikel maakt deel uit van een serie artikelen in het NTvG over public health.

Dames en Heren,

De zorg voor de jeugd, geregeld in de Jeugdwet, zal per januari 2015 onder de verantwoordelijkheid van de gemeenten vallen. Deze zorg omvat onder andere kinderbeschermingsmaatregelen en geestelijke gezondheidszorg (ggz). ‘Demedicaliseren’ en ‘eigen kracht versterken’ zijn bij deze stelselwijziging belangrijke beleidstermen: het doel is de zorg voor jeugd dichter bij huis te laten plaatsvinden, met schoolparticipatie als belangrijke gezondheidsmaat. Deze decentralisatie is tevens ingezet om tot een betere keten van preventie en zorg te komen.

De jeugdgezondheidszorg (jgz) is de publieke preventieve gezondheidszorg die aan alle jeugd van 0-19 jaar in Nederland wordt aangeboden. De jeugdarts volgt gezinnen systematisch en longitudinaal, waardoor een vertrouwensband kan worden opgebouwd. Dat vertrouwen geeft mogelijkheden om problemen en aandoeningen vroegtijdig te signaleren en laagdrempelig interventies toe te passen.

Wij laten aan de hand van 2 voorbeelden zien op welke manier de jeugdarts te werk gaat om te voorkomen dat kinderen met problemen uiteindelijk in de curatieve zorgsector behandeld moeten worden. Het eerste voorbeeld heeft betrekking op een kind uit een sociaal-economisch laag milieu, het tweede voorbeeld gaat over de effecten van gezondheidsproblemen op de deelname op school.

Patiënt A, een 6-jarige jongen, komt uit een zogenaamd ‘aandachtsgezin’. Een aandachtsgezin is een gezin dat langdurig kampt met een combinatie van sociaaleconomische en psychosociale problemen en dus meer aandacht vraagt met betrekking tot zorg. Beide ouders zijn niet geboren in Nederland, vader is werkloos en moeder heeft veel lichamelijke klachten. Zij hebben 3 zoons van 6, 4 en 2 jaar. Het gezin woont erg klein en zit in een schuldsaneringstraject. Tijdens een vast contact bij de jgz geeft moeder aan dat ze zich zorgen maakt om haar oudste zoon. Hij plast weer in bed en heeft weinig vrienden.

Wij horen van de leerkracht bij de nabespreking tijdens een vast overlegmoment, dat de jongen cognitief sterk maar sociaal niet weerbaar is. Na het uitsluiten van medische oorzaken van de enuresis, bespreken we met de ouders waardoor enuresis veroorzaakt kan worden. We geven behandeladviezen over onder andere het wegnemen van druk of straf, het geven van positieve aandacht en het aanhouden van een vast toiletschema. Tevens sluiten we psychiatrische problemen uit op basis van een uitgebreide anamnese in combinatie met een vragenlijst.

Als interventie bespreken we de mogelijkheid van het Jeugdsportfonds, waar de gemeente bij is aangesloten. Kinderen ouder dan 4 jaar kunnen door een intermediair via dit fonds aangemeld worden voor een sport in de buurt, wanneer dit financieel niet mogelijk is. Judo lijkt een geschikte sport voor de jongen en ook voor zijn 4-jarige broertje. Omdat de jeugdarts ook een intermediair is, melden we de broers aan.

Bij telefonische follow-up meldt de school dat de jongen meer voor zichzelf opkomt en moeder zegt dat het bedplassen na de interventie is gestopt.

Patiënt B, een 7-jarige jongen uit groep 4, heeft leerproblemen. De school heeft een onderzoek door de orthopedagoog van de onderwijsbegeleidingsdienst aangevraagd. Hieruit blijkt dat de jongen een benedengemiddeld IQ heeft, en ook concentratie- en aandachtsproblemen. De orthopedagoog verwijst de jongen met zijn ouders naar de jeugdarts, met de vraag of verder onderzoek door de jeugd-ggz nodig is. Verder zal de mogelijkheid van een overstap naar speciaal basisonderwijs met de ouders besproken worden.

