De vasovagale reactie

Zie ook de artikelen op bl. 987 en 1002.

De term ‘vasovagale syncope’ (synoniemen: flauwvallen, vasovagale reactie; Engels: ‘vasodepressor syncope’) beschrijft een plotseling en voorbijgaand verlies van het bewustzijn als gevolg van een afname van de bloedstroom naar de hersenen. De chirurg John Hunter (1728-1793) schreef: ‘I bled a lady but she fainted and while she continued in the fit the colour of the blood that came from the vein was a fine scarlet. The circulation was then very languid’.1 Wij denken nu dat Hunter de effecten waarnam van vaatverwijding tijdens flauwvallen. In 1932 introduceerde Thomas Lewis de term ‘vasovagaal’; daarmee benadrukte hij dat bij de vasovagale reactie zowel de bloedvaten (‘vaso’) als het hart (‘vagaal’) betrokken zijn.2

In dit artikel bespreken wij de vasovagale respons als een reflex die bij de mens onder uiteenlopende omstandigheden tot expressie kan komen. Daarbij gaan wij in op de huidige inzichten betreffende de fysiologie van de cardiovasculaire veranderingen en op de klinische en de therapeutische aspecten.

Fysiologie van de vasovagale reactie

Neurale sturing van de bloedsomloop en vasovagale syncope

De rechtopgaande houding heeft de mens gevoeliger gemaakt voor de effecten die de zwaartekracht uitoefent op het hart- en vaatstelsel. Het cruciale probleem dat rechtop staan met zich brengt, is dat een groot deel van het totale bloedvolume beneden het niveau van het hart wordt geplaatst. In die houding neemt de veneuze terugstroom naar het hart af, en daarmee het centrale (thoracale) bloedvolume en de vullingsdruk van de linker kamer. Omdat wat het hart niet ontvangt ook niet kan worden uitgepompt, daalt het hartminuutvolume en dreigt de arteriële bloeddruk te dalen. Dit wordt waargenomen door rekreceptoren in de vaatwand van de sinus caroticus, de aortaboog (arteriële baroreceptoren) en in hart en longen (cardiopulmonale receptoren).34 De rol van de cardiopulmonale receptoren wordt elders besproken.5 De informatie van de arteriële baroreceptoren bereikt de cardiovasculaire kerngebieden (vasomotorcentra) in het verlengde merg via de afferente vezels (de N. glossopharyngeus en de N. vagus) van de baro-reflexboog en wordt vertaald in veranderingen in activiteit van het autonome zenuwstelsel via de 2 divisies waaruit het efferente pad is samengesteld: orthosympathicus en parasympathicus (figuur 1).36 De parasympathicus innerveert de sinusknoop via de N. vagus; activatie leidt tot sinusbradycardie. Orthosympathische stimulatie via de grensstreng leidt tot verhoging van de sinus-knoop-frequentie, van de contractiekracht van het myocard en van de mate van arterio- (en veno-)constrictie.

De vasovagale reactie kenmerkt zich door gelijktijdige parasympathische activatie en orthosympathische remming en kan worden beschouwd als uiting van een cardiovasculaire reflex. Deze reflex kan via ten minste 2 verschillende neurale trajecten geactiveerd worden.8 Het eerste traject loopt van corticohypothalame centra naar de vasomotorcentra (zie figuur 1). Zo kan het ervaren van heftige emoties of pijn leiden tot vasovagale syncope (van het centrale type). Recentelijk heeft dierexperimenteel onderzoek aannemelijk gemaakt dat een tweede afferente pad, betrokken bij de vasovagale reactie, zijn oorsprong vindt in het hart zelf.8-10 Vanuit de wand van de linker hartkamer verlopen ongemyeliniseerde afferente zenuwvezels via de N. vagus naar het verlengde merg. Deze ventriculaire mechanoreceptoren lijken met name te gaan werken wanneer de contractiekracht van het hart toeneemt door sympathische stimulatie in combinatie met een afname van het volume van de linker kamer.11 Krachtige contractie van een bijna lege hartkamer leidt via vervorming en activatie van deze receptoren tot vasovagale syncope (van het perifere type).81012-14

De mate waarin bloeddruk en hartfrequentie tijdens vasovagale syncope dalen, kan variëren van ernstige hypotensie met een slechts geringe daling van de hartfrequentie (figuur 2a) tot een voornamelijk cardio-inhibitoir type, met in het uiterste geval een sinusarrest (zie figuur 2b).215-20

