De toekomst van de tweede fase van de opleiding tot arts; het eindverslag Beleidsgericht Onderzoek Co-assistentschappen en het daaraan gewijde symposium

Perspectief
C. van Weel
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:2544-7
Download PDF

De inhoud van de medische opleiding staat al geruime tijd in de belangstelling. De eerste fase is inmiddels teruggebracht tot 4 jaar; dit in overeenstemming met andere studierichtingen. Deze verkorting van de studie heeft moeten plaatsvinden ondanks de sterke toename van medische kennis en kunde. Het aantal vervolgopleidingen na het artsexamen is zodanig toegenomen, dat feitelijk iedere arts een vervolgopleiding ondergaat alvorens de geneeskunde zelfstandig te kunnen beoefenen. Ook de duur van de vervolgopleidingen wordt steeds langer.

In de afgelopen decennia is het besef toegenomen dat behalve kennis belangrijke elementen in de medische beroepsuitoefening kunde en vaardigheden zijn. Voor de opleiding betekent dit het benadrukken van het aanleren van vaardigheden, in plaats van het uitsluitend bieden van feitenkennis. Daarmee wordt de toetssteen van een succesvolle opleiding het kunnen handelen onder praktische omstandigheden, en niet uitsluitend het kunnen reproduceren van (basis)kennis.

Wat is in dit verband de plaats van de (6-jarige) medische basisopleiding? Welk ‘produkt’ is het resultaat van deze zes jaar? Het gaat om de vraag of de basisarts, aan het eind van zijn opleiding, een algemeen en uniform onderwijsprogramma moet hebben doorlopen, dan wel via een keuzeprogramma zich reeds op een verdere opleiding heeft voorbereid. Het gaat dus om een keuze tussen een brede algemene vorming of een vroegtijdige specifieke verdieping.

Het antwoord op deze vraag heeft uiteraard consequenties voor de inhoud van de medische basisvorming èn van de vervolgopleidingen. Is het nodig om tot een verandering in de onderwijsprogramma's van de Nederlandse medische faculteiten te komen? In de eerste plaats is het dan noodzakelijk nader inzicht te krijgen in de huidige medische basisopleiding; de gedachten die achter de programma-opbouw zitten; en de mate waarin deze ideeën ook werkelijk worden gerealiseerd.

De hiervoor benodigde gegevens blijken niet gemakkelijk te achterhalen. Dit maakt het eindrapport van het Beleidsgericht Onderzoek Co-assistentschappen extra interessant.1 Dit onderzoek werd in opdracht van het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen uitgevoerd door de faculteit der Geneeskunde en Tandheelkunde van de Katholieke Universiteit Nijmegen. Een landelijke commissie onder voorzitterschap van prof.dr.G.B.A. Stoelinga begeleidde het onderzoek.

Beleidsgericht onderzoek co-assistentschappen

Het onderzoek richtte zich op de tweede fase van de basisopleiding, en biedt de volgende informatie:

– een overzicht van de onderwijsprogramma's van de co-assistentschappen van de medische faculteiten;

– een precisering van de leerdoelen, per discipline en algemeen;

– de mate waarin deze leerdoelen in de praktijk worden gerealiseerd;

– de volgens deskundigen belangrijke ontwikkelingen ten aanzien van de co-assistentschappen.

Het onderzoek sluit aan op het Nijmeegse project Praktisch Klinisch Onderwijs Geneeskunde, en op het onderzoek naar vaardigheden van huisartsen in opleiding.23

Het onderzoek is voornamelijk gebaseerd op de meningen en de ervaringen van docenten en studenten. Er zijn nu eenmaal weinig kwantitatieve gestandaardiseerde gegevens beschikbaar over het verband tussen het feitelijke handelen van studenten en artsen en hun opleiding. De bereidheid van betrokkenen om de gevraagde gegevens te leveren, was groot. Dat betekent dat de verkregen subjectieve informatie zonder meer representatief is voor de bij het onderwijs betrokkenen. De grote respons verwijst ook naar het belang dat aan de probleemstelling wordt toegekend.