Wij vormen ons een beeld van de jongen en het gezin met de gegevens uit het dossier van het consultatiebureau, een gerichte anamnese en de algemene indruk tijdens het gesprek. Het gedrag van de jongen blijkt het laatste jaar erg veranderd, hij heeft meer slaap nodig dan voorheen en zijn drukke gedrag thuis lijkt niet op dat van zijn ouders of oudere broers. In de periode voordat hij naar school ging waren er geen bijzonderheden.

We bespreken de mogelijke oorzaken van druk gedrag met de ouders en stellen, met behulp van onze medische expertise, een bij de context passende diagnose: gezien zijn IQ is het het meest waarschijnlijk dat hij wordt overvraagd. Het is het einde van het schooljaar en het is goed mogelijk dat hij zo moe is, doordat hij continu op zijn tenen moet lopen op school.

We stellen voor dat de jeugdverpleegkundige de ouders nog dezelfde week bezoekt om hun adviezen te geven hoe om te gaan met zijn drukke gedrag in de thuissituatie. Ook zorgt de jeugdverpleegkundige voor follow-up. De ouders zijn blij met dit aanbod. We spreken af dat we enkele weken na het begin van het nieuwe schooljaar contact opnemen met de ouders en school. Ook zullen wij de huisarts op de hoogte stellen van dit consult, zodat deze weet wat er in het gezin speelt.

Enkele weken na de start van het nieuwe schooljaar blijkt de jongen nog op dezelfde school te zitten. Hij krijgt een aangepast lesprogramma en kleine hulpmiddelen voor het verbeteren van zijn concentratie. Daarmee gaat het nu goed op school, en ook thuis gaat het veel beter. Er wordt besloten de jongen niet verder te onderzoeken.

Beschouwing

Bij de stelselwijziging vanaf 2015 krijgen de gemeenten de bestuurlijke en financiële regie over alle ondersteuning, hulp en zorg voor de jeugd.1 Kernpunten van deze stelselwijziging zijn een omslag naar meer preventie, uitgaan van eigen kracht, minder snel medicaliseren en integrale hulp op maat. De uitvoering van het basispakket jeugdgezondheidszorg is een wettelijke taak van de gemeenten. Hierbij is het doel het bevorderen, beschermen en bewaken van de lichamelijke, psychische, sociale en cognitieve ontwikkeling van kinderen.2

Hiervoor heeft de jeugdarts, samen met de jeugdverpleegkundige en doktersassistent, vaste contactmomenten met kinderen en gezinnen. Zij krijgen dan screenings, vaccinaties, zorg en advies aangeboden. Naast vaste momenten is er de mogelijkheid tot contact op indicatie, waarbij ruimte is voor zorg op maat. De jeugdarts speelt in deze extramurale setting een coördinerende rol en kan met zijn of haar medische kennis goed onderscheiden wanneer een medische doorverwijzing (medicalisering) wel of juist niet nodig is.

Volksgezondheid Toekomst Verkenning

Binnen de jgz wordt het Volksgezondheid Toekomst Verkenning(VTV)-model gehanteerd. Dit is een conceptueel model dat bij de jgz-professionals ook bekend staat als het Lalonde-model en dat is vernoemd naar de Canadese minister Marc Lalonde.3 Dit model brengt de relatie tussen gezondheid en verschillende beïnvloedende factoren in beeld. Factoren waar de gemeenten invloed op hebben zijn: leefstijl (bewegen, alcoholgebruik en voeding), gezondheidszorg (beschikbaarheid en toegankelijkheid), fysieke omgeving (milieu, veiligheid, woonomgeving) en sociale omgeving (sociale steun en leefbaarheid). Hieruit wordt duidelijk dat voor een effectieve aanpak van gezondheidsproblemen, het gemeentelijke beleid inspeelt op meerdere gezondheid-beïnvloedende factoren.

In de 4-jaarlijkse VTV-cyclus wordt het model opnieuw bekeken. Vanaf 2014 zal de recent verschenen ‘Verkenning jeugdgezondheid’ structureel onderdeel gaan uitmaken van deze rapportage over de ontwikkeling van de volksgezondheid in Nederland.4De ‘Verkenning jeugdgezondheid’ is opgesteld door het RIVM in samenwerking met het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. Het geeft een samenhangend overzicht van de fysieke en psychosociale gezondheid van kinderen en jongeren en gaat in op de leefstijl en mogelijke problemen in de sociale omgeving.

