Delirium door pijnbestrijding in de terminale levensfase kan worden vermeden

Klinische praktijk
W. van der Ligt
M. Koelewijn
Z. Zylicz
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:185-8
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

In hun terminale levensfase zijn veel patiënten verward, onbereikbaar voor communicatie met familieleden en onrustig. Dit kan een oorzaak van ernstig lijden voor de patiënt en diens familie zijn. Het leven afronden, afscheid nemen en zich aanpassen aan het verlies worden hierdoor bemoeilijkt. Bij nabestaanden kunnen de beelden van de wijze van sterven van een geliefde nog vele jaren later de kijk op het eigen sterven kleuren.

Het ten onrechte niet herkennen dat de patiënt in een delirium verkeert, kan ertoe leiden dat passende interventies achterwege blijven. Bij hulpverleners en familie kan de overtuiging bestaan dat het delirium een niet te vermijden consequentie van de gebruikte medicatie is: óf de patiënt is helder, maar heeft pijn óf hij heeft minder pijn, maar is suf en verward. In deze klinische les belichten wij de relatie tussen pijnbestrijding en delirium, naar aanleiding van drie casussen.

Patiënt A was een man van 19 jaar. Vanwege een gemetastaseerd osteosarcoom had hij in het verleden een onderbeenamputatie ondergaan, gevolgd door chemotherapie en bestraling. Nu was er snelle progressie van de tumor, met een pijnlijke zwelling aan de stomp. Patiënt vertelde dat hij ‘warrig in het hoofd’ was, zich slecht kon concentreren en snel geïrriteerd raakte. Omdat de pijnstilling onvoldoende leek, drong hij aan op steeds meer medicatie. De dosering van de fentanylpleister werd verhoogd van 75 naar 100 ?g/h met wisseling om de 3 dagen. De overige medicatie bestond uit morfine 10 mg s.c. ‘zo nodig’, dexamethason 4 mg 2 dd en diclofenac 100 mg 2 dd. De pijn leek hiermee niet afdoende bestreden, terwijl de verwardheid van patiënt toenam.

Op verzoek van de huisarts werd patiënt bezocht door de consulent palliatieve zorg. Bij onderzoek viel op dat hij traag was in zijn antwoorden en bij vlagen verward. Hij had veel pijn, zelfs bij lichte aanraking van de gezwollen stomp. Opvallend waren de zeer nauwe pupillen (‘pin-point’), die niet op licht en donker reageerden. Er werd besloten de dosering van de fentanylpleister stapsgewijs af te bouwen naar 50 ?g/h per 3 dagen en de morfine (zo nodig) te vervangen door oxycodon 30 mg 3 dd in de vorm van tabletten met vertraagde afgifte. Het gebruik van diclofenac werd gehandhaafd. Dit gaf een betere pijnstilling en de spanningen thuis werden minder. Patiënt kon zich beter concentreren en kon beter communiceren met zijn omgeving. Enkele dagen later overleed hij vrij plotseling. De huisarts vertelde later dat hij zich niet had gerealiseerd dat er sprake was van een delirium.

Patiënt B was een man van 71 jaar. Hij had een niet-kleincellig bronchuscarcinoom van de rechter long. Op de MRI-scan was er uitbreiding van de tumor te zien naar T5 en T6 tot in de epidurale ruimte. In verband hiermee werd patiënt palliatief bestraald, wat geen verbetering van de pijnklachten gaf. Ook oplopende doseringen van morfine(sulfaat) tot 120 mg 2 dd, een preparaat met gereguleerde afgifte, verlichtten de pijn niet. Bij opname was patiënt verward en motorisch onrustig. Hij klaagde over pijn aan de rechter thoraxhelft. Bij lichamelijk onderzoek was er een duidelijke dyspnoe tijdens rust en vielen de sterk vernauwde pupillen op. Bij lichte aanraking van zijn rechter thoraxhelft, met name de dermatomen T2-T6, gaf hij ernstige pijn aan. Tegen deze neuropathische pijn kreeg hij gabapentine 100 mg 3 dd. Reeds na één tablet was er een aanzienlijke pijnreductie. Tegelijkertijd werd de dosering morfine stapsgewijs verminderd naar 40 mg 2 dd en kreeg patiënt olanzapine 2,5 mg 2 dd, waarna zijn delirant toestandsbeeld snel opklaarde. Hij bleef een week helder en pijnvrij, waardoor hij nog veel kon delen met zijn familieleden. Daarna echter raakte hij weer plotseling verward, waarschijnlijk ten gevolge van pneumonie. Omdat hij niet meer kon slikken, werd de gabapentine vervangen door clonazepam 1 mg 3 dd s.c. Daarnaast werd hij behandeld met een subcutaan infuus van morfine 40 mg/24 h en haloperidol 5 mg/24 h, waaraan preterminaal wegens onrust midazolam 30 mg/24 h toegevoegd werd. Voor patiënt definitief in slaap viel en overleed, kon de familie van hem afscheid nemen.