Vasodilatatie: neuraal en humoraal

In de periode vlak voor de vasovagale syncope neemt de doorbloeding van de huid en het splanchnicus-gebied af, maar neemt de bloedstroom in de spieren van de onderarm toe.15 Twee argumenten pleiten ervoor dat de vasodilatatie het gevolg is van afname van sympathische neurale (vasomotoren)activiteit. Ten eerste is bij iemand die flauwvalt de plasmaconcentratie noradrenaline als maat voor activiteit van het sympathische zenuwstelsel ondanks ernstige hypotensie relatief laag.2223 Ten tweede blijkt bij het begin van de flauwvalreactie de elektrische activiteit gemeten in sympathische zenuwvezels van gezonde personen, plotseling te stoppen.724 Recentelijk werden echter aanwijzingen gevonden dat de perifere vaatweerstand reeds minuten vóór de vasovagale syncope begint te dalen.2526 De vaatverwijding bij de vasovagale reactie lijkt dus niet alleen neuraal te worden geïnduceerd; waarschijnlijk speelt ook een humoraal veroorzaakte vaatverwijding een rol. Vooral adrenaline komt voor die rol in aanmerking: tijdens flauwvallen stijgt de plasmaconcentratie van adrenaline aanmerkelijk en in de daarbij bereikte plasmaconcentratie veroorzaakt adrenaline ?-adrenerge vasodilatatie in zowel skeletspiervaten als de weerstandsvaten van het splanchnicus-gebied.6161723

Hypovolemische hypotensie als oorzaak van antagonisme tussen cardiovasculaire reflexen

Naarmate de spiertonus in de onderste extremiteiten afneemt, neemt de mate van orthostatische veneuze ‘pooling’ lokaal toe. Wanneer dit excessief is, wordt het centrale bloedvolume zo krap dat dit een prikkel vormt voor het in gang zetten van de vasovagale reflex. Andersom blijkt een vasovagale syncope gecoupeerd te kunnen worden door snel aanvullen van het centrale bloedvolume, bewerkstelligd door opblazen van een ‘anti-gravity suit’ (een om de benen bevestigd drukpak, waarmee momentaan bloed vanuit de benen naar het centrale compartiment kan worden geperst).27 Een vergelijkbaar centraliserend mechanisme lijkt ook werkzaam bij kruisen van de benen (figuur 3).28 Onderzoek naar het in de figuur zichtbare fenomeen dat de duur van voorafgaande rust invloed heeft op de grootte van de initiële ortostatische bloeddrukrespons na opstaan, is gepubliceerd.29

Een beginnende daling van de bloeddruk door afname van de veneuze terugkeer, zoals bij bloedverlies of bij gaan staan, kan twee in effect aan elkaar tegengestelde reflexen in gang zetten (zie figuur 1): de arteriële baroreflex, geactiveerd door een daling van de bloeddruk, en de depressor-reflex, uitgelokt door een daling van het volume van de linker kamer.13 Er lijkt sprake van een antagonisme tussen de sturing van de arteriële druk enerzijds en de regeling van vullingsdruk en volume van het hart anderzijds.3031 Bij het ontstaan van syncope lijkt de balans naar één kant door te slaan; de depressor-reflex gaat de baroreflex overstemmen.

De relatieve bradycardie en hypotensie van het moment van flauwvallen worden gewoonlijk voorafgegaan door een iets hogere hartfrequentie en bloeddruk. Deze verschuiving van tachycardie tijdens de presyncopale fase naar bradycardie en (of) arteriële hypotensie tijdens de syncope staat bekend als de bifasische respons (zie figuur 2).1432 De sympathische ‘fight or flight’-respons (matige tachycardie en hogere bloeddruk) slaat om in een toestand die vergelijkbaar is met de ‘playing dead’-reactie (bradycardie, hypotensie),1433-35 zoals bij jonge dieren die in gevaar verkeren kan worden waargenomen (‘... als Totstell Reflex in einer Situation, in der es besser ist tot zu scheinen, als es zu sein ...’).9

Wat is de functie van de vasovagale reactie bij de mens? Activatie van de reflex lijkt nadelig bij een verbloedingsshock door de antagonerende werking ten opzichte van de baroreflex. Wanneer echter iemand flauwvalt als gevolg van een kritische afname van de veneuze terugstroom, zal de reflectoire bradycardie samen met het in liggende houding toenemen van de veneuze terugstroom de diastolische vulling van het hart, en daarmee de arteriële bloeddruk, doen herstellen. Vanuit dit speculatieve teleologische gezichtspunt bezien, kan de vasovagale reactie worden beschouwd als het compromis van het soms manifest wordende antagonisme tussen de regelmechanismen van de arteriële bloeddruk en die van volume en druk van het hart zelf.7 Voorts, minder teleologisch, voorkomt de depressor-reflex een mechanische beschadiging van de hartspierwand door te heftige contracties bij een vrijwel lege kamer.