Epicrise

Als we naar patiënt A kijken, kan het VTV-model als volgt worden toegelicht. Omdat gezondheidsproblemen vaker voorkomen bij sociaal-economische risicogroepen (de factor ‘sociale omgeving’ in het VTV-model), besteedden wij hier specifiek aandacht aan. Achterliggende psychosociale problemen (persoonsgebonden factoren), die kunnen leiden tot lichamelijk klachten als bedplassen, werden uitgevraagd. De jeugdarts weet dat een gezonde leefstijl in de vorm van sport goed is voor de leerprestaties,5 weerbaarheid en psychische en motorische ontwikkeling van kinderen en daarom stelden we het Jeugdsportfonds voor aan dit gezin. Het Jeugdsportfonds creëert sportkansen voor kansarme kinderen door financiële ondersteuning. Iedere gemeente bepaalt zelf of deze interventie beschikbaar wordt gesteld.

Bij patiënt B komen de factoren van het VTV-model terug in de anamnese van het kind. Zijn de concentratie- en aandachtsproblemen te verklaren door omstandigheden in het gezin (persoonsgebonden factoren), zoals weinig structuur? Hoe is het gedrag qua spelen, slapen en eten (leefstijl)? Is het gedrag thuis anders dan op school (sociale omgeving)? Ook het op de hoogte houden van de huisarts over de gemaakte afspraken is een onderdeel van het VTV-model (gezondheidszorg). De jgz bouwt door de verschillende contactmomenten, samen met informatie van de school, een dossier op van het kind. Op die manier volgt de jgz het functioneren op school en signaleert zij eventuele problemen.

Door kennis van het dossier van patiënt B en kennis van de DSM-IV-criteria konden we uitsluiten dat er sprake was van een psychiatrisch ‘gedragsprobleem’ bij het kind. Een verwijzing naar de ggz was daarom niet nodig en zo werd curatieve zorg voorkomen. Tevens werd direct een laagdrempelige oplossing gevonden, wat past bij de ontwikkeling binnen de Wet Passend Onderwijs. Hierbij is schoolparticipatie van toenemend belang.6

Interventies

De jeugdarts kan sinds 2014 direct naar de tweede lijn verwijzen. Hij of zij maakt zo veel mogelijk gebruik van lokaal beschikbare interventies die wetenschappelijk en klinisch bewezen zijn. De databanken van het Loket Gezond Leven en van het Nederlands Jeugd Instituut hebben een uitgebreid bestand van effectieve interventies en gemeenten kunnen aan de hand van lokale problemen voorzieningen beschikbaar stellen.7

Discussiepunten Jeugdwet

In de discussie rondom de wijziging van de Jeugdwet gaat het over de grens aan eigen kracht van het individu en hoe daarmee om te gaan, de beperkte kennis van gemeenten over dergelijke jeugdzaken en de wisselende keuzes voor interventies tussen gemeenten. Dit laatste is mede de bedoeling van het systeem, maar kan wel ongelijkheid in de zorg geven. Daarnaast is de rol van professionals in de nieuwe Jeugdwet-regeling niet duidelijk. Het standpunt van de KNMG en Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland is dat voor goede demedicalisering juist medische inbreng nodig is.8 De vraag is nu welke keuze iedere gemeente gaat maken en wie waarvoor verantwoordelijk is. Afstemming tussen de verschillende beroepsgroepen wordt daarom nog belangrijker dan dit al was.

Dames en Heren, de komst van de nieuwe Jeugdwet biedt kansen om tot een betere keten van preventie en zorg te komen, met efficiëntere en effectievere zorg als gevolg. De jeugdarts volgt, als medisch geschoolde professional, de hele ontwikkeling van het kind in zijn context. Hierdoor kan hij of zij, waar nodig, vroegtijdig ingrijpen en zo voorkomen dat het kind curatieve zorg nodig heeft. Ook heeft de jeugdarts kennis van de sociale omgeving van het kind en de regionaal beschikbare interventies.9-11 Zo kan hij het beleid specifiek per kind aanpassen, en belangrijke zaken als schoolparticipatie waarborgen.

