De valkuilen bij necrotiserende wekedeleninfecties

Elders in dit nummer worden 2 casuïstieken beschreven van patiënten met een ernstige wekedeleninfectie.1,2 Een necrotiserende wekedeleninfectie (NWDI) is een relatief zeldzame aandoening met een ernstig ziektebeeld en een hoge morbiditeit en mortaliteit.3 De mortaliteit kan onder andere worden beperkt door het vroeg herkennen van de aandoening, het behandelen van de sepsis en een tijdige en adequate necrotectomie.

Verder is een multidisciplinaire behandeling in veel gevallen van levensbelang. In de dagelijkse praktijk zijn er enkele punten waarop – achteraf beschouwd – vaak een verkeerde beslissing blijkt te zijn genomen. In dit commentaar zullen we 3 valkuilen bespreken, namelijk het aanvankelijk niet herkennen van het ziektebeeld, beeldvormend onderzoek en een te uitgebreide necrotectomie.

Klinisch beeld en diagnostiek

Het klinisch beeld van NWDI’s wordt gekenmerkt door disproportioneel veel pijn, sepsis en huidafwijkingen.4 De huidafwijkingen kunnen variëren van een minimale rode verkleuring tot uitgebreide blauwe verkleuring, blaren en necrose van de huid. Vroege chirurgische consultatie, bij voorkeur op stafniveau, is cruciaal. Voor een onervaren SEH-arts of arts-assistent kan de diagnose moeilijk zijn en het is ook geen diagnose die de dienstdoende chirurg als achterwacht van huis uit telefonisch kan stellen.

De diagnose ‘NWDI’ wordt gesteld door een inspectie van de fascie en omliggende weke delen. Ook dient materiaal voor een citogramkleuring te worden afgenomen. De rol van beeldvormend onderzoek, bijvoorbeeld echografie, CT of MRI, is discutabel. Bij het stellen van de diagnose ‘NWDI’ is in principe geen plaats voor beeldvormend onderzoek, zeker omdat vertraging in de behandeling gepaard gaat met een hogere mortaliteit. Wel dient er bij specifieke lokalisaties van de NWDI, zoals in het hoofd-halsgebied en perianaal, aanvullend beeldvormend onderzoek gedaan te worden om een onderliggende infectiehaard te zoeken en te behandelen. De casussen die elders in dit nummer beschreven zijn illustreren dit, evenals het feit dat de klinische presentatie zeer wisselend kan zijn.1,2

Behandeling

De behandeling van een patiënt met een NWDI bestaat uit directe behandeling van de sepsis met antibiotica en ondersteuning van de vitale functies. Vertraging kan in zeer korte tijd leiden tot progressieve sepsis en oncontroleerbare uitbreiding van de ziekte, zoals bij de patiënten die elders in dit nummer beschreven worden.2 Bij de antibiotische therapie moet rekening gehouden worden met het te verwachten micro-organisme.

Zodra de diagnose is gesteld moet op de operatiekamer een chirurgische necrotectomie worden verricht. Bij deze huidsparende necrotectomie wordt al het necrotische weefsel verwijderd. Een belangrijk aspect hierbij is dat de huid in principe niet geïnfecteerd is. Deze dient dan ook gespaard te worden om problemen met de bedekking van de necrotectomiewond in een latere fase van de behandeling te beperken.5 Door meerdere slim gekozen incisies kan de huid gemobiliseerd en de aangedane fascie geëxcideerd worden. Bij deze uitgekiende maar soms zeer grote incisies moet de chirurg rekening houden met onderliggende structuren als bot, zenuwen en vaatweefsel. Ook moet er rekening gehouden worden met de gewrichten en angiosomen (‘weefselblokken’ die gevoed worden door 1 arterie en gedraineerd door 1 vene).

Na de necrotectomie moet uitdroging van de wonden voorkómen worden. Dit kan in de eerste periode bijvoorbeeld worden bereikt met gazen die in nitrofural – een bactericide middel – zijn gedrenkt. Na deze eerste necrotectomie moet een tweede inspectie ingepland worden. Over het algemeen wordt een tweede inspectie na 6-12 h geadviseerd.6 Eventuele restnecrose van de weke delen en evidente necrose van de huid kan dan geëxcideerd worden.

Afhankelijk van het type micro-organisme dat gezien wordt bij het citogram wordt het antibioticaregime aangepast. Immunoglobulines zijn geïndiceerd bij ernstige groep A-streptokokkeninfecties. De rol van hyperbare zuurstof, die voorheen vooral werd toegepast bij anaerobe mono-microbiële infecties, is beperkt gezien het gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid. In de richtlijn over NWDI’s die op dit moment in voorbereiding is zal hierover een aanbeveling worden gedaan.

Na het stabiliseren van de patiënt moet toegewerkt worden naar een definitieve sluiting van de wonden. De sluiting van de wonden kan na de eerste fase van necrotectomieën beginnen met toepassing van vacuümtherapie. Als er voldoende huid gespaard is, is het vaak mogelijk om de huid naderhand primair te sluiten en zijn er geen uitgebreide reconstructieve ingrepen noodzakelijk. In andere gevallen kan het resterende huiddefect meestal met split-skin-grafts worden gesloten.

Wanneer ervaring met de behandeling ontbreekt, is het aan te raden om contact op te nemen met het tertiaire centrum in de betreffende ROAZ-regio (‘ROAZ’ staat voor ‘Regionaal overleg acute zorg’).

Conclusie

Wanneer een patiënt komt met een wekedeleninfectie – of bij een vermoeden hierop – en disproportioneel veel pijn heeft, moet een necrotiserende wekedeleninfectie uitgesloten worden. Dat vereist beoordeling door een ervaren chirurg, op welk tijdstip de patiënt zich dan ook presenteert. Er mag geen vertraging in de diagnostiek en behandeling plaatsvinden. De necrotectomie moet zoveel mogelijk huidsparend uitgevoerd worden. Wij adviseren laagdrempelig te overleggen met een centrum dat ervaring heeft met de behandeling van patiënten met NWDI’s.