Patiënt C was een vrouw van 68 jaar. Zij was bekend wegens hersenmetastasen ten gevolge van een mammacarcinoom. Zij werd behandeld met bestraling op de schedelinhoud (20 Gy in 5 fracties) en dexamethason 4 mg 3 dd. Deze medicatie gebruikte zij 8 weken. Verlaging van de dosis dexamethason was niet mogelijk wegens snel opkomende misselijkheid en hoofdpijn. Langzaam traden karakterveranderingen op: haar antwoorden werden vlak, haar kortetermijngeheugen verslechterde en zij had een verminderd besef van decorum. Nadat zij een poging had gedaan om in de hoek van de kamer te urineren, stortte haar echtgenoot psychisch in en verzocht hij om opname van zijn vrouw.

Bij opname zagen wij een ogenschijnlijk adequaat, maar traag reagerende vrouw. Bij nadere observatie had zij last van stoornissen van het recente geheugen. Overdag kon zij zich niet concentreren en 's nachts was zij erg angstig. Wij vermoedden een delirium ten gevolge van dexamethason. Aan de medicatie werd olanzapine 5 mg 2 dd toegevoegd, waarbij de dexamethason in dezelfde dosering gehandhaafd werd. Patiënte knapte snel op. Haar korte geheugen herstelde zich en het beeld van decorumverlies werd minder storend. Zij kon goed met haar echtgenoot communiceren en kon met de rolstoel ritjes in het bos maken. Na vier weken raakte zij in coma. Het dexamethasongebruik werd gestopt en zij kreeg enkele injecties levomepromazine 6,25 en later 12,5 mg s.c. voor de onrust en (mogelijke) hoofdpijn. Zij overleed in alle rust.

Epidemiologie van delirium in de terminale levensfase

De incidentie van terminaal delirium wordt in de literatuur geschat op 42-88.1 Opvallend is dat bij 33-66 van de patiënten de symptomen van delirium onopgemerkt blijven,2 zoals bij patiënt A. De oorzaak hiervan kan zijn dat het beeld atypisch en ingewikkeld is. Vaak is er een sterk fluctuerend beloop. Ook onbekendheid met het klinisch beeld en het idee dat terminale onrust ‘erbij hoort’ kunnen ertoe leiden dat een delirium niet herkend en niet behandeld wordt. De vaak in deze situaties voorgeschreven benzodiazepinen kunnen de situatie verergeren.2

Definitie en differentiële diagnose

Delirium begint meestal (sub)acuut. Aanvankelijk zijn er vaak concentratieproblemen, een verandering in het slaappatroon en irritatie ten aanzien van de familieleden en de hulpverleners (tabel 1). Het beeld kan zich binnen enkele uren tot dagen ontwikkelen tot een ernstig delirium, gekenmerkt door enorme onrust, vooral 's nachts, met hallucinaties, depersonalisatie en angst (patiënt B). Naast dit hyperactieve delirium kent men ook een hypoactieve vorm (bij circa 25 van de terminale patiënten), waarbij de patiënt in het ergste geval bijna roerloos en uitdrukkingsloos in bed ligt, verward is en steeds verder in slaap valt (patiënten A en C). Het is belangrijk om delirium te onderscheiden van andere psychiatrische beelden, zoals dementieel syndroom, acute psychose en depressie (tabel 2).

Oorzaken van delirium in de terminale fase

De oorzaken van terminaal delirium worden weergegeven in tabel 3. De aangegeven frequenties zijn gebaseerd op eerder onderzoek.3 In deze studie kon in een groep van 153 terminale patiënten met delirium slechts in 7,2 van de gevallen geen oorzaak vastgesteld worden.

Delirium wordt vaak door verschillende factoren tegelijk bepaald. In de context van terminale ziekte worden metabole stoornissen en geneesmiddelen als de belangrijkste gezien. Hierbij spelen opioïden en sedativa een belangrijke rol. Algemeen wordt aangenomen dat factoren zoals onvoldoende behandelde pijn, volle blaas en vol rectum4 (fecale impactie), beide vaak ten gevolge van gebruik van opioïden, bij ongeveer 20 van de patiënten aan het ontstaan van delirium bijdragen.