Klinische expressie van de vasovagale reactie

Flauwvallen

Typische klinische voorboden van de vasovagale reactie zijn een bleke huid (vasoconstrictie door vasopressine),7 zweten, pupildilatatie (verhoogde sympathische activiteit), en misselijkheid (reflectoire relaxatie van de maag door prikkeling van ventrikelreceptoren).36 De gevolgen van verminderde hersendoorstroming bij dalen van de bloeddruk kunnen zich manifesteren door een zwak gevoel in de benen, duizeligheid, wazig zien en (of) verdwijnen van kleurenzien door retinale ischemie, gehoorverlies, en hyperventilatie (die door de daarmede samengaande vaatverwijding de mate van bloeddrukdaling kan versterken).3537 Wanneer het slachtoffer tijdens een vasovagale reactie niet kàn omvallen of plat gaan liggen (bijvoorbeeld wanneer hij in een tandartsstoel zit of in de auto), kan het symptomencomplex van hersenschors-ischemie ontstaan met ritmische myoklonieën van armen en benen, kortdurende strekstijfheid en soms incontinentie.6353839 Vasovagale syncope ontstaat meestal wanneer iemand rechtop staat, maar kan ook in liggende positie optreden.20 Een vasovagale reactie komt bij jongeren frequent voor maar is bij ouderen zeldzaam;40 de oorzaak hiervoor is opmerkelijk genoeg nog onbekend. Niet alleen na lang stilstaan maar ook na krachtige inspanning is de orthostatische tolerantie ook bij gezonden geringer; verondersteld wordt dat het vermogen tot vasoconstrictie in de arbeidende spieren door hyperthermie en lokale melkzuurvorming afneemt.41 Bovendien neemt door de verlaagde bloeddruk na inspanning, de nabelasting van de linker kamer af; dit bevordert een vollediger ledigen van de kamer en dat vormt een prikkel voor de vasovagale reflex.

Acute venodilatatie, zoals veroorzaakt door nitraten, furosemide en alcohol, predisponeert tot vasovagale syncope. Medicamenteuze veneuze vaatverwijding met activatie van de vasodepressor-reflex via verminderde vulling van het hart draagt waarschijnlijk in belangrijke mate bij tot van houding afhankelijke syncope (een overzicht is elders verschenen).11

Relatief trage hartfrequentie bij hypovolemische arteriële hypotensie

De eerste gedocumenteerde waarneming dat de hartfrequentie soms onverwacht laag is bij een patiënt met een hypovolemische shock, werd gedaan bij slachtoffers van luchtbombardementen op Londen in de Tweede Wereldoorlog.42 Dit fenomeen werd later bevestigd bij vrijwilligers, bij wie een grote hoeveelheid bloed werd afgenomen.43 Sander-Jensen et al. toonden in een groep van 20 patiënten met een verbloedingsshock aan dat de gemiddelde hartfrequentie van slechts 73 slagenmin pas toenam vanaf het moment dat de bloeddruk door intraveneuze vloeistoftherapie ging stijgen.19 Recentelijk werd in een prospectief onderzoek bij 34 patiënten met een verbloedingsshock aannemelijk gemaakt dat wanneer bij een hypovolemische shock de hartfrequentie relatief laag is (rond 80 slagenmin), de shock reversibel is, maar dat een hoge hartfrequentie (rond 120 slagenmin) bij persisteren van de shock kan duiden op het bereiken van een irreversibele fase.44

Een relatief trage hartfrequentie kan dus een belangrijk klinisch kenmerk zijn van ernstige hypovolemische shock. Het mechanisme lijkt ook hier centrale ondervulling met activatie van de vasodepressor-reflex. De opvatting dat hypovolemie gemakkelijk kan worden onderkend aan een snelle polsfrequentie en een lage bloeddruk, is waarschijnlijk gebaseerd op een historische vergissing.43