De belangrijkste conclusies wijzen op een grote mate van overeenstemming over de structuur; de co-assistentschappen chirurgie, dermatologie, gynaecologie en verloskunde, huisartsgeneeskunde, inwendige geneeskunde, keel-neus-oorheelkunde, kindergeneeskunde, neurologie, oogheelkunde, psychiatrie en sociale geneeskunde worden vrijwel overal gevolgd, voorafgegaan door systematische vaardigheidstrainingen. Ook de onderlinge taakverdeling van de diverse vakken wijst op een zekere mate van consensus: algemene vakken zoals inwendige geneeskunde worden gevolgd door heelkundige vakken en orgaan-specifieke vakken (KNO; oogheelkunde). Aan het slot wordt een sterk integratief onderdeel gevolgd, vaak huisartsgeneeskunde. De duur van de periode van co-assistentschappen varieert echter per faculteit, evenals de keuze- en facultatieve onderdelen. De doelstellingen blijken doorgaans weinig gespecificeerd te zijn en de onderwijskundige structuur is weinig ontwikkeld.

Voor zover deze schriftelijk vastgelegd zijn, bestaat er per discipline een grote overeenstemming over de (globale) doelstellingen. Vooral ten aanzien van het aanleren van vaardigheden is er eenduidigheid; dit geldt ook voor het herkennen en kunnen behandelen van ziektebeelden. Ook is er eenstemmigheid over de plaats van de algemene medische vaardigheden, zoals het afnemen van de anamnese en het verrichten van het lichamelijk onderzoek. Deze behoren tot de verplichte leerstof, en bij het onderwijs wordt op dit vlak vooral aan inwendige geneeskunde een taak toebedacht. In de praktijk blijkt het feitelijke onderwijsaanbod achter te blijven bij het gewenste, met name het oefenen van vaardigheden komt onvoldoende uit de verf. De geraadpleegde deskundigen gaven aan dat het wenselijk is de onderwijskundige vorm van de co-assistentschappen te verbeteren door intensievere individuele begeleiding, een logische programmering en een breed aanbod van diverse vakken, frequent overleg tussen belanghebbenden, visitatie van onderwijsplaatsen en toetsing van het niveau van de student op grond van de algemene onderwijsdoelstellingen.

De toekomst van de basisarts

Achter de grote hoeveelheid details tekende zich onmiskenbaar een grote lijn af. Daarin lijkt de basisarts een duidelijke plaats te hebben: een wetenschappelijk gevormde en in algemene medische vaardigheden geoefende arts die zich in een vervolgopleiding nader bekwaamt op een deelterrein van de geneeskunde. Dit vereist een uniforme, breed georiënteerde opleiding, met een beperkte plaats voor keuzeprogramma's waarin een aanzet tot de vervolgopleiding wordt gegeven.

Het is van veel belang dat het profiel van de basisarts exact wordt omschreven in een nieuw Raamplan. Dit moet vervolgens ook de inhoud van de eerste studiefase bepalen. Het lijkt goed mogelijk dit profiel af te leiden uit de bestaande consensus over de onderwijsdoelen bij de co-assistentschappen. Op grond daarvan is het nodig de onderwijskundige vorm van de co-assistentschappen nader te structureren. Ten siotte dienen de verantwoordelijkheden van de basisarts omschreven te worden.

Deze ontwikkeling zou duidelijk in de richting gaan van een generalistische medische opleiding. Dat past bij de structurering van onze gezondheidszorg, waarin patiënten in eerste instantie door de breedst georiënteerde arts, de huisarts, worden behandeld. Het past echter minder in het patroon van steeds sterkere subspecialisatie. Het is dan ook opvallend dat vanuit vrijwel alle disciplines dit generalistische karakter wordt benadrukt. In zoverre keuzestages in de basisopleiding een rol spelen, dienen deze de algemene oriëntatie te versterken en zich bij voorkeur te richten op een aspect van de geneeskunde waarmee men niet later, in een vervolgopleiding, te maken krijgt. De brede consensus die hierover bestaat, moet het mogelijk maken om aan de opleiding tot basisarts een bevredigender invulling te geven dan thans het geval is. Het is een uitdaging aan de medische faculteiten om dit ter hand te nemen. Voor de medische faculteiten is het verder van belang tot een goede afstemming te komen van het onderwijs in de eerste en in de tweede fase, waarbij de eerste fase een wetenschappelijke biomedische basisvorming dient te bieden. Voor deze boeiende ontwikkelingen levert het Beleidsgericht Onderzoek Co-assistentschappen een grote hoeveelheid bruikbare informatie en basisgegevens. In eerste instantie zal het daarbij gaan om een kwalitatieve aanpassing van de opleiding en niet zozeer om een verlenging van de praktische leerperiode.