Demedicalisering, een hoofdpunt van de nieuwe Jeugdwet, moet beginnen bij reguliere contacten met de jeugdgezondheidszorg om vroegtijdig problemen te kunnen herkennen en de taken tussen de verschillende beroepsgroepen af te stemmen. Zo ontstaat een vloeiende gezondheidsketen die de gezondheid van de jeugd sterk bevordert. Hiervoor is het essentieel dat jeugdarts, huisarts, kinderarts en ggz bekend zijn met elkaars expertise.12

Literatuur
  1. Veldhuijzen van Zanten-Hyllner MLLE, Teeven F. Beleidsbrief stelselwijziging jeugd ‘Geen kind buiten spel’. Den Haag: Rijksoverheid; 2011.

  2. Jeugdgezondheidszorg een gezonde basis; Standpunt over het Basisaanbod Preventie Jeugd. Utrecht: Nederlands Centrum Jeugdgezondheid; 2012.

  3. Oskam E, van Lokven E, Boere-Bonekamp MM, Campman ThMT, Luttmer LCF, Swagerman-van Hees MB, et al. Nederlands Leerboek Jeugdgezondheidszorg: Deel A Organisatie. 7e herziene dr. Hfdst 1. Assen: Koninklijk van Gorcum; 2013. p. 8-9.

  4. Hamberg-van Reenen HH, Meijer SA, van Gils PF, Savelkoul M. Gezond opgroeien; Verkenning Jeugdgezondheid. Bilthoven: RIVM; 2014. p. 152.

  5. Relatie tussen voeding, bewegen, leerprestaties en overgewicht: een literatuuroverzicht. Hartstichting; Update 2012.

  6. Regeling stimulering invoering passend onderwijs. Staatscourant 2013:17134.

  7. Rots-De Vries C, Kroesbergen I, van de Goor I. Armoede en gezondheid van kinderen. Breda: GGD West-Brabant; 2009.

  8. KNMG brief aan Vaste Kamercommissie VWS over Wetsvoorstel Jeugdwet. Referentie YDr/13-14074. Utrecht: KNMG; 29 augustus 2013.

  9. Interventiedatabase RIVM. www.loketgezondleven.nl/interventies/i-database, geraadpleegd op 2 juni 2014.

  10. Databank Effectieve Jeugdinterventies, Nederlands Jeugd Instituut. www.nji.nl/nl/Kennis/Databanken/Databank-Effectieve-Jeugdinterventies, geraadpleegd op 2 juni 2014.

  11. Interventiebibliotheek, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. www.ncj.nl/programmalijn-kennis/interventies/interventiebibliotheek, geraadpleegd op 2 juni 2014.

  12. Hogendorp J, de Boer A, van Driesten G. Huisarts en gemeente: samenwerken in de wijk. Utrecht: LHV; 2013. p. 25.

Auteursinformatie

TNO, Leiden.

Afd. Onderwijs en Professie: drs. V. Iyer, MPH, arts maatschappij en gezondheid.

Afd. Jeugd: dr. M. Kamphuis, jeugdarts KNMG en onderzoeker (tevens: Stichting JGZ Zuid Holland West, Zoetermeer).

GGD Fryslân, afd. Jeugdgezondheidszorg, Leeuwarden.

Drs. A. Waldram-Nienhuis, jeugdarts KNMG.

GGD Twente, afd. Jeugdgezondheidszorg, Enschede.

Drs. N. Boland, aios jeugdarts KNMG.

Contact drs. V. Iyer (vasanthiiyer@artsenjgz.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Verantwoording

Dhr. A. (Ashwin) van Samkar, medisch student, droeg bij aan de totstandkoming van dit artikel door kritisch mee te lezen en het geven van waardevolle feedback.

Auteur Belangenverstrengeling
Vasanthi Iyer ICMJE-formulier
Anita Waldram-Nienhuis ICMJE-formulier
Nienke Boland ICMJE-formulier
Mascha Kamphuis ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Public Health

Gerelateerde artikelen

Reacties