Diagnose van vasovagale syncope

Syncope is een veel voorkomend medisch probleem; het is moeilijk om de werkelijke incidentie te schatten, wat althans voor een deel samenhangt met het feit dat ‘... syncope is common in childhood and adolescence, and may be regarded as of so little import that no doctor is told ...’ .3945 De schattingen van incidentie van syncope in de Verenigde Staten variëren van 8 tot 37, met als meest voorkomende vorm de vasovagale syncope.354647 Tussen 5 en 15 van gezonde bloeddonors is wel eens flauwgevallen.48 Bij een derde tot de helft van de patiënten wordt geen oorzaak van de syncope gevonden. Wanneer een oorzaak wordt vastgesteld, geschiedt dit bij 49-85 met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek.47

De diagnostiek bij een patiënt met als klacht ‘syncope’ begint dan ook met zorgvuldig opnemen van de anamnese als het belangrijkste onderzoeksinstrument; de dokter en de patiënt moeten ervoor gaan zitten. Daarbij moet getracht worden de aard van de syncope te preciseren als cardiaal, reflectoir of niet-cardiaal.35 Het op grond van de anamnese onderscheid maken tussen vasovagale syncope versus epilepsie of cardiale syncope is echter soms niet eenvoudig. Cardiale syncope komt voornamelijk, maar niet uitsluitend, bij ouderen voor. Omgekeerd is een kort tevoren ontstane syncope bij ouderen meestal uiting van een myocardafwijking. De prodromale periode is daarbij kort, en de aanvankelijke bleekheid kan via cyanose overgaan in opvallende roodheid na herstel van de circulatie. De vasovagale syncope kent daarentegen dikwijls een uitlokkend moment (angst, pijn, warme omgeving, lang staan, inspanning, medicamentgebruik), er is dikwijls, maar niet altijd, sprake van klinische voorboden en na de syncope blijft de persoon lang bleek. Wij bespreken verder voornamelijk de reflectoire syncope.

Bij het gericht lichamelijk onderzoek dient gezocht te worden naar hypotensie en bradycardie door meten van bloeddruk en hartfrequentie in liggende en staande houding. Het onderzoek omvat verder auscultatie van hart en Aa. carotides, en zoeken naar varicosis als mogelijke oorzaak van veneuze pooling. Diagnostische sinus caroticus-massage is alleen verantwoord indien anamnestisch en fysisch-diagnostisch geen aanwijzingen bestaan voor A. carotis-obstructie, en dient dan eenzijdig uitgevoerd te worden gedurende 5 s met ten minste continue ECG-registratie en bij voorkeur continue bloeddrukmeting (een overzicht is verschenen).49

Hoewel de kieptafel reeds in 1945 door Allen et al. werd toegepast om patiënten met orthostatische hypotensie te bestuderen,50 wordt vooral de laatste jaren passieve houdingsverandering bij patiënten met recidiverende onbegrepen syncope gepropageerd als diagnostische test. Het ontstaan van een neuraal bradycardiehypotensiesyndroom tijdens de kieptest zou bewijzend zijn voor een vasovagale origine van de syncope.1851 Vasovagale reacties komen echter onder laboratoriumomstandigheden ook voor bij gezonden die in het dagelijks leven nooit flauwvallen (zie figuur 2).7 Daarenboven is de voorafkans van een positieve testuitslag, dat wil zeggen syncope tijdens passief kiepen, afhankelijk van 2 onafhankelijke variabelen: leeftijd en aard van instrumentatie (wel of niet invasief). Jonge mensen krijgen tijdens passief kiepen gemakkelijk vasovagale syncope; de gevoeligheid daarvoor neemt met de leeftijd af.4052 De diagnostische waarde van een door passief kiepen geïnduceerde vasovagale reactie bij een niet-invasief geïnstrumenteerde oudere persoon met onbegrepen syncope is waarschijnlijk vrij groot. De waarde van de test bij oudere patiënten tijdens invasieve instrumentatie is echter nog onbekend; voor jongeren is deze gering.21 Door intravasculaire instrumentatie neemt de frequentie van flauwvallen snel toe tot ongeveer 90.21 De mogelijkheid om met behulp van de Finapres continu en non-invasief de bloeddruk te registreren is bij dit onderzoek van grote waarde gebleken.2621

Hoewel bij patiënten met onbegrepen syncope door intraveneuze toediening van een ?-mimetisch catecholamine tijdens passief kiepen de kans op bradycardie, hypotensie en syncope groter wordt, zijn daarbij tot 50 fout-positieve resultaten gerapporteerd.3553 Met een positieve kieptestuitslag in het laboratorium kan derhalve nog geen uitspraak gedaan worden over de aard van de syncope die zich buiten het laboratorium afspeelde en die reden was voor het bezoek aan de arts. Er bestaan verschillende vormen van reflectoire syncope die, soms via van elkaar verschillende afferente paden, uiteindelijk leiden tot hetzelfde efferente mechanisme: vasodilatatie en (of) relatieve bradycardie; de voornaamste ervan zijn vermeld in de tabel.