Symposium basisarts

De eerste gelegenheid om over de conclusies en aanbevelingen van het eindrapport van het Beleidsgericht Onderzoek Co-assistentschappen van gedachten te wisselen, deed zich voor op 5 oktober, tijdens een landelijk symposium onder de titel: ‘Basisarts: bevoegd, maar waartoe bekwaam?’ Dit, door de Nederlandse Vereniging van Medisch Onderwijs en de Katholieke Universiteit Nijmegen georganiseerde symposium benaderde de problematiek van bekwaamheid en bevoegdheid in vier sterk samenhangende clusters: doel en invloed van de tweede fase van de artsopleiding; de problematiek van de bevoegdheid van de basisarts; het verband tussen basisopleiding en de vervolgopleidingen en de bewaking van de kwaliteit van het (praktische) medische onderwijs.

De 12 inleiders en het grote aantal belangstellende discussianten hadden er duidelijk moeite mee om in deze structuur de hoofdlijnen van de conclusie uit het genoemde onderzoek in het oog te houden. De thematische overlapping (de inhoud van de tweede fase hangt natuurlijk heel sterk samen met de functie ervan in de gehele opleiding tot praktiserende gespecialiseerde artsen) was hieraan debet. Maar evenzeer speelden andere voorstellen voor het veranderen van de medische opleiding een rol, met name het voorstel tot het invoeren van een algemene klinische vormingsperiode in het medische onderwijs.4 Sommige inleiders (dr.C.Spreeuwenberg; J.Verhoeff) wekten de indruk eigenlijk meer geïnteresseerd te zijn in de maatschappelijke waardering van een algemeen klinisch jaar, dan in een inhoudelijke waardering van de vorming van basisartsen. Het idee van een basisarts werd door Spreeuwenberg in de eerste voordracht van de dag als een fictie bestempeld. Zonder verdere omhaal werd het te kort schieten van medische vaardigheden gecureerd met een ‘Raad voor het Medisch Onderwijs’ die de verplichte klinische stages van basisartsen zou moeten sanctioneren.

Tijdens de middagsessie bleek Verhoeff, hoofddirecteur Gezondheidszorg van het ministerie van WVC, inmiddels het algemene klinische jaar te hebben geïncorporeerd in een algemene medische opleiding. ‘Het gaat niet ten koste van het derde jaar in de beroepsopleiding tot huisarts’ heette het, ter geruststelling van dit deel van de medische professie, waarbij en passant de medische basisopleiding met een jaar werd bekort! Deze proefballon bleek bij de hoeder van de basisopleiding, het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen, weinig indruk te maken. Dr.ir.B.Okkerse verzekerde het gehoor tenminste dat zijn ministerie bij alle herzieningen van de opleiding uitgaat van ‘4 jaar plus 2 jaar’.

Het valt niet te ontkennen dat er een stimulerende werking zou kunnen uitgaan van een voorstel tot het oprichten van een soort Sociaal-Economische Raad voor het medische onderwijs of van de stelling dat de medische opleiding valt te bekorten, maar in de hier gebezigde vorm betrof dat slechts de borreltafeldiscussie. Want wat is nu het verschil tussen de huidige co-assistentschappen, die naar de algemene mening te kort schieten in de praktische vorming, en een algemene, niet-gestructureerde klinische vorming? Wat kan een Raad voor het Medisch Onderwijs meer bieden dan een extensieve opsomming van de nu reeds in de deeldisciplines beschikbare doelstellingen? Deze plannen lijken ‘meer van hetzelfde’ en gaan voorbij aan de in het beschreven eindrapport aangegeven mogelijkheden tot verbetering van het praktische medische onderwijs. Dat leek de teneur van de zaaldiscussie, zonder dat men echter tot een scherp geformuleerde slotsom kwam.