Relatie met pijnbestrijding

In de praktijk zijn er enkele mechanismen die het ontstaan van delirium door te hoge doses opioïden in de hand werken. Regelmatig ontstaat delirium doordat een voor opioïden ongevoelige pijn met steeds hogere doses opioïden wordt behandeld. Hierdoor ontstaan toxische effecten in de zin van delirium, terwijl de pijn niet afdoende bestreden is. Deze vicieuze cirkel beschreven wij bij patiënten A en B.

Oorzakelijke behandeling

De behandeling van delirium begint na het opsporen van de waarschijnlijkste oorzaken (zie tabel 3). Als opioïden een rol spelen bij het ontstaan van het delirium (patiënten A en B), is het zinvol om te weten aan welk type pijn de patiënt lijdt. Een gemiddelde terminale patiënt heeft vaak meerdere vormen van pijn tegelijk.5 Indien de pijn van het type is dat normaal goed reageert op opioïden (nociceptieve pijn, zoals bij patiënt A) is het de moeite waard om opioïdenrotatie toe te passen,6 bijvoorbeeld door fentanyl te vervangen door morfine of oxycodon. In eerder onderzoek ontstond bij het gebruik van equi-analgetische doses van oxycodon 30 minder delirium dan bij morfine.7 Andere kandidaten voor opioïdenrotatie zijn: methadon of hydromorfon (onlangs in Nederland geregistreerd, maar commercieel nog niet beschikbaar).

Indien de pijn niet of onvoldoende op opioïden reageert, hebben wij mogelijk te maken met neuropathische pijn.8 Bij neuropathische pijn is er pijn in een gebied met een veranderde sensibiliteit. Prikkels die normaal niet pijnlijk zijn, zoals lichte aanraking, veroorzaken een hevige pijnsensatie (allodynie). In geval van neuropathische pijn berust de behandeling op verbreding van het werkingsspectrum van klassieke analgetica door het toevoegen van middelen die specifiek inwerken op neuropathische pijn. Bij patiënt B was dit gabapentine. Van gabapentine is alleen een orale toedieningsvorm bekend. Als slikken onmogelijk wordt, adviseren wij gabapentine te vervangen door clonazepam s.c. (zoals bij patiënt B aan het einde) of sub linguam. Overigens was de effectieve dosering van gabapentine bij deze patiënt erg laag, wat wijst op een vertraagd metabolisme of op vertraagde uitscheiding door de nieren van dit geneesmiddel.9

Symptomatische behandeling

Soms is er geen oorzaak te vinden voor het delirium of is het niet mogelijk de oorzakelijke factoren met succes uit te schakelen. Dan is symptomatische behandeling aangewezen. Bij patiënt C werd het delirium veroorzaakt door gebruik van dexamethason. Dit middel wordt vaak voorgeschreven tegen hoofdpijn, misselijkheid en braken ten gevolge van toegenomen intracraniële druk. Aan het einde is het moeilijk of niet mogelijk om dit middel af te bouwen. In zo'n situatie kan een onderhoudsbehandeling met antipsychotica nodig zijn. Het middel van keuze is dan haloperidol. De dosering kan langzaam op geleide van het effect verhoogd worden. In de acute fase kan men haloperidol i.v. geven in een dosering van 2-10 mg.10 Bij patiënt C werd gekozen voor olanzapine, omdat zij in het verleden bij gebruik van een vrij lage dosering metoclopramide – evenals haloperidol een sterke dopamineantagonist – extrapiramidale symptomen (onder andere spierstijfheid) had gekregen. Olanzapine heeft minder extrapiramidale bijwerkingen dan haloperidol. De werking van olanzapine bij delirium is nog niet onomstotelijk door onderzoek bevestigd, omdat het middel vrij recentelijk op de markt is gekomen. Het is wel aanzienlijk duurder dan haloperidol. Dit en de veel uitgebreidere ervaring met haloperidol bij somatisch zieke patiënten maken dat haloperidol het middel van eerste keus blijft.

Een aantal principes is belangrijk bij de symptomatische behandeling van delirium. Men moet niet verwachten dat haloperidol, of welk ander antipsychoticum ook, de patiënt met een hyperkinetische vorm van delirium meteen sedeert. Antipsychotica zijn geen sedativa. Het duurt even voor de patiënt rustiger en helderder wordt. Bij de hypokinetische vorm van delirium kunnen lage doseringen haloperidol (0,5-1 mg 3 dd) de patiënt juist activeren. Daarentegen kan het geven van benzodiazepinen om een onrustige patiënt te sederen een omgekeerd effect hebben.11 Indien toch een sedering nodig is, kan men een combinatie van haloperidol en midazolam of lorazepam toepassen (zoals bij patiënt B aan het einde).12 Levomepromazine (patiënt C) wordt zelden meer als antipsychoticum toegepast. Als het nodig is om in de stervensfase tot sedatie over te gaan, is er zeker een plaats voor dit middel ‘uit de oude doos’. Het pijnstillende en anti-emetische effect dat levomepromazine ook heeft, kan in voorkomende gevallen de keus op dit middel doen vallen.13