Therapie bij habitueel flauwvallen

In 1826 herkende Piorry dat snel recidiverende syncope bij iemand die net was flauwgevallen, het gevolg was van goedbedoelde doch verkeerde pogingen van omstanders om het slachtoffer op de been te helpen.38 Hij stelde voor om de syncope te behandelen door de patiënt neer te leggen met het hoofd nog lager en door de benen rechtop te tillen. Dan, zoals Hill het in 1895 beschreef, ‘... if the force of gravity is made to aid the heart in propelling blood to the brain the syncope will cease .. ’.33

Er zijn aanwijzingen dat duurtraining de orthostatische tolerantie bij personen zonder goede fysieke belastbaarheid verbetert, waarschijnlijk mede door de toename van het plasmavolume.61 De relatie tussen vermogen om aërobe arbeid te leveren en orthostatische tolerantie blijft desalniettemin controversieel; zowel een normale als een verminderde tolerantie tijdens duurtraining is gerapporteerd.62 De orthostatische tolerantie verschilt tussen personen die kracht- dan wel duurtraining verrichten. De spiermassa lijkt de belangrijke factor te zijn die, onafhankelijk van aërobe fitheid, bijdraagt aan de compliantie van de benen (het bloedvolume dat in rechtopstaande lichaamshouding onder invloed van de zwaartekracht bij een bepaalde druk, de som van arteriële en hydrostatische druk, in de beenvaten kan worden opgeslagen en daarmee aan het effectief circulerend bloedvolume wordt onttrokken). Een grotere spiermassa van de benen zou de mate waarin veneuze pooling optreedt, beperken.6162 Indien dit zo is, zou een trainingsprogramma moeten worden toegespitst op het minimaliseren van de toename van het bloedvolume in de beenvenen tijdens orthostase.

Permanente elektrische stimulering van het hart is van nut gebleken bij de cardio-inhibitoire vorm van het overgevoelige-sinus caroticus-syndroom, maar niet bij de vasodepressor-variant ervan.4954 Behandeling met een permanente pacemaker is wel toegepast om bradycardie te voorkomen bij patiënten bij wie tijdens een vasovagale reactie de duur van de asystolie onaanvaardbaar lang is. Benadrukt moet worden dat voor vasovagale syncope nimmer bewezen is dat elektrisch stimuleren van het hart ook hypotensie kan voorkómen. De bevinding dat in geval van vasovagale syncope tijdens orthostatische belasting het opheffen van de bradycardie noch de mate van hypotensie beïnvloedt, noch de tijd tot het begin van de vasovagale syncope, laat weinig ruimte voor behandeling met anticholinergica.21522 Desalniettemin zijn enkele patiënten met habitueel flauwvallen beschreven, die zonder symptomen bleven zolang zij behandeld werden met scopolamine transdermaal.18

Hoewel de prognose voor patiënten met weerkerende vasovagale syncope in het algemeen goed is, kunnen episoden van extreme reflectoire asystolie iemand in het dagelijks leven belangrijk hinderen. Verhogen van de spierspanning van de benen, alleen of in combinatie met die van de buikspieren, kan nuttig zijn bij het voorkómen van syncope.63 Wanneer veneuze pooling een oorzakelijke rol lijkt te spelen, moet toepassing van steunkousen worden overwogen. Isometrische oefeningen van been-en buikspieren kunnen van nut zijn bij pogingen de orthostatische tolerantie te vergroten. Bij patiënten met een stoornis in de orthostatische bloeddrukregeling neemt deze tolerantie belangrijk toe door het uitvoeren van specifieke manoeuvres, zoals rechtop staan met gekruiste benen of met één been op een stoel.64 Deze anti-duizeligheidsmanoeuvres blijken ook bij gezonden tijdens een vasovagale syncope de bloeddruk te verhogen en daarmee een reeds ingezette syncope zelfs te kunnen couperen (zie figuur 3)64 Patiënten die door weerkerende vasovagale syncope ernstige beperkingen ondervinden in het dagelijks leven, zouden baat kunnen hebben bij maatregelen die het bloedvolume vergroten, zoals rechtop slapen, extra zoutinname en toediening van mineralocorticoïden. Dit is effectief gebleken bij patiënten met orthostatische hypotensie op basis van autonome neuropathie65.