Hierbij viel het nodige te beluisteren, dat in de herziening van de co-assistentschappen goed bruikbaar lijkt. Dr.R.J.A.Estourgie besprak de rol van de affiliatie. Het aanbod van praktijkervaring en het onderwijsaanbod in academische en geaffilieerde ziekenhuizen zijn verschillend. Door een bewuste mengeling te maken van co-assistentschappen is het mogelijk van beide vormen optimaal te profiteren. Een punt van zorg is daarbij de onderwijsstructuur in geaffilieerde ziekenhuizen. Voor dit serieuze probleem vormt wellicht de in de huisartsgeneeskunde ontwikkelde structuur een oplossing. Zogenaamde werkboeken, expliciete leerdoelen en frequent overleg met opleiders voldoen hier goed.

Prof.dr.H.J.Huisjes (Rijksuniversiteit Groningen) behandelde de doelstellingen bij het praktijkonderwijs, die de disciplines overstijgen. Ervan uitgaande dat de basisarts erop wordt voorbereid om met problemen van alle categorieën patiënten wegwijs te weten, zijn attitudevorming, communicatietraining en het leren omgaan met onzekerheid aspecten van de vorming die bij alle co-assistentschappen aan de orde (dienen te) komen. Opvallend was dat deze bijdrage, die rechtstreeks aansloot bij de in het eindrapport gesignaleerde generalistische visie op de basisarts, eigenlijk geen enkel weerwoord in de discussie opriep. Dat gebeurde evenmin met de bijdrage van dr.L.H.C.Tan. Zij gaf een overzicht van een onderzoek naar de feitelijke beheersing van vaardigheden door basisartsen. De betreffende vaardigheden, algemeen als essentieel voor het basisartspakket gezien, bleken onmiskenbare dan wel aanzienlijke tekortkomingen te tonen, afhankelijk van de strengheid van de aangelegde criteria. Juist het bestaan van algemene, de verantwoordelijkheid van één discipline te bovengaande doelstellingen van het praktische onderwijs en de gebrekkige beheersing van de aan de orde gekomen vaardigheden vormen immers argumenten om zich allereerst te richten op de kwaliteit van het praktische onderwijs.

Het juridische kader waarbinnen de co-assistent werkt, werd aangegeven door mr.J.M.Buting (Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing) en mr.B.Schultsz (inspecteur van de Volksgezondheid in algemene dienst). Het artsexamen brengt zelfstandigheid met zich mee in het uitoefenen van de geneeskunde. Tot die tijd ligt deze eindverantwoordelijkheid bij de opleiders. Overigens lijkt er bij sommigen sprake van verwarring tussen zelf eindverantwoordelijk zijn en zelfstandig werken. Supervisie vormt het didactische èn het juridische instrument bij de begeleiding van de co-assistent. Daarmee moet immers voldoende ruimte gecreëerd worden om zelfstandig te werken, terwijl de opleider uiteindelijk verantwoordelijk blijft. Behalve bij het controleren van het kennis- en vaardigheidsniveau van de co-assistent, speelt de supervisie een belangrijke rol bij wat de medisch psycholoog prof.dr.L.J.Krol (Universiteit van Amsterdam) beschreef als ‘het socialisatieproces van co-assistent tot arts’.

Het laatste deel van het symposium was gewijd aan de kwaliteitsbewaking. Hier werden de inleidingen verzorgd en de daaropvolgende discussie gevoerd door onderwijsgevenden onder elkaar, wat de zakelijkheid van de discussie bevorderde. Prof. dr.W.H.E.N.Wijnen (Rijksuniversiteit Limburg) relativeerde de waarde van kwaliteitsbewaking en gaf aan dat er diverse ‘kwaliteiten’ in het geding zijn, zoals de besteding van de beschikbare middelen en de kwaliteit van het ‘eindprodukt’. Dat bepaalt ook wie erbij de bepaling van de kwaliteit van het ‘produkt’ basisarts betrokken zijn: de faculteiten, de overheid, de beroepsgroep (en de patiënt?).