Een van de kenmerken van delirium is dat er af en toe heldere momenten optreden. De patiënt is dan in staat om helder te denken en beslissingen te nemen. Opvang in deze lucide momenten, het scheppen van de gelegenheid om in deze momenten met elkaar te communiceren (door bij de patiënt te waken) is heel belangrijk. Niet elke patiënt met delirium hoeft gesedeerd te worden, waardoor de kans om een helder moment te beleven voor de patiënt tot nul gereduceerd wordt.

Dames en Heren, in de terminale levensfase komt delirium veel voor, vaak mede als gevolg van pijnstilling. Een ruime dosering van opioïden veroorzaakt geen gelukzalige euforie zoals vaak wordt gedacht, maar kan de oorzaak van een beangstigend delirium zijn. Een alerte observatie bevordert herkenning van de eerste symptomen van delirium, terwijl een rationele analyse van de oorzaken een tijdige bijstelling van het beleid mogelijk maakt. In veel gevallen kan hierdoor voor betrokkene opname in een instelling worden uitgesteld of voorkomen.

Mw.dr.M.Bannink, psychiater van de Daniel Den Hoed Kliniek te Rotterdam, gaf commentaar en advies.

Belangenconflict: dr.Z.Zylicz gaf lezingen aan huisartsen en specialisten op uitnodiging van de volgende firma's: Janssen Cilag B.V., Mundipharma B.V. en Glaxo Smith Klein B.V. en ontving voor deze lezingen een honorarium. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, Pereira JL, Hanson J,Suarez-Alamazor M, et al. Delirium as a predictor of survival in olderpatients with advanced cancer. Arch Intern Med 2000;160:2866-8.

  2. Meagher DJ. Delirium: optimising management. BMJ2001;322:144-9.

  3. Morita T, Tei Y, Tsunoda J, lnoue S, Chihara S. Underlyingpathologies and their associations with clinical features in terminaldelirium of cancer patients. J Pain Symptom Manage2001;22:997-1006.

  4. Waale WH, Bruijns E, Dautzenberg PJ. Een delier bijblaasretentie: verwarrend voor patiënt en dokter. Tijdschr GerontolGeriatr 2001; 32:100-3.

  5. Camus V, Gonthier R, Dubos G, Schwed P, Simeone I.Etiologic and outcome profiles in hypoactive and hyperactive subtypes ofdelirium. J Geriatr Psychiatry Neurol 2000;13:38-42.

  6. De Stoutz ND, Bruera E, Suarez-Almazor M. Opioid rotationfor toxicity reduction in terminal cancer patients. J Pain Symptom Manage1995;10:378-84.

  7. Maddocks I, Somogyi A, Abbott F, Hayball P, Parker D.Attenuation of morphine-induced delirium in palliative care by substitutionwith infusion of oxycodone. J Pain Symptom Manage 1996;12:182-9.

  8. Weber WE. Farmacotherapie van neuropathische pijn doorletsel van afferente zenuwvezels. NedTijdschr Geneeskd 2001;145:813-7.

  9. Vollmer KO, von Hodenberg A, Kolle EU. Pharmacokineticsand metabolism of gabapentin in rat, dog and man. Arzneimittelforschung1986;36:830-9.

  10. Akechi T, Uchitomi Y, Okamura H, Fukue M, Kagaya A,Nishida A, et al. Usage of haloperidol for delirium in cancer patients.Support Care Cancer 1996;4:390-2.

  11. Breitbart W, Marotta R, Platt MM, Weisman H, Derevenco M,Grau C, et al. A double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine, andlorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am JPsychiatry 1996;153:231-7.

  12. Battaglia J, Moss S, Rush J, Kang J, Mendoza R, Leedom L,et al. Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic agitation? Amulticenter, prospective, double-blind, emergency department study. Am JEmerg Med 1997;15:335-40.

  13. Skinner J, Skinner A. Levomepromazine for nausea andvomiting in advanced cancer. Hosp Med 1999;60:568-70.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Huisartsgeneeskunde, Nijmegen.

Mw.W.van der Ligt, assistent-geneeskundige.

Hospice Rozenheuvel, Rosendaalselaan 20, 6891 DD Rozendaal.

Contact Mw.M.Koelewijn, huisarts; dr.Z.Zylicz, internist-oncoloog

Reacties