Toetsing van de kennis en de vaardigheden van de basisarts in de vorm van een artsexamen vindt overal plaats. Prof. dr.Ph.J.Hoedemaeker (Rijksuniversiteit Leiden) bepleitte een toetsing van essentiële kennis voor het oplossen van problemen via een landelijke toets, gecombineerd met facultair afgenomen tests van attitude en vaardigheden.

Dr.H.J.M.van Rossum (Rijksuniversiteit Groningen) ten slotte werkte het thema van de mogelijkheden tot toetsing verder uit. Hoe nauwkeuriger het niveau van de basisarts omschreven is, des te beter zijn de ontwikkeling en het eindniveau van student en co-assistent te beoordelen.

De algemene indruk van dit deel van het programma was dat met name de praktische vaardigheidstrainingen en de algemene co-assistentschappen een enorme onderwijskundige verbetering hebben opgeleverd, onder meer tot uitdrukking komend in een verbeterde toetsing. Natuurlijk kan het altijd nog beter, en de praktijk leert dan ook dat de kwaliteit van het onderwijs op sommige aspecten verbetert. En dat was de toonzetting waarin de decaan van de Rijksuniversiteit Utrecht prof.dr.M.F. Kramer aan het slot van de dag de consequenties voor de faculteiten samenvatte. Ondanks alle geleverde kritiek is de kwaliteit van de Nederlandse artsenopleiding natuurlijk heel behoorlijk. Het is altijd mogelijk het nog beter te doen en die uitdaging moeten de faculteiten aannemen. Zijn voorstel kwam erop neer de blijkbaar bestaande consensus over de basisopleiding te benutten om eindtermen voor de basisopleiding te definiëren; een nieuw Raamplan voor ‘1992’. Een algemeen klinisch jaar en andere aardige gedachten moeten daarbij voorlopig even terzijde blijven. Dit ‘voorstel Kramer’ lijkt een aantrekkelijke uitdaging voor de faculteiten, die tenslotte verantwoordelijk zijn voor de vorming tot basisarts.

Ten slotte is het boeiend te bezien wat niet besproken werd. Het praktisch functioneren als (basis)arts stond uiteraard centraal. De basisarts is echter evenzeer het produkt van een theoretische opleiding, waarin de wetenschappelijke basis van de geneeskunde aan de orde komt. Juist vanuit dit wetenschappelijke kader mogen de belangrijke ontwikkelingen voor de geneeskunde worden verwacht. Dat aan deze wetenschappelijke basis in dit symposium weinig aandacht kon worden besteed, moge te verdedigen zijn, maar dat er zonder enige argumentatie in een Haagse proefballon een jaar op dreigt te worden bekort, werd met prof.dr.M.F.Niermeijer (Erasmus Universiteit Rotterdam) door menigeen als een belediging ervaren. Dit is een reden te meer voor de medische faculteiten om zich op de medische opleiding in de volle breedte te beraden. Zowel de wetenschappelijke basis als de praktische vorming verdient daarbij nadrukkelijk onze creativiteit. Het omschrijven van een curriculum met kern- en keuze-aspecten moet daarvoor de structuur bieden. De randvoorwaarden daarbij blijken ook na 5 oktober te bestaan uit een (krappe) ‘4 plus 2 jaar’.

Literatuur
  1. Metz JCM, Bulte JA, Paridon EJM van. Basisarts: bevoegd enbekwaam. 's-Gravenhage: Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen,1990.

  2. Gulden JWJ van der, Bulte JA, Metz JCM. Vragen bij hetonderwijs aan co-assistenten. NedTijdschr Geneeskd 1989; 133: 564-7.

  3. Tan LHC. Tekorten in de opleiding van huisartsen.Amsterdam, 1989. Proefschrift.

  4. Stegeman JH. Is het klinisch onderwijs aan veranderingtoe? Med Contact 1990; 45: 1007-8.

Auteursinformatie

Katholieke Universiteit, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Prof.dr.C.van Weel, huisarts.

Gerelateerde artikelen

